Элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ские ме­ха­низ­мы.

В нор­маль­ном серд­це абер­рант­ность ко­рот­ко­го цик­ла наи­бо­лее ес­те­ст­вен­но объ­яс­ня­ет­ся с точ­ки зре­ния на­ру­ше­ния про­ве­де­ния в не пол­но­стью ре­по­ля­ри­зо­ван­ных во­лок­нах сис­те­мы Гис—Пур­ки­нье, при­чем, ха­рак­тер абер­ра­ции свя­зы­ва­ет­ся с ло­ка­ли­за­ци­ей по­вре­ж­ден­ных во­ло­кон и уров­нем по­тен­циа­ла, до ко­то­ро­го они ре­по­ля­ри­зу­ют­ся к мо­мен­ту при­хо­да воз­бу­ж­де­ния. Во­об­ще го­во­ря, груп­па во­вле­чен­ных во­ло­кон пред­по­ло­жи­тель­но име­ет под­пуч­ко­вую ло­ка­ли­за­цию, од­на­ко ес­ли учесть, что от­дель­ные про­доль­ные трак­ты нор­маль­ной АВ-про­во­дя­щей сис­те­мы мо­гут функ­цио­ни­ро­вать не­за­ви­си­мо , то нель­зя ис­клю­чать и раз­ви­тия абер­ра­ции вслед­ст­вие по­вре­ж­де­ния в пуч­ке Ги­са и, воз­мож­но, да­же в АВ-уз­ле.

До­пус­тим, на­при­мер, что за­тро­ну­тая груп­па кле­ток ло­ка­ли­зу­ет­ся в ос­нов­ной вет­ви пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. Ес­ли рас­про­стра­няю­щий­ся по­тен­ци­ал дей­ст­вия дос­тиг­нет ее рань­ше, чем ее мем­бран­ный по­тен­ци­ал ус­пе­ет вос­ста­но­вить­ся до уров­ня при­мер­но —50 мВ, то он (пред­по­ло­жи­тель­но) ли­бо во­все не смо­жет воз­бу­дить клет­ки пра­вой нож­ки, ли­бо вы­зо­вет толь­ко ме­ст­ный от­вет с по­сле­дую­щей бло­ка­дой вы­со­кой сте­пе­ни в этой зо­не. Пра­вый же­лу­до­чек бу­дет де­по­ля­ри­зо­вать­ся об­ход­ным пу­тем че­рез ле­вую нож­ку, ле­во­же­лу­доч­ко­вую часть сис­те­мы Пур­ки­нье и мио­кар­да и, на­ко­нец, пра­во­же­лу­доч­ко­вую часть сис­те­мы Пур­ки­нье и мио­кар­да. В ре­зуль­та­те за­держ­ка ак­ти­ва­ции пра­во­го же­лу­доч­ка про­явит­ся как абер­ра­ция ти­па пол­но­го бло­ка пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. Ес­ли к мо­мен­ту при­хо­да им­пуль­са ре­по­ля­ри­за­ция при­бли­зит­ся к сво­ему за­вер­ше­нию, то про­ве­де­ние на этом уча­ст­ке за­мед­лит­ся рань­ше, чем ра­зо­вьет­ся пол­ный блок и воз­ник­нет абер­ра­ция, ха­рак­тер­ная для не­пол­ной бло­ка­ды пра­вой нож­ки. Ана­ло­гич­ным об­ра­зом по­вре­ж­де­ние в сис­те­ме ле­вой нож­ки пуч­ка при­ве­дет к на­ру­ше­ни­ям про­ве­де­ния ти­па бло­ка­ды ле­вой нож­ки и т. п. По­сколь­ку фа­за бы­ст­рой ре­по­ля­ри­за­ции по­тен­циа­ла дей­ст­вия обо­зна­ча­ет­ся как фа­за З, абер­рант­ность ко­рот­ко­го цик­ла так­же по­лу­чи­ла на­зва­ние абер­рант­но­сти в фа­зу З или бло­ка­ды в фа­зу 3 .

Абер­ра­ции над­же­лу­доч­ко­вых экс­т­ра­сис­тол

Наи­бо­лее час­той фор­мой абер­ра­ции ко­рот­ко­го цик­ла яв­ля­ет­ся из­ме­не­ние кон­фи­гу­ра­ции QRS ран­них над­же­лу­доч­ко­вых экс­т­ра­сис­тол. На рис. 4.9 по­ка­за­ны нор­маль­ные и абер­рант­ные про­ве­ден­ные воз­бу­ж­де­ния, за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ные у жен­щин 43 лет с сис­тем­ным сар­кои­до­зом и у муж­чи­ны 53 лет с ише­ми­че­ской бо­лез­нью серд­ца. Абер­рант­ные ком­плек­сы, за ис­клю­че­ни­ем од­но­го (см. рис. 4.9, IA ), име­ют кон­фи­гу­ра­цию, ха­рак­тер­ную для бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. При срав­не­нии нор­маль­ных и абер­рант­ных ком­плек­сов от­ме­ча­ет­ся за­ви­си­мость абер­ра­ции от сте­пе­ни преж­де­вре­мен­но­сти по­яв­ле­ния ком­плек­са и дли­тель­но­сти пред­ше­ст­вую­ще­го цик­ла . В об­щем, чем рань­ше воз­ни­ка­ет преж­де­вре­мен­ный ком­плекс и чем дли­тель­нее пред­ше­ст­вую­щий цикл, тем ве­ро­ят­нее раз­ви­тие абер­ра­ции и за­мет­нее от­кло­не­ние от нор­мы. Эта связь, опи­сан­ная мно­го лет на­зад Lewis и Mas ­ ter и Scherf , наи­луч­шим об­ра­зом ил­лю­ст­ри­ру­ет­ся раз­ли­чи­ем форм QRS в ком­плек­сах с со­пос­та­ви­мой преж­де­вре­мен­но­стью на рис. 4.9,1. Тот факт, что ком­плек­сы 1 и 2 на рис. 4.9, IA яв­ля­ют­ся абер­рант­ны­ми, то­гда как ком­плекс 3 пред­став­ля­ет нор­маль­ный QRS , не­смот­ря на не­сколь­ко боль­шую сте­пень преж­де­вре­мен­но­сти, так­же мож­но объ­яс­нить с точ­ки зре­ния раз­ли­чий в дли­тель­но­сти пред­ше­ст­вую­щих цик­лов. Со­кра­ще­ния 8—11 на рис. 4.9,11В и Г, наи­бо­лее абер­рант­ные на по­лу­чен­ной за­пи­си, за­слу­жи­ва­ют осо­бых ком­мен­та­ри­ев, по­сколь­ку, на пер­вый взгляд, они пред­став­ля­ют­ся го­раз­до бо­лее позд­ни­ми по срав­не­нию со мно­ги­ми не­абер­рант­ны­ми ком­плек­са­ми. Бо­лее тща­тель­ный ана­лиз по­ка­зы­ва­ет, что эти ком­плек­сы в дей­ст­ви­тель­но­сти яв­ля­ют­ся са­мы­ми ран­ни­ми на дан­ной за­пи­си, а преж­де­вре­мен­ные вол­ны Р сли­ва­ют­ся с вол­на­ми Т пред­ше­ст­вую­щих си­ну­со­вых ком­плек­сов и про­во­дят­ся с уве­ли­че­ни­ем ин­тер­ва­ла Р— R . В оп­ре­де­лен­ном смыс­ле уве­ли­че­ние Р— R та­ких ран­них ком­плек­сов мож­но счи­тать абер­ра­ци­ей про­ве­де­ния по сис­те­ме АВ-узел — пу­чок Ги­са.

Рис. 4.9. ЭКГ, де­мон­ст­ри­рую­щие ва­риа­бель­ность абер­ра­ций пред­серд­ных экс­т­ра­сис­тол и за­ви­си­мость это­го яв­ле­ния от дли­тель­но­сти цик­ла.

Фраг­мент I: от­ве­де­ния I (А) и II (Б и В) у боль­ной 43 лет с сар­кои­до­зом; циф­ра­ми 1—12 обо­зна­че­ны преж­де­вре­мен­ные над­же­лу­доч­ко­вые воз­бу­ж­де­ния. Воз­бу­ж­де­ние I со­от­вет­ст­ву­ет абер­ра­ции при бло­ка­де ле­вой нож­ки пуч­ка; воз­бу­ж­де­ния 2, 5,7, II и 12 пред­став­ля­ют ва­ри­ан­ты абер­ра­ции вслед­ст­вие бло­ка­ды пра­вой нож­ки. Ос­таль­ные экс­т­ра­сис­то­лы име­ют нор­маль­ную кон­фи­гу­ра­цию. От­ме­ча­ет­ся за­ви­си­мость абер­ра­ции от ин­тер­ва­ла сце­п­ле­ния и дли­тель­но­сти пред­ше­ст­вую­ще­го цик­ла. Фраг­мент II: рит­мо­грам­ма в мо­ди­фи­ци­ро­ван­ном (хол­те­ров­ском) от­ве­де­нии V 1 у боль­но­го 54 лет с ише­ми­че­ской бо­лез­нью серд­ца и пред­серд­ной эк­то­пи­ей вы­со­кой сте­пе­ни по­ка­зы­ва­ет ши­ро­кий спектр из­ме­не­ний ком­плек­са QRS вслед­ст­вие за­ви­си­мых от дли­тель­но­сти цик­ла ва­риа­ций абер­рант­но­сти ко­рот­ко­го цик­ла. За­пись со­дер­жит 11 изо­ли­ро­ван­ных пред­серд­ных экс­т­ра­сис­тол, обо­зна­чен­ных циф­ра­ми I —11, и один три­плет (2 экс­т­ра­сис­то­лы 6а и 66). Экс­т­ра­сис­то­лы 2, 6а и 66 име­ют нор­маль­ную фор­му ком­плек­са QRS, ос­таль­ные же — ха­рак­те­ри­зу­ют­ся раз­лич­ны­ми абер­ра­ция­ми, обу­слов­лен­ны­ми бло­ка­дой пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. Как и на фраг­мен­те I, абер­ра­ции и здесь, во­об­ще го­во­ря, яв­ля­ют­ся функ­ци­ей преж­де­вре­мен­но­сти воз­бу­ж­де­ния и дли­тель­но­сти пред­ше­ст­вую­ще­го цик­ла. При ис­сле­до­ва­нии воз­бу­ж­де­ний 8—II труд­но­сти в диф­фе­рен­циа­ции абер­рант­ных над­же­лу­доч­ко­вых и же­лу­доч­ко­вых экс­т­ра­сис­тол воз­ни­ка­ют в том слу­чае, ко­гда чет­ко очер­чен­ный эк­то­пи­че­ский зу­бец Р не оп­ре­де­ля­ет­ся из-за на­ло­же­ния пред­ше­ст­вую­ще­го ему зуб­ца Т (как в дан­ном при­ме­ре) или вслед­ст­вие дру­гих при­чин. Осо­бен­но по­ра­зи­те­лен эпи­зод би­ге­ми­нии (за­пись Г). Об­су­ж­де­ние в тек­сте.

На рис. 4.9,1 да­же са­мые при­чуд­ли­вые ком­плек­сы иден­ти­фи­ци­ру­ют­ся ско­рее как над­же­лу­доч­ко­вые, не­же­ли же­лу­доч­ко­вые, из-за яв­но ано­маль­ных пред­ше­ст­вую­щих зуб­цов Р. С дру­гой сто­ро­ны, на фраг­мен­те II то­го же ри­сун­ка наи­бо­лее абер­рант­ные ком­плек­сы труд­но от­ли­чить от же­лу­доч­ко­вых эк­то­пи­че­ских Ком­плек­сов, осо­бен­но в пе­ри­од би­ге­ми­нии (см. рис. 4.9, Г, со­кра­ще­ния

9—11); ди­аг­ноз ос­но­вы­ва­ет­ся на вы­яв­ле­нии в той же за­пи­си бо­лее яв­ных пред­серд­ных экс­т­ра­сис­тол с про­ме­жу­точ­ной сте­пе­нью абер­ра­ции. Не­пол­ные ком­пен­са­тор­ные пау­зы по­сле абер­рант­ных ком­плек­сов так­же пред­по­ла­га­ют над­же­лу­доч­ко­вое про­ис­хо­ж­де­ние . Од­на­ко этот от­ли­чи­тель­ный при­знак не яв­ля­ет­ся аб­со­лют­ным, по­сколь­ку пред­серд­ные экс­т­ра­сис­то­лы мо­гут вы­зы­вать пол­ные ком­пен­са­тор­ные или да­же бо­лее про­дол­жи­тель­ные пау­зы .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.