Абер­рант­ность дли­тель­но­го цик­ла

Ис­ка­же­ния фор­мы ком­плек­са QRS , воз­ни­каю­щие при уве­ли­че­нии сер­деч­но­го цик­ла и ис­че­заю­щие или умень­шаю­щие­ся при его со­кра­ще­нии, пред­став­ля­ют вто­рой ос­нов­ной тип абер­рант­но­сти. Хо­тя абер­рант­ность дли­тель­но­го цик­ла встре­ча­ет­ся не столь час­то, как абер­рант­ность ко­рот­ко­го цик­ла, это дос­та­точ­но хо­ро­шо изу­чен­ное яв­ле­ние , ко­то­рое бы­ло впер­вые опи­са­но Kauf ­ mann и Rothber ­ ger в 1913 г. и Wil ­ son в 1915 г. , а за­тем вос­про­из­ве­де­но экс­пе­ри­мен­таль­но Drury и McKenzie в 1934 г. , а так­же Elizari и со­авт. [2401. Этот ва­ри­ант абер­ра­ции луч­ше все­го ил­лю­ст­ри­ру­ет­ся кар­ти­ной бло­ка­ды нож­ки пуч­ка Ги­са при за­мед­ле­нии си­ну­со­во­го рит­ма, а так­же из­ме­не­ни­ем фор­мы ком­плек­са QRS при над­же­лу­доч­ко­вом рит­ме ус­коль­за­ния. Хо­тя абер­рант­ные ком­плек­сы по сво­ей фор­ме час­то со­от­вет­ст­ву­ют бло­ка­де пра­вой нож­ки, это, по-ви­ди­мо­му, не столь ха­рак­тер­но, как в слу­чае абер­ра­ции ко­рот­ко­го цик­ла [11, 179, 229, 232, 242, 243]. Кро­ме то­го, абер­ра­ция ко­рот­ко­го цик­ла в нор­маль­ном серд­це на­блю­да­ет­ся так же час­то, как при за­бо­ле­ва­нии серд­ца, то­гда как абер­ра­ция дли­тель­но­го цик­ла бо­лее ти­пич­на для слу­ча­ев с пред­ше­ст­вую­щей па­то­ло­ги­ей про­во­дя­щей сис­те­мы [6, 11, 178, 232, 235, 237, 238].

Об­щее про­гно­сти­че­ское зна­че­ние абер­ра­ции дли­тель­но­го цик­ла во мно­гом ана­ло­гич­но рас­смот­рен­но­му ра­нее для абер­ра­ции ко­рот­ко­го цик­ла. Абер­рант­ные над­же­лу­доч­ко­вые ком­плек­сы, воз­ни­каю­щие вско­ре по­сле дли­тель­ных цик­лов, мо­гут весь­ма на­по­ми­нать оди­ноч­ные над­же­лу­доч­ко­вые экс­т­ра­сис­то­лы ус­коль­за­ния, в том чис­ле слив­ные ком­плек­сы и про­беж­ки мед­лен­ной же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии. Их диф­фе­рен­циа­ция пред­став­ля­ет осо­бую про­бле­му в слу­чае не­вы­яв­ле­ния зуб­цов Р, в том чис­ле при мер­ца­нии пред­сер­дий. Что еще бо­лее важ­но, на­ли­чие абер­ра­ции это­го ти­па долж­но вы­звать у кли­ни­ци­ста по­доз­ре­ние на са­мо­стоя­тель­ное за­бо­ле­ва­ние про­во­дя­щей сис­те­мы или функ­цио­наль­ные рас­строй­ства, обу­слов­лен­ные та­ки­ми фак­то­ра­ми, как ише­мия, ток­си­че­ское дей­ст­вие пре­па­ра­тов и тя­же­лое на­ру­ше­ние ба­лан­са элек­тро­ли­тов. Вы­ска­зы­вае­мые пред­по­ло­же­ния о том, что по край­ней ме­ре не­ко­то­рые ти­пы абер­ра­ции дли­тель­но­го цик­ла мо­гут быть обу­слов­ле­ны де­по­ля­ри­за­ци­ей ла­тент­ных пейс­ме­кер­ных кле­ток в фа­зу 4 (см. ни­же) , ука­зы­ва­ют на их воз­мож­ную связь с уси­ле­ни­ем же­лу­доч­ко­вой эк­то­пии.

На рис. 4.17, Б по­ка­за­на ти­пич­ная абер­ра­ция дли­тель­но­го цик­ла по ти­пу бло­ка­ды ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са в си­ну­со­вом воз­бу­ж­де­нии (ком­плекс 7), за­мы­каю­щем 1,8-се­кунд­ную пау­зу по­сле же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лы (ком­плекс 6). Во всех слу­ча­ях, ко­гда си­ну­со­вое воз­бу­ж­де­ние воз­ни­ка­ет по­сле пау­зы ме­нее 1,4 с, абер­ра­ция не раз­ви­ва­ет­ся, что под­чер­ки­ва­ет ее за­ви­си­мость от дли­тель­но­го цик­ла. Для срав­не­ния на рис. 4.17, А и Б по­ка­за­на абер­ра­ция ко­рот­ко­го цик­ла у то­го же боль­но­го.

На рис. 4.18 по­ка­зан при­мер абер­ра­ции дли­тель­но­го цик­ла по ти­пу бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са у жен­щи­ны 78 лет, гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ной с ост­рым пе­ред­не­пе­ре­го­ро­доч­ным ин­фарк­том мио­кар­да. Этот слу­чай от­ли­ча­ет­ся от пред­став­лен­но­го на рис. 4.17 и яв­ля­ет­ся ати­пич­ным, так как абер­ра­ция воз­ни­ка­ет уже при не­зна­чи­тель­ном уве­ли­че­нии цик­ла. От­ме­ча­ет­ся чет­кое че­ре­до­ва­ние дли­тель­но­сти цик­ла, обу­слов­лен­ное ин­тер­мит­ти­рую­щей пред­серд­ной би­ге­ми­ни­ей. Ком­плек­сы QRS , за­мы­каю­щие цик­лы ко­ро­че 0,76 с, име­ют нор­маль­ную фор­му, а ком­плек­сы в кон­це бо­лее дли­тель­ных цик­лов об­на­ру­жи­ва­ют абер­рант­ность ти­па бло­ка­ды пра­вой нож­ки раз­ной сте­пе­ни. Сте­пень бло­ка­ды за­ви­сит от ве­ли­чи­ны цик­ла: чем дли­тель­нее цикл, тем ши­ре ком­плекс QRS . Этот фе­но­мен поя­вил­ся на 3-й день пре­бы­ва­ния боль­ной в ста­цио­на­ре и со­хра­нял­ся в те­че­ние 4 дней, при­чем од­но­вре­мен­но от­ме­ча­лись ран­ние над­же­лу­доч­ко­вые экс­т­ра­сис­то­лы с абер­ра­ци­ей ти­па бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. Обе ано­ма­лии сме­ни­лись по­сто­ян­ной бло­ка­дой пра­вой нож­ки пуч­ка, ко­то­рая в свою оче­редь ис­чез­ла че­рез 3 дня, по­сле че­го абер­ра­ция дли­тель­но­го цик­ла боль­ше не воз­ни­ка­ла. В то же вре­мя ис­чез­ли и же­лу­доч­ко­вые экс­т­ра­сис­то­лы ти­па бло­ка­ды ле­вой нож­ки с пе­ре­мен­ным ин­тер­ва­лом сце­п­ле­ния, ко­то­рые на­блю­да­лись сра­зу по­сле гос­пи­та­ли­за­ции.

В от­ли­чие от абер­ра­ции ко­рот­ко­го цик­ла ва­ри­ант на­ру­ше­ний при дли­тель­ном цик­ле нель­зя объ­яс­нить толь­ко рас­про­стра­не­ни­ем им­пуль­сов в не пол­но­стью ре­по­ля­ри­зо­ван­ных во­лок­нах, по­сколь­ку до по­яв­ле­ния абер­рант­но­го ком­плек­са име­ет­ся бо­лее чем дос­та­точ­ное вре­мя для за­вер­ше­ния вос­ста­нов­ле­ния воз­бу­ди­мо­сти. Вви­ду это­го бы­ло пред­ло­же­но не­сколь­ко аль­тер­на­тив­ных объ­яс­не­ний.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.