Из­ме­не­ния при за­бо­ле­ва­нии серд­ца

Ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния об­раз­цов ише­ми­зи­ро­ван­но­го и по­ра­жен­но­го мио­кар­да ука­зы­ва­ют, что рас­смот­рен­ные ра­нее ме­ха­низ­мы абер­рант­но­сти во­все не обя­за­тель­но долж­ны учи­ты­вать­ся у боль­ных с за­бо­ле­ва­ни­ем серд­ца. В ос­нов­ном здесь при­ем­лем под­ход, ана­ло­гич­ный ис­поль­зуе­мо­му при оцен­ке абер­ра­ций от­дель­ных над­же­лу­доч­ко­вых воз­бу­ж­де­ний.

До­пол­ни­тель­но­го рас­смот­ре­ния тре­бу­ют толь­ко два фак­то­ра (см. ни­же).

Из­ме­не­ние за­ви­си­мо­сти дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия от про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла. Од­ним из та­ких фак­то­ров яв­ля­ет­ся то, что в пре­па­ра­тах ише­ми­че­ско­го или по­вре­ж­ден­но­го мио­кар­да умень­ше­ние дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия при по­вы­ше­нии час­то­ты мо­жет быть вы­ра­же­но сла­бее как в час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ных, так и в нор­маль­но по­ля­ри­зо­ван­ных во­лок­нах (см. рис. 4.14) . При про­чих рав­ных ус­ло­ви­ях это обу­сло­вит боль­шее, чем обыч­но, сни­же­ние ам­пли­ту­ды и Vmax по­тен­циа­ла дей­ст­вия при том или ином по­вы­ше­нии час­то­ты, а так­же раз­ви­тие абер­ра­ции при час­то­те ни­же ожи­дае­мой и ее со­хра­не­ние на про­тя­же­нии при­сту­па та­хи­кар­дии. За­мед­ле­ние ре­по­ля­ри­за­ции (см. рис. 4.4, 4.7 и 4.14), из­ме­не­ние ре­ак­тив­но­сти (см. рис. 4.3, Б) и со­хра­не­ние реф­рак­тер­но­сти по­сле за­вер­ше­ния ре­по­ля­ри­за­ции (см. рис. 4.6,111), ко­то­рые ха­рак­тер­ны для по­ра­жен­но­го мио­кар­да, еще боль­ше уси­лят эту тен­ден­цию. В свя­зи с этим по­лез­но срав­нить по­тен­циа­лы дей­ст­вия при со­пос­та­ви­мых час­то­тах в нор­маль­ном во­лок­не Пур­ки­нье у со­ба­ки (см. рис. 4.10) и в нор­маль­ных и час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ных во­лок­нах по­ра­жен­но­го же­лу­доч­ка че­ло­ве­ка (см. рис. 4.13 и 4.14). Об­ра­ти­те вни­ма­ние: при со­пос­та­ви­мых час­то­тах дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия в во­лок­нах же­лу­доч­ко­во­го мио­кар­да че­ло­ве­ка боль­ше, чем в нор­маль­ных во­лок­нах Пур­ки­нье у со­ба­ки. Кро­ме то­го, в час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ном во­лок­не на рис. 4.14 при умень­ше­нии дли­тель­но­сти цик­ла от­ме­ча­ет­ся бо­лее силь­ное уг­не­те­ние ам­пли­ту­ды и Vmax по­тен­циа­ла дей­ст­вия, чем в нор­маль­но по­ля­ри­зо­ван­ном во­лок­не. Од­на­ко да­же в нор­маль­но по­ля­ри­зо­ван­ном во­лок­не при по­вы­ше­нии час­то­ты Vmax по­сте­пен­но сни­жа­ет­ся, что пред­по­ла­га­ет су­ще­ст­во­ва­ние по­стре­по­ля­ри­за­ци­он­ной реф­рак­тер­но­сти, ко­то­рая, воз­мож­но, обу­слов­ле­на за­держ­кой вос­ста­нов­ле­ния вслед­ст­вие инак­ти­ва­ции Na + -ка­на­лов и (или) за­ви­си­мой от час­то­ты бло­ка­ды этих ка­на­лов.

Уве­ли­че­ние вре­ме­ни дос­ти­же­ния ста­биль­ной дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия по­сле из­ме­не­ния час­то­ты. Вто­рой фак­тор со­сто­ит в том, что для дос­ти­же­ния ста­биль­но­го со­стоя­ния по­тен­циа­ла дей­ст­вия по­сле из­ме­не­ния час­то­ты в ише­ми­зи­ро­ван­ном и по­ра­жен­ном мио­кар­де мо­жет по­тре­бо­вать­ся зна­чи­тель­но боль­ше вре­ме­ни, чем в нор­ме . На рис. 4.13 по­ка­за­но по­сле­до­ва­тель­ное из­ме­не­ние дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия в от­вет на рез­кое (де­ся­ти­крат­ное) уве­ли­че­ние (фраг­мент I ) и умень­ше­ние (фраг­мент II ) час­то­ты сти­му­ля­ции нор­маль­но по­ля­ри­зо­ван­но­го во­лок­на же­лу­доч­ко­во­го мио­кар­да из по­гра­нич­ной зо­ны анев­риз­мы же­лу­доч­ка че­ло­ве­ка. На фраг­мен­те I , А по­ка­за­на за­пись, по­лу­чен­ная при сти­му­ля­ции с пе­рио­дом 2000 мс (30 уд/мин). За­тем дли­тель­ность цик­ла сти­му­ля­ции бы­ла уве­ли­че­на до 200 мс (300 уд/мин) (фраг­мент 1,Б). И сра­зу же по­сле­до­вал от­вет 2:1. Толь­ко че­рез 14 с по­сле из­ме­не­ния час­то­ты дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия со­кра­ти­лась в дос­та­точ­ной ме­ре для обес­пе­че­ния хо­тя бы абор­тив­но­го от­ве­та 1:1 (фраг­мент 1,Г). По­сле ус­та­нов­ле­ния ста­биль­но­го от­ве­та 1:1 (фраг­мент 1,Д) по­тен­ци­ал дей­ст­вия про­дол­жа­ет из­ме­нять­ся на про­тя­же­нии по­сле­дую­щих 30 с вплоть до дос­ти­же­ния его но­вой ус­той­чи­вой дли­тель­но­сти (фраг­мент II , А). В об­щей слож­но­сти для ус­та­нов­ле­ния ста­биль­но­го уров­ня тре­бу­ет­ся 45 с (или 190 ком­плек­сов). Об­ра­ти­те так­же вни­ма­ние на бо­лее вы­ра­жен­ное, чем в нор­маль­ном во­лок­не мио­кар­да со­ба­ки, сни­же­ние при дли­тель­но­сти цик­ла 200 мс (см. рис. 4.10).

На фраг­мен­те II рис. 4.13 по­ка­за­ны эф­фек­ты сле­дую­ще­го рез­ко­го сни­же­ния час­то­ты сти­му­ля­ции вновь до 30 уд/мин. Пер­вые не­сколь­ко ком­плек­сов по­сле сни­же­ния час­то­ты об­на­ру­жи­ва­ют ва­риа­бель­ное уве­ли­че­ние дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия, в по­сле­дую­щих ком­плек­сах от­ме­ча­ет­ся со­кра­ще­ние дли­тель­но­сти, а за­тем ее по­сте­пен­ное воз­рас­та­ние вплоть до но­во­го ста­биль­но­го зна­че­ния. Вре­мя дос­ти­же­ния рав­но­ве­сия вновь очень ве­ли­ко — 206 с (103 ком­плек­са).

Час­то­та и фор­ма абер­ра­ций над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии при за­бо­ле­ва­нии серд­ца. На ос­но­ва­нии при­ве­ден­ных вы­ше дан­ных мож­но сде­лать вы­вод, что раз­ви­тие стой­кой абер­ра­ции при над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии обыч­но ма­ло­ве­ро­ят­но, за ис­клю­че­ни­ем слу­ча­ев ее воз­ник­но­ве­ния при вы­со­кой час­то­те рит­ма (хо­тя не обя­за­тель­но столь уж вы­со­кой, как это по­ка­за­но на рис. 4.10). С дру­гой сто­ро­ны, элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния в во­лок­нах ише­ми­зи­ро­ван­но­го и по­ра­жен­но­го мио­кар­да, по-ви­ди­мо­му, обес­пе­чи­ва­ют не­об­хо­ди­мую ос­но­ву как для уве­ли­че­ния чис­ла абер­ра­ций в це­лом, так и для их по­яв­ле­ния при бо­лее низ­ких, чем обыч­но, час­то­тах. Абер­ра­ции над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии при фи­зио­ло­ги­че­ских час­то­тах рит­ма свя­за­ны с из­ме­не­ни­ем элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских свойств про­во­дя­щей сис­те­мы и (или) гео­мет­рии рас­про­стра­не­ния им­пуль­сов под влия­ни­ем ише­мии, по­вре­ж­де­ний, ме­ди­ка­мен­тов или дру­гих фак­то­ров. Кро­ме то­го, как и в слу­чае экс­т­ра­сис­то­лии, та­кие из­ме­не­ния спо­соб­ст­ву­ют ис­ка­же­нию фор­мы абер­ра­ций. В ча­ст­но­сти, по­сколь­ку па­то­ло­ги­че­ский про­цесс, как пра­ви­ло, за­тра­ги­ва­ет ле­вый же­лу­до­чек в боль­шей сте­пе­ни, чем пра­вый, эти из­ме­не­ния спо­соб­ст­ву­ют уве­ли­че­нию чис­ла абер­ра­ций ти­па бло­ка­ды ле­вой нож­ки и абер­ра­ций сме­шан­но­го ти­па от­но­си­тель­но час­то­ты абер­ра­ции ти­па бло­ка­ды пра­вой нож­ки, обыч­но на­блю­дае­мой в от­сут­ст­вие за­бо­ле­ва­ния серд­ца. Мож­но так­же ожи­дать, что из­ме­не­ния элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских свойств мио­кар­да при­ве­дут к ис­ка­же­нию за­ви­си­мо­сти ре­по­ля­ри­за­ции и реф­рак­тер­но­сти от дли­тель­но­сти цик­ла, что обу­сло­вит воз­ник­но­ве­ние ме­нее пред­ска­зуе­мой, чем обыч­но, абер­ра­ции и, сле­до­ва­тель­но, за­труд­нит ее диф­фе­рен­циа­цию с же­лу­доч­ко­вой эк­то­пи­ей.

Осо­бен­но­сти форм абер­ра­ции при ише­мии или по­вре­ж­де­нии мио­кар­да свя­зы­ва­ют так­же с тем, что дос­ти­же­ние но­во­го ста­биль­но­го зна­че­ния дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия по­сле рез­ких из­ме­не­ний час­то­ты мо­жет быть про­цес­сом го­раз­до бо­лее по­сте­пен­ным, чем в нор­ме. На­при­мер, крат­ко­вре­мен­ное со­хра­не­ние абер­ра­ции по­сле пре­кра­ще­ния та­хи­кар­дии мо­жет объ­яс­нять­ся ло­каль­ны­ми раз­ли­чия­ми в ско­ро­сти ста­би­ли­за­ции дли­тель­но­сти на но­вом уров­не по­сле сни­же­ния час­то­ты рит­ма. Тем же мож­но объ­яс­нить по­стта­хи­кар­ди­че­ские из­ме­не­ния сег­мен­та ST —Т. Ва­риа­бель­но­стью дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия по­сле рез­ко­го по­вы­ше­ния час­то­ты вплоть до дос­ти­же­ния ее но­во­го ста­биль­но­го со­стоя­ния объ­яс­ня­ет­ся и ряд дру­гих осо­бен­но­стей. На­при­мер, при из­ме­не­ни­ях час­то­ты рит­ма, обу­слов­ли­ваю­щих из­ме­не­ния дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия, по­ка­зан­ные на рис. 4.13,1Б и В, бу­дет на­блю­дать­ся че­ре­до­ва­ние ком­плек­сов нор­маль­ной фор­мы и абер­рант­ных ком­плек­сов. Кро­ме то­го, при рез­ком умень­ше­нии дли­тель­но­сти цик­ла от­ве­ты 1:1 по­яв­ля­ют­ся с не­ко­то­рой за­держ­кой, что по­зво­ля­ет объ­яс­нить по­вы­ше­ние час­то­ты пер­во­на­чаль­но мед­лен­ной над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии, а так­же воз­ник­но­ве­ние абер­ра­ции за пре­де­ла­ми эпи­зо­дов та­хи­кар­дии.

По­яв­ле­нию и ис­чез­но­ве­нию абер­ра­ций ко­рот­ко­го цик­ла при раз­лич­ных час­то­тах (см. рис. 4.17) мо­гут пред­ше­ст­во­вать дан­ные о раз­ном ко­ли­че­ст­ве ком­плек­сов, не­об­хо­ди­мых для дос­ти­же­ния но­вой ста­биль­ной дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия в од­ном и том же во­лок­не по­сле по­вы­ше­ния и сни­же­ния час­то­ты (см. рис. 4.13). До­пол­ни­тель­ный вклад мо­жет вне­сти оп­ре­де­ле­ние раз­ли­чий в дли­тель­но­сти пред­ше­ст­вую­ще­го цик­ла ме­ж­ду пер­вым абер­рант­ным (воз­бу­ж­де­ние 3) и не­абер­рант­ным (воз­бу­ж­де­ние 10) ком­плек­са­ми та­хи­кар­дии, ко­то­рые по­ка­за­ны на рис. 4.17, А. На ос­но­ва­нии ис­сле­до­ва­ний рас­про­стра­не­ния им­пуль­сов в час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ных об­лас­тях с ло­каль­ным бло­ком Hoff ­ man пред­ло­жил третье воз­мож­ное объ­яс­не­ние: 1) за­мед­ле­ние про­ве­де­ния в уг­не­тен­ной об­лас­ти свя­за­но с уве­ли­че­ни­ем дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия на про­кси­маль­ном уча­ст­ке; 2) на­ру­ше­ние про­ве­де­ния, с дру­гой сто­ро­ны, со­про­во­ж­да­ет­ся зна­чи­тель­ным со­кра­ще­ни­ем дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла в той же тка­ни . В та­ких ус­ло­ви­ях рез­кое по­вы­ше­ние час­то­ты при­во­дит к воз­ник­но­ве­нию та­ких по­тен­циа­лов дей­ст­вия на про­кси­маль­ном уча­ст­ке, дли­тель­ность ко­то­рых не со­от­вет­ст­ву­ет про­дол­жи­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла. В ре­зуль­та­те при оп­ре­де­лен­ной про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла раз­ви­ва­ет­ся за­ви­си­мый от час­то­ты блок. С его раз­ви­ти­ем дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия умень­ша­ет­ся. При по­сле­дую­щем сни­же­нии час­то­ты нор­маль­ное про­ве­де­ние вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся при бо­лее ко­рот­ком цик­ле по срав­не­нию с тем цик­лом, при ко­то­ром блок воз­ни­ка­ет впер­вые. Та­ким об­ра­зом, при рез­ких из­ме­не­ни­ях дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла абер­ра­ция воз­ни­ка­ет при бо­лее низ­ких час­то­тах рит­ма, чем те, при ко­то­рых она ис­че­за­ет.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.