Сверх­нор­маль­ное про­ве­де­ние

Для объ­яс­не­ния по край­ней ме­ре не­ко­то­рых слу­ча­ев абер­рант­но­сти дли­тель­но­го цик­ла бы­ла пред­ло­же­на кон­цеп­ция сверх­нор­маль­но­го внут­ри­же­лу­доч­ко­во­го про­ве­де­ния . Этот тер­мин обо­зна­ча­ет улуч­ше­ние про­ве­де­ния им­пуль­сов, воз­ни­каю­щих в ран­нюю фа­зу диа­сто­лы у боль­ных с пред­ше­ст­вую­щи­ми на­ру­ше­ния­ми про­ве­де­ния [3—5, 19, 20, 238, 241, 248]. Бы­ло пред­ло­же­но не­сколь­ко объ­яс­не­ний это­го яв­ле­ния , ко­то­рое фак­ти­че­ски за­клю­ча­ет­ся в ис­чез­но­ве­нии абер­ра­ции. Па­ра­док­саль­но то, что од­ной из при­чин сверх­нор­маль­но­го про­ве­де­ния яв­ля­ет­ся де­по­ля­ри­за­ция в фа­зу 4 ла­тент­ных пейс­ме­кер­ных кле­ток сис­те­мы Гис—Пур­ки­нье .

Так как ав­то­ма­ти­че­ские клет­ки на­чи­на­ют де­по­ля­ри­зо­вать­ся сра­зу же по окон­ча­нии ре­по­ля­ри­за­ции, мем­бран­ный по­тен­ци­ал мак­си­ма­лен в на­ча­ле цик­ла, а за­тем он по­сте­пен­но умень­ша­ет­ся.

По­это­му по­тен­циа­лы дей­ст­вия, воз­ни­каю­щие в тер­ми­наль­ную фа­зу ре­по­ля­ри­за­ции и сра­зу по­сле ее за­вер­ше­ния, име­ют боль­шую ам­пли­ту­ду и Vmax и про­во­дят­ся бы­ст­рее ини­ции­руе­мых в бо­лее позд­ние фа­зы цик­ла. Та­ким об­ра­зом, в слу­ча­ях, ко­гда ухуд­ше­ние внут­ри­же­лу­доч­ко­во­го про­ве­де­ния вы­зва­но уси­ле­ни­ем де­по­ля­ри­за­ции в фа­зу 4, фор­ма ком­плек­сов QRS ран­них преж­де­вре­мен­ных воз­бу­ж­де­ний мо­жет быть бли­же к нор­маль­ной, чем фор­ма QRS ос­нов­но­го рит­ма. Та­ко­го ро­да из­ме­не­ния в пуч­ке Ги­са вы­зы­ва­ют сверх­нор­маль­ное АВ-про­ве­де­ние. На рис. 4.21 (ниж­ний фраг­мент) схе­ма­ти­че­ски по­ка­за­но, ка­ким об­ра­зом де­по­ля­ри­за­ция в фа­зу 4 вы­зы­ва­ет сверх­нор­маль­ное внут­ри­же­лу­доч­ко­вое про­ве­де­ние и при­во­дит к абер­рант­но­сти дли­тель­но­го цик­ла. При­ме­ча­тель­но, что си­ну­со­вые ком­плек­сы, за­мы­каю­щие дли­тель­ные цик­лы, име­ют при­зна­ки бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са, то­гда как сверх­нор­маль­но про­ве­ден­ные ран­ние пред­серд­ные преж­де­вре­мен­ные воз­бу­ж­де­ния, по-ви­ди­мо­му, нор­маль­но кон­фи­гу­ри­ро­ва­ны.

Абер­ра­ция без су­ще­ст­вен­ных из­ме­не­ний дли­тель­но­сти цик­ла

Абер­ра­ция мо­жет так­же воз­ни­кать при ми­ни­маль­ных или да­же во­все не за­мет­ных из­ме­не­ни­ях дли­тель­но­сти цик­ла и при нор­маль­ной или сни­жен­ной час­то­те сер­деч­но­го рит­ма. По-ви­ди­мо­му, пер­вый та­кой слу­чай был опи­сан в 1913 г. сэ­ром То­ма­сом Льюи­сом , оп­ре­де­лив­шим это яв­ле­ние как не­ста­биль­ный блок нож­ки Пуч­ка Ги­са. В на­стоя­щее вре­мя ис­поль­зу­ет­ся мно­же­ст­во дру­гих тер­ми­нов, в том чис­ле ин­тер­мит­ти­рую­щая бло­ка­да нож­ки пуч­ка, тран­зи­тор­ная бло­ка­да нож­ки пуч­ка, не­по­сто­ян­ная бло­ка­да нож­ки пуч­ка, об­ра­ти­мая бло­ка­да нож­ки пуч­ка, час­тот­но­за­ви­си­мая бло­ка­да нож­ки пуч­ка и час­тот­но­за­ви­си­мая абер­ра­ция {161, 172, 179, 223, 224, 260—262]. Хо­тя точ­ные циф­ры по­ка не из­вест­ны, абер­ра­ция это­го ти­па, без со­мне­ния, до­воль­но обыч­на для за­бо­ле­ва­ний серд­ца, при­чем опи­са­ны абер­ра­ции ти­па бло­ка­ды как пра­вой, так и ле­вой нож­ки [161, 172, 179, 180, 223, 224, 260— 263]. Од­на­ко в от­ли­чие от абер­рант­но­сти ко­рот­ко­го и длин­но­го цик­лов здесь, без­ус­лов­но, пре­об­ла­да­ет кар­ти­на бло­ка­ды ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. Кли­ни­че­ское зна­че­ние абер­рант­но­сти это­го ти­па прак­ти­че­ски то же, что и у дру­гих ти­пов, но по срав­не­нию с абер­рант­но­стью дли­тель­но­го цик­ла она да­же в боль­шей сте­пе­ни оз­на­ча­ет на­ли­чие су­ще­ст­вен­ной па­то­ло­гии про­во­дя­щей сис­те­мы и слу­жит пред­вест­ни­ком по­сто­ян­но­го бло­ка нож­ки пуч­ка Ги­са. Прак­ти­че­ски все из­вест­ные слу­чаи опи­са­ны у боль­ных с серь­ез­ным за­бо­ле­ва­ни­ем серд­ца [161, 172, 179, 180, 223, 224, 260—263].

На рис. 4.15, Г, 4.15, Б, 4.18, В, 4.20, А и 4.22, Б пред­став­ле­ны ти­пич­ные слу­чаи ин­тер­мит­ти­рую­ще­го бло­ка пра­вой и ле­вой но­жек пуч­ка Ги­са без из­ме­не­ний (или при ми­ни­маль­ных из­ме­не­ни­ях) дли­тель­но­сти ос­нов­но­го цик­ла при нор­маль­ной фи­зио­ло­ги­че­ской час­то­те рит­ма серд­ца. Как и при дру­гих ти­пах абер­рант­но­сти , по­яв­ле­ние и ис­чез­но­ве­ние абер­рант­ных ком­плек­сов это­го ти­па на­блю­да­ет­ся при раз­ной дли­тель­но­сти цик­ла. Кро­ме то­го, стой­кие при­зна­ки бло­ка нож­ки обыч­но по­яв­ля­ют­ся сра­зу же; сте­пень абер­рант­но­сти варь­и­ру­ет лишь ми­ни­маль­но или во­все не из­ме­ня­ет­ся (см. рис. 4.15, Г, 4.20, А и 4.22, Б). Од­на­ко в не­ко­то­рых слу­ча­ях воз­мож­ны ее су­ще­ст­вен­ные ва­риа­ции. На­при­мер, как по­ка­за­но на рис. 4.18, Г, один из двух цик­лов в 0,76 с за­кан­чи­ва­ет­ся же­лу­доч­ко­вым ком­плек­сом нор­маль­ной фор­мы, а дру­гой — об­на­ру­жи­ва­ет не­ко­то­рое за­паз­ды­ва­ние тер­ми­наль­но­го зуб­ца S , ука­зы­ваю­щее на не­пол­ную бло­ка­ду пра­вой нож­ки. Уве­ли­че­ние цик­ла сверх 0,76 с при­во­дит к даль­ней­ше­му уси­ле­нию абер­ра­ции, что за­вер­ша­ет­ся кар­ти­ной пол­ной бло­ка­ды пра­вой нож­ки см. рис. 4.18, А, Б и В).

Рис. 4.22. За­пись, По­лу­чен­ная при хол­те­ров­ском мо­ни­то­ри­ро­ва­нии боль­но­го 70 лет с ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­нью, ос­лож­нен­ной пред­серд­ной эк­то­пи­ей и по­ли­морф­ной абер­рант­но­стью вслед­ст­вие бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са.

А — бра­ди­кар­дия си­ну­со­во­го уз­ла и арит­мия пре­ры­ва­ют­ся тре­мя преж­де­вре­мен­ны­ми воз­бу­ж­де­ния­ми пред­сер­дий (воз­бу­ж­де­ния I, 3 и 5) по ти­пу би­ге­ми­нии. Воз­бу­ж­де­ния в кон­це ко­рот­ких цик­лов (1, 3 и 5), как и воз­бу­ж­де­ния в кон­це дли­тель­ных цик­лов (7, 8 и 9), об­на­ру­жи­ва­ют пол­ную бло­ка­ду пра­вой нож­ки пуч­ка. Воз­бу­ж­де­ния в кон­це по­стэк­то­пи­че­ских цик­лов (2, 4 и 6), про­ме­жу­точ­ных по сво­ей дли­тель­но­сти, по­ка­зы­ва­ют не­пол­ную бло­ка­ду пра­вой нож­ки. Б — си­ну­со­вый ритм с при­зна­ка­ми че­ре­до­ва­ния не­пол­ной и пол­ной бло­ка­ды пра­вой нож­ки, ко­то­рое не .свя­за­но яв­но с из­ме­не­ни­ем дли­тель­но­сти цик­ла, при­чем ко­ле­ба­ния дли­тель­но­сти цик­ла в сред­нем не пре­вы­ша­ют 0,04 с. Об­су­ж­де­ние в тек­сте.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.