Ме­ха­низ­мы абер­рант­но­сти

Абер­рант­ность бу­дет здесь рас­смат­ри­вать­ся пре­ж­де все­го с точ­ки зре­ния рас­про­стра­не­ния им­пуль­сов в во­лок­нах, мем­бран­ный по­тен­ци­ал ко­то­рых ни­же нор­маль­но­го, а ха­рак­тер на­ру­ше­ний свя­зан со сле­дую­щи­ми фак­то­ра­ми: 1) ло­ка­ли­за­ци­ей во­вле­чен­ных кле­ток; 2) уров­нем мем­бран­но­го по­тен­циа­ла на пу­ти рас­про­стра­не­ния им­пуль­са; ме­ха­низ­ма­ми сни­же­ния мем­бран­но­го по­тен­циа­ла (не­пол­ная ре­по­ля­ри­за­ция, низ­кий по­тен­ци­ал по­коя, де­по­ля­ри­за­ция в фа­зу 4 или их ком­би­на­ция). Бу­дет так­же рас­смот­ре­на связь этих ме­ха­низ­мов с из­ме­не­ния­ми элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских свойств вслед­ст­вие за­бо­ле­ва­ния или под влия­ни­ем кар­дио­троп­ных пре­па­ра­тов. Дру­гие воз­мож­ные при­чи­ны из­ме­не­ния фор­мы ком­плек­сов QRS над­же­лу­доч­ко­во­го про­ис­хо­ж­де­ния, вклю­чая рас­про­стра­не­ние воз­бу­ж­де­ния по ано­маль­ным пред­серд­но-же­лу­доч­ко­вым трак­там , раз­ру­ше­ние про­во­дя­щей сис­те­мы вслед­ст­вие за­бо­ле­ва­ния , про­доль­ную дис­со­циа­цию про­ве­де­ния в пре­де­лах АВ-про­во­дя­щей сис­те­мы (151—154], асин­хрон­ную ак­ти­ва­цию тка­ни АВ-со­еди­не­ния , .на­ру­ше­ния во­рот­но­го ме­ха­низ­ма сис­те­мы Гис—Пур­ки­нье , рас­со­гла­со­ван­ность вход­но­го со­про­тив­ле­ния ме­ж­ду во­лок­на­ми раз­лич­ных уча­ст­ков сис­те­мы Гис—Пур­ки­нье в об­лас­ти со­еди­не­ния пуч­ка с па­пил­ляр­ной мыш­цей , а так­же из­ме­не­ния воз­бу­ди­мо­сти и ка­бель­ных свойств в этом раз­де­ле не об­су­ж­да­ют­ся.

Абер­рант­ность клас­си­фи­ци­ру­ет­ся здесь на ос­но­ва­нии за­ви­си­мо­сти из­ме­не­ний ком­плек­са QRS от дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла . При та­ком под­хо­де мо­гут быть вы­де­ле­ны че­ты­ре ос­нов­ные груп­пы: 1) абер­ра­ция ко­рот­ко­го цик­ла, т. е. абер­ра­ция, на­блю­дае­мая в со­че­та­нии с умень­ше­ни­ем дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла и уча­ще­ни­ем сер­деч­но­го рит­ма; 2) абер­ра­ция дли­тель­но­го цик­ла, т. е. абер­ра­ция, свя­зан­ная с уве­ли­че­ни­ем дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла и за­мед­ле­ни­ем рит­ма серд­ца; 3) абер­ра­ция без су­ще­ст­вен­ных из­ме­не­ний дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла; 4) сме­шан­ная абер­ра­ция.

Абер­ра­ция ко­рот­ко­го цик­ла

Абер­ра­ция ко­рот­ко­го цик­ла, при­ме­ром ко­то­рой слу­жит ано­ма­лия фор­мы ком­плек­са QRS при ран­них над­же­лу­доч­ко­вых экс­т­ра­сис­то­лах и при час­той над­же­лу­доч­ко­вой та­хиа­рит­мии, пред­став­ля­ет со­бой имен­но то яв­ле­ние, для опи­са­ния ко­то­ро­го был впер­вые ис­поль­зо­ван тер­мин абер­рант­ность . Наи­бо­лее из­вест­ная и час­то встре­чаю­щая­ся фор­ма — это абер­ра­ция преж­де­вре­мен­ных над­же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов, воз­ни­каю­щая как у кли­ни­че­ски здо­ро­вых лиц, так и у боль­ных с за­бо­ле­ва­ни­ем серд­ца . Рас­про­стра­нен­ность спон­тан­ной абер­ра­ции ко­рот­ко­го цик­ла не­из­вест­на. Од­на­ко ис­сле­до­ва­ния с ис­поль­зо­ва­ни­ем сти­му­ля­ции пред­сер­дий по­зво­ля­ют пред­по­ло­жить, что ее мож­но вы­звать прак­ти­че­ски у ка­ж­до­го че­ло­ве­ка . Абер­рант­ные ком­плек­сы со­от­вет­ст­ву­ют ЭКГ-кар­ти­не бло­ка пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са в 70—85 % слу­ча­ев, на­блю­дав­ших­ся в кли­ни­ке , а так­же в экс­пе­ри­мен­те на нор­маль­ном серд­це со­ба­ки . В ос­таль­ных слу­ча­ях от­ме­ча­ет­ся абер­ра­ция ти­па бло­ка ле­вой нож­ки и ти­па не­спе­ци­фи­че­ско­го де­фек­та внут­ри­же­лу­доч­ко­во­го про­ве­де­ния, ко­то­рая, как и со­че­та­ние не­сколь­ких ти­пов на­ру­ше­ний про­ве­де­ния, ча­ще встре­ча­ет­ся при за­бо­ле­ва­нии серд­ца.

Кли­ни­че­ское зна­че­ние абер­ра­ции ко­рот­ко­го цик­ла со­сто­ит в том, что абер­рант­ные преж­де­вре­мен­ные над­же­лу­доч­ко­вые ком­плек­сы, как оди­ноч­ные экс­т­ра­сис­то­лы, так и про­беж­ки та­хи­кар­дии, мо­гут быть очень по­хо­жи на изо­ли­ро­ван­ные же­лу­доч­ко­вые экс­т­ра­сис­то­лы и зал­пы рит­ми­че­ской же­лу­доч­ко­вой ак­тив­но­сти, вклю­чая про­беж­ки же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии . По­это­му абер­ра­ции сле­ду­ет все­гда учи­ты­вать при лю­бой диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ке воз­бу­ж­де­ний не­оп­ре­де­лен­но­го ти­па с ши­ро­ки­ми ком­плек­са­ми QRS .

На рис. 4.8 по­ка­за­на за­пись, по­лу­чен­ная при хол­те­ров­ском мо­ни­то­рин­ге (мо­ди­фи­ци­ро­ван­ное по­верх­но­ст­ное от­ве­де­ние V 2 и внут­ри­пред­серд­ное от­ве­де­ние) у муж­чин 27 лет с кар­дио­мио­па­ти­ей, ос­лож­нен­ной та­хи­кар­ди­ей с рас­ши­рен­ны­ми ком­плек­са­ми QRS , где пер­во­на­чаль­но пред­по­ла­га­лось их же­лу­доч­ко­вое про­ис­хо­ж­де­ние вви­ду на­ли­чия фор­мы, ха­рак­тер­ной для бло­ка ле­вой нож­ки, при­сут­ст­вия про­ме­жу­точ­ных (слив­ных) ком­плек­сов и чет­ких при­зна­ков преж­де­вре­мен­ных же­лу­доч­ко­вых воз­бу­ж­де­ний ана­ло­гич­ной кон­фи­гу­ра­ции. Тот факт, что про­беж­ке пред­ше­ст­ву­ет над­же­лу­доч­ко­вая экс­т­ра­сис­то­ла, имею­щая нор­маль­ную фор­му, не­смот­ря на дли­тель­ный пред­ше­ст­вую­щий цикл, а так­же то, что ин­тер­вал сце­п­ле­ния этой экс­т­ра­сис­то­лы с пред­ше­ст­вую­щим си­ну­со­вым ком­плек­сом су­ще­ст­вен­но от­ли­ча­ет­ся от ин­тер­ва­ла ме­ж­ду ней и пер­вым ши­ро­ким ком­плек­сом QRS , сви­де­тель­ст­ву­ет в поль­зу же­лу­доч­ко­во­го про­ис­хо­ж­де­ния та­хи­кар­дии, не го­во­ря уже о том, что мно­гие яв­но над­же­лу­доч­ко­вые экс­т­ра­сис­то­лы име­ют абер­ра­цию ти­па бло­ка пра­вой нож­ки. Ана­лиз внут­ри­пред­серд­но­го от­ве­де­ния от­чет­ли­во по­ка­зы­ва­ет над­же­лу­доч­ко­вое про­ис­хо­ж­де­ние та­хи­кар­дии с ши­ро­ки­ми QRS , а так­же абер­рант­но­го ком­плек­са с при­зна­ка­ми бло­ка пра­вой нож­ки, по­сколь­ку ка­ж­до­му ком­плек­су QRS на по­верх­но­ст­ной ЭКГ пред­ше­ст­ву­ет воз­бу­ж­де­ние пред­сер­дий. Это кон­тра­сти­ру­ет с ана­ло­гич­но кон­фи­гу­ри­ро­ван­ным преж­де­вре­мен­ным воз­бу­ж­де­ни­ем же­лу­доч­ков на рис. 4.8 (фраг­мент II ), где воз­ник­но­ве­ние ком­плек­са QRS пред­ше­ст­ву­ет пред­серд­но­му зуб­цу.

Рис. 4.8. За­пись, по­лу­чен­ная при хол­те­ров­ском мо­ни­то­рин­ге у боль­но­го 27 лет с по­доз­ре­ни­ем на же­лу­доч­ко­вую та­хи­кар­дию на фо­не кар­дио­мио­па­тии. На ка­ж­дом из пред­став­лен­ных фраг­мен­тов од­но­вре­мен­ная за­пись в мо­ди­фи­ци­ро­ван­ном по­верх­но­ст­ном от­ве­де­нии V2 (MV 2) и внут­ри­пред­серд­ном от­ве­де­нии (ПП—пра­вое пред­сер­дие).

Фраг­мент I: в от­ве­де­нии MV 2 от­ме­ча­ет­ся се­рия из 9 воз­бу­ж­де­ний с ши­ри­ной QRS, ха­рак­тер­ной для бло­ка­ды ле­вой нож­ки пуч­ка при та­хи­кар­дии не­из­вест­но­го про­ис­хо­ж­де­ния (воз­бу­ж­де­ния 4—11), ко­то­рой пред­ше­ст­ву­ет преж­де­вре­мен­ное над­же­лу­доч­ко­вое воз­бу­ж­де­ние с нор­маль­ной кон­фи­гу­ра­ци­ей (воз­бу­ж­де­ние 3) и ко­то­рая за­кан­чи­ва­ет­ся воз­бу­ж­де­ни­ем (12), имею­щим про­ме­жу­точ­ную фор­му (слив­ной ком­плекс?). Об­ра­ти­те вни­ма­ние: ком­плекс 3 не яв­ля­ет­ся абер­рант­ным, хо­тя он за­вер­ша­ет ко­рот­кий цикл, сле­дую­щий за про­дол­жи­тель­ным цик­лом; кро­ме то­го, ин­тер­вал сце­п­ле­ния в пер­вом воз­бу­ж­де­нии с ши­ро­ким QRS (воз­бу­ж­де­ние 4) ко­ро­че (9,26 с) ин­тер­ва­ла ме­ж­ду по­след­ним воз­бу­ж­де­ни­ем с ши­ро­ким QRS и слив­ным ком­плек­сом, за­кан­чи­ваю­щим при­ступ (0,35 с). По­ми­мо та­хи­кар­дии, здесь на­блю­да­ют­ся изо­ли­ро­ван­ные экс­т­ра­сис­то­лы, по сво­ей фор­ме со­от­вет­ст­вую­щие бло­ка­де пра­вой нож­ки пуч­ка (фраг­мент I, воз­бу­ж­де­ние 14) и бло­ка­де ле­вой нож­ки (фраг­мент II, воз­бу­ж­де­ние 4). Во внут­ри­сер­деч­ном от­ве­де­нии рас­ши­рен­ным ком­плек­сам QRS при та­хи­кар­дии, а так­же воз­бу­ж­де­нию 14 (фраг­мент I) пред­ше­ст­ву­ет зу­бец пред­серд­но­го воз­бу­ж­де­ния, что по­зво­ля­ет иден­ти­фи­ци­ро­вать их как над­же­лу­доч­ко­вую абер­ра­цию вслед­ст­вие бло­ка­ды ле­вой и пра­вой но­жек пуч­ка со­от­вет­ст­вен­но. И на­обо­рот, на­ча­ло воз­бу­ж­де­ния 4 с QRS, ха­рак­тер­ным для бло­ка­ды ле­вой нож­ки (фраг­мент II), пред­ше­ст­ву­ет по­яв­ле­нию пред­серд­но­го зуб­ца, что ука­зы­ва­ет на его же­лу­доч­ко­вое про­ис­хо­ж­де­ние. Об­су­ж­де­ние в тек­сте.

По­пыт­ки оп­ре­де­ле­ния кри­те­ри­ев от­ли­чия абер­рант­ных над­же­лу­доч­ко­вых воз­бу­ж­де­ний от эк­то­пи­че­ских же­лу­доч­ко­вых воз­бу­ж­де­ний пред­при­ни­ма­лись не­од­но­крат­но. Од­на­ко без­ус­лов­ные раз­ли­чия по­ка не най­де­ны, осо­бен­но в слу­ча­ях над­же­лу­доч­ко­вой арит­мии без от­чет­ли­вых зуб­цов Р, на­при­мер при очень ран­них пред­серд­ных экс­т­ра­сис­то­лах, ко­гда зу­бец Р на­кла­ды­ва­ет­ся на вол­ну T пред­ше­ст­вую­ще­го си­ну­со­во­го воз­бу­ж­де­ния, а так­же при не­ко­то­рых ти­пах рит­ма АВ-со­еди­не­ния и при мер­ца­нии пред­сер­дий. По­след­нее пред­став­ля­ет осо­бую про­бле­му. В слу­чае со­мне­ний ди­аг­но­сти­че­ски цен­ной мо­жет ока­зать­ся чрес­пи­ще­вод­ная или внут­ри­сер­деч­ная ре­ги­ст­ра­ция (см. рис. 4.8).

Не­ко­то­рые ис­сле­до­ва­те­ли рас­смат­ри­ва­ют дан­ный тип абер­ра­ции как нор­маль­ное яв­ле­ние , од­на­ко дру­гие по­ла­га­ют, что в оп­ре­де­лен­ных ус­ло­ви­ях его на­ли­чие мо­жет ука­зы­вать на скры­тое по­ра­же­ние про­во­дя­щей сис­те­мы . Во­прос ос­лож­ня­ет­ся тем, что от­сут­ст­вие кли­ни­че­ских при­зна­ков за­бо­ле­ва­ния серд­ца не обя­за­тель­но от­ри­ца­ет ло­каль­ное по­ра­же­ние ка­ко­го-ли­бо уча­ст­ка про­во­дя­щей сис­те­мы. На­ши на­блю­де­ния сов­па­да­ют с дан­ны­ми Chung , со­глас­но ко­то­рым от­дель­ные абер­ра­ции очень ран­них над­же­лу­доч­ко­вых экс­т­ра­сис­тол или очень час­той над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии .пред­став­ля­ют­ся впол­не фи­зио­ло­гич­ны­ми. С дру­гой сто­ро­ны, не­обыч­но вы­со­кая час­то­та абер­рант­ных воз­бу­ж­де­ний или абер­ра­ция при длин­ных ин­тер­ва­лах сце­п­ле­ния, осо­бен­но ко­гда воз­бу­ж­де­ние воз­ни­ка­ет во вре­мя диа­сто­лы или при фи­зио­ло­ги­че­ских час­то­тах рит­ма, вы­зы­ва­ет серь­ез­ное по­доз­ре­ние на пред­ше­ст­вую­щее по­ра­же­ние про­во­дя­щей сис­те­мы. Его ве­ро­ят­ность еще боль­ше по­вы­ша­ет­ся при об­на­ру­же­нии абер­рант­ных при­зна­ков бло­ка ле­вой нож­ки или сме­шан­но­го бло­ка ле­вой и пра­вой но­жек. Кро­ме то­го, имею­щие­ся дан­ные по­зво­ля­ют ус­мот­реть су­ще­ст­во­ва­ние свя­зи ме­ж­ду абер­рант­но­стью ко­рот­ко­го цик­ла и по­вы­ше­ни­ем пред­рас­по­ло­жен­но­сти к же­лу­доч­ко­вой эк­то­пи­че­ской ак­тив­но­сти . Та­кая связь не вы­зы­ва­ет удив­ле­ния, т ак как рас­про­стра­не­ние им­пуль­са на уча­ст­ках мед­лен­но­го про­ве­де­ния мо­жет тео­ре­ти­че­ски при­вес­ти к цир­ку­ля­ции воз­бу­ж­де­ния и абер­ра­ции. Та­ким об­ра­зом, вы­со­кая сте­пень абер­рант­но­сти ко­рот­ко­го цик­ла мо­жет слу­жить пред­вест­ни­ком же­лу­доч­ко­вой арит­мии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.