Задний инфаркт миокарда

Задний инфаркт миокарда наблюдается при поражении в систе­ме правой коронарной артерии. Диагностика инфаркта миокарда задней стенки значительно сложнее, чем инфаркта миокарда передней стенки.

 

Выделяют несколько локализаций инфаркта миокарда задней стенки: 1) заднедиафрагмальный инфаркт миокарда; 2) задне-базальный инфаркт; 3) задне-боковой инфаркт; 4) задне-перегородочный инфаркт.

Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда П оражаются преимущественно нижние слои задней стенки.

 

Инфарктные изменения по ЭКГ выявляются во II, III, avF отведениях. QII>QI. Следует отметить, что патологические Q (более 0,03 и 1/4 R ) не нормализуются в фазе глубокого вдоха (рис. 65).

Иногда при заднедиафрагмальном инфаркте увеличивается RavR , R / Q , avR > l .

В рубцовую стадию инфаркт миокарда заднедиафрагмальной локализации напоминает резко выраженную гипертрофию левого же­лудочка или блокаду передней ветви (по отклонению эл. о си).

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Встречается редко, диагностика синдрома наиболее убеди­тельна при динамическом наблюдении за ЭКГ. Импульс проходит по пучку Гиса, правой ножке пучка, левой передней ветви и блокируется в задней ветви левой ножки. Правый желудочек и передняя стенка левого желудочка возбуждаются своевременно, деполяризация задней стенки немного запаздывает, импульс к задней стенке приходит через анасто­мозы от передней ветви к задней.

ЭКГ признаки: 1) комплекс QRS – 0,090,11; 2) угол α >+120 °; 3) вертикальное положение сердца; 4) R / Q avP > l . Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса напоминает ги­пертрофию правого желудочка. О блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса следует думать, если в динамике горизонтальное положение сердца переходит в вертикальное или у больного ИБС имеет место рез­кое отклонение электрической оси вправо с ∠α +120 °.

Блокада правой ножки пучка Гиса разбирается в разделе бифас-цикулярных блокад.

Бифасцикулярные блокады

К бифасцикулярным блокадам относятся: блокада правой нож-ки +блокада левой передней ветви, блокада правой ножки+блокада зад­ ней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада левой передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада правой ножки пучка Гиса может быть двух вариантов: изолированной блокады правой ножки пучка Гиса и бифасцикулярной блокады. При блокаде правой ножки пучка Гиса нарушается проводи­мость по правой ножке при нормальном проведении импульса по ле­вой. В результате этого вначале возбуждается левый желудочек и левая

 

половина межжелудочковой перегородки, импульс к правому желудоч­ ку приходит окольным путем. Меняется также и направление волны реполяризации в правом желудочке.

Электрокардиографически выделяют полную блокаду правой ножки пучка Гиса и ее варианты (тип Вильсона, Бейли, классический вариант), неполную блокаду правой ножки пучка Гиса и физиологиче­скую продольную диссоциацию. Блокада может быть преходящей и постоянной. Причиной блокады правой ножки пучка Гиса часто быва­ют хронические легочные заболевания, ИБС, инфаркт миокарда, мио­кардиты, пороки сердца, кардиомиопатии.

ЭКГ признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса

Стандартные отведения

1)  комплекс QRSIII уширен более 0,12;

2)  зубец S1>0,04.

Однополюсные отведения

1)  R/Q avR>l,0;

2)  S avL>0,04.

Грудные отведения

1)  комплекс QRS V 1 V 2 уширен с добавочным R значительно большей амплитуды, чем первый зубец r – rS R ;

2)  время внутреннего отклонения V 1 , V 2 >0,05;

3)  дискордантность основного зубца QRS и конечной части;

4)  Sv5, V6>0,04 (рис. 18).

При изолированной блокаде правой ножки пучка Гиса на ЭКГ присутствуют все основные критерии блокады, но электрическая ось или не отклонена или имеет тенденцию отклонения влево (атипичный вариант Вильсона). При резком отклонении электрической оси влево с ∠α =– 30° и менее на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса говорят о варианте Бейли. Однако в практической электрокардиогра­фии выделяют обычно только два варианта полной блокады правой ножки – атипичный (Вильсона) и классический. Исходя из трех-пучкового строения проводящей системы сердца классический вариант следует считать бифасцикулярной блокадой правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса. Вариант Бейли – блокада правой ножки пучка Гиса и левой передней ветви, а атипичный вариант Вильсона – изолированная блокада правой ножки пучка Гиса.

При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса с гипер­трофией правого желудочка добавочный R V 1 превышает 12мм. При

 

сочетании полной блокады правой ножки пучка Гиса с гипертрофией левого желудочка RV 5 превышает 16 мм.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМЕ

Феохромоцитома – гормонально активная опухоль из мозгового слоя надпочечников, при которой резко усиливается синтез катехола-минов – адреналина и особенно норадреналина.

Это сопровождается тяжелыми гипертоническими кризами с систолической перегрузкой и коронарной недостаточностью. В связи с высоким уровнем катехоламинов в крови и сердечной мышце повыша­ ется возбудимость миокарда и появляются аритмии: тахикардия, экст-расистолия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, паро­ксизмы мерцательной аритмии.

Изменения ЭКГ при феохромоцитоме:

1)  увеличение амплитуды R в I , avL , V 4 – V 6 отведениях:

2)  депрессия ST горизонтальной или косонисходяшей формы, преимущественно в левых грудных отвелениях ( V 4 – V 6 );

 

3)    отрицательные зубцы Т в отведениях, отражающие по­тенциалы субэпикардиальной поверхности левого желудочка ( I , avL , V 4 – V 6 ):

4)    удлинение интервала Q Т в связи с нарушением функцио-

 

нальной способности миокарда.

ЭКГ изменения появляются преимущественно во время ги­пертонического криза и сохраняются в течение нескольких дней.

ОФОРМЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКО­ГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

1.   Следует расшифровывать ЭКГ на специальных бланках, где указывается лечебное учреждение, Ф. И. О., адрес больного, пол, воз­раст, конституция, диагноз, АД больного, проводимая терапия (сердеч­ ные гликозиды, β — блокаторы, противоаритмические препараты, моче­гонные, электролиты и др.).

2.   Расшифровка начинается с формулы ЭКГ. Для этого слева в верхней части листа описываются зубцы и интервалы ЭКГ, ниже опи­сываются отклонения со стороны сегмента ST , зубца Т в тех отведени­ях, где они отличаются от нормы.

Желательно описывать комплекс QRS во всех отведениях. Рас­шифровка заканчивается заключением, в котором указывается ритм, положение сердца и ЭКГ-синдромы в порядке их информативности.

КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Коронарная недостаточность – понятие собирательное, вклю­чающее ишемические нарушения в миокарде в связи с коронарным атеросклерозом и коронарное несоответствие при различных состояни­ях (перегрузка миокарда, васкулит коронарных сосудов, субаортальный стеноз и др.).

Наиболее ответственная диагностика ишемической болезни сердца, при которой наблюдается несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарных артерий обеспечить эту потребность. У больных ИБС могут наблюдаться 3 зоны: ишемия, повреждения, некроз. Ишемия характеризуется изменением зубца Т, повреждение сегмента ST , некроз комплекса QRS .

Фибрилляция предсердий

Из аритмий фибрилляция предсердий занимает второе место по частоте. Мерцательная аритмия (МА) указывает на органическое пора­жение сердца. Наиболее частой причиной МА является ИБС – стено­кардия, кардиосклероз, инфаркт миокарда, митральный стеноз, гипер-тиреоз , миокардиты, кардиомиопатии, алкогольная дистрофия миокар­да.

При мерцательной аритмии отсутствует нормальное возбуж­дение и сокращение предсердий, вместо них возникает возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон.

Существует 2 теории мерцательной аритмии:

1)   теория круговой волны возбуждения по предсердиям, в этом случае источником импульсов является каждое отдельное мышечное волокно;

2)   экстрасистолическая теория, импульсы с большой частотой выходят из одного участка проводящей системы предсердия.

Число возбуждений предсердий составляет 250–700 в 1 минуту, если количество возбуждений 250–350, говорят о трепетании предсердий, когда их более 350–о фибрилляции предсердий. Огромное количество импульсов дви­жется от предсердий к атриовентрикулярному (АВ) узлу, который не в состоя­ нии провести их на желудочки в связи с развитием функциональной блокады АВ-узла. На желудочки проводится 2, 3, 5, 8 и т. д. импульс, в связи с чем возникают аритмические сокращения желудочков.

Выделяют несколько форм трепетания и фибрилляции пред­сердий:

1) пароксизмальная форма, когда мерцательная аритмия возни-

 

кает в виде приступов разной продолжительности;

2) стационарная форма.

Стационарная мерцательная аритмия подразделяется на бради-систолическую форму с частотой сердечных сокращений менее 60 в 1 минуту, нормосистоличеокую с числом сердечных сокращений 60–80 (90) в 1 минуту, тахисистолическую форму с ЧСС более 80 (90) в 1 ми­нуту.

Трепетание предсердий подразделяется еще на 2 формы: ассо­циированную (правильную) и диссоциированную (неправильную).

Клиническая симптоматика

Клинически невозможно отличить фибрилляцию желудочков от асистолии.

Уже через 3 секунды после развития фибрилляции желудочков появляется головокружение, через 5–10 секунд – потеря сознания, за­тем судороги, непроизвольное мочеиспускание, то есть развивается картина тяжелого синдрома Морганьи–Эдемса–Стокса. Через несколь­ко минут наступает картина клинической смерти. Однако фибрилляция желудочков может быть и кратковременная, в течение нескольких се­кунд с самопроизвольным восстановлением ритма сердца. В таких слу­ чаях у больного наблюдается только головокружение или кратковре­менная потеря сознания.

Клиническая оценка пароксизмальной тахикардии

Клинические проявления пароксизмальной тахикардии зависят от ее формы и частоты ритма. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия часто возникает на фоне здорового сердца у лиц с вегета­тивной неустойчивостью, может продолжаться часами, не вызывая серьезных нарушений гемодинамики. Она отличается рецидивирую­щим течением, се могут провоцировать симпатико-адреналовые кризы, злоупотребление кофе. а лкоголем, интенсивное курение. Пароксизмы часто носят рефлекторный характер со стороны желчного пузыря, же­лудка, почек, гениталий. Причиной предсердной пароксизмальной та­хикардии может быть синдром WPW , миокардит, кардиосклероз, ин­фаркт миокарда. В этих случаях прогноз при наличии предсердной и пароксизмальной тахикардии – серьезный.

Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии, как прави­ло, развивается на фоне тяжелого поражения сердечной мышцы у больных инфарктом миокарда, тяжелыми миокардитами, кардиоскле-розами , на фоне выраженной сердечной недостаточности и дефицита калия. Ее провоцирует введение сердечных гликозидов, адреналина, противоаритмических препаратов. Прогноз неблагоприятный.

Симптоматика пароксизмальной тахикардии:

1)  внезапное сердцебиение;

2)  резкая слабость, головокружение, темные круги перед глаза­ми;

3)  загрудинные боли, напоминающие стенокардию или начало инфаркта миокарда;

4)  одышка, переходящая в удушье.

У больного развивается острая сердечно-сосудистая и коронар­ ная недостаточность в результате снижения сердечного выброса, по­вышения потребности миокарда в кислороде, уменьшения притока, крови по коронарным сосудам, снижения общего периферического со­противления.

Пароксизмальная тахикардия может закончиться фибрилляцией желудочков.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ПЕРИКАРДИТАХ

Перикардиты дают болевой синдром в грудной клетке, левой руке, отдаленно напоминающий инфаркт миокарда. Па ЭКГ при пери­кардитах сохраняется достаточная амплитуда R , отсутствует патологи­ ческий Q . Изменения касаются конечной части желудочкового ком­плекса (сегмент ST и зубец Т).

 

Выделяют 3 стадии перикардита: острую, подострую и хро­ническую. В острую стадию перикардита отсутствует патологический q , сохраняется амплитуда R , во всех отведениях ЭКГ, имеющих основ­ным зубцом комплекса QRS – зубец R , отличается подъем сегмента ST с переходом в положительный зубец Т (рис. 71).

 

В отведениях с зубцом S может быть депрессия ST . При сниже­нии ST , как правило, уменьшается амплитуда зубца Т.

В подострую стадию перикардита сегмента ST на изолинии, зу­бец Т становится отрицательный (рис. 72).

В хроническую стадию перикардита изменения зубца Т по­степенно исчезают. Примерно через 3–4 месяца после начала перикар-

 

дита зубцы Т могут нормализоваться. При остром эк c судативном пери­кардите амллитуда комплекса QRS во всех отведениях снижена.

НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ В ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ

Грудные отведения были предложены Вильсоном. Они обо­значаются буквой V. Обычно регистрируют 6 грудных отведении – V 1 , V 2 , V 3 , V 4 , V 5 , V 6 . Активный электрод помещают на различных точках грудной клетки. В качестве индифферентного электрода используется терминаль Вильсона, образованная при соединении через сопротивле­ ние трех конечностей.

Отведение V 1 – активный электрод помещают в 4 межреберье справа от грудины;

V 2 – четвертое межреберье слева от грудины;

V 3 – на середине между V 2 и V 4 ;

V 4 – пятое межреберье по срединноключичной линии;

 

V 5 — пятое межреберье по передней подмышечной линии;

V 6 — шестое межреберье по средней подмышечной линии (рис.6).

Электрокардиограмма в грудных отведениях имеет ряд осо­ бенностей: отведения V 1 и V 2 отражают потенциалы субэпикардиаль-ной поверхности правого желудочка, V 3 регистрирует полостной по­тенциал, V 4 — V 6 — потенциалы субэпикардиальной поверхности левого желудочка.

Комплекс QRS в грудных отведениях формируется следующим образом: в V 1 – V 2 активный электрод расположен у субэпикардиальной поверхности правого желудочка. Процесс деполяризации начинается раньше в правом желудочке (на 0,02), поэтому диполь своим положи­тельным зарядом движется в сторону активного электрода, через 0,02 деполяризация охватывает левый желудочек, диполь меняет направле­ние в связи с более мощным вектором левого желудочка, V 3 — электрод смотрит в полость между желудочками — амплитуды R и S равны меж­ду собой (переходная зона). В V 4 — V 6 за счет возбуждения перегородки и правого желудочка формируется небольшой отрицательный зубец, через 0,02 деполяризация охватывает мощный левый желудочек, век­тор меняет направление, формируется высокий, положительный зубец. Так как деполяризация правого желудочка продолжается дольше, чем левого, комплекс QRS заканчивается небольшим отрицательным зуб­цом.

В V 1 – V 3 — r отражает потенциалы правого желудочка, S — по­тенциалы левого желудочка, в V 4 — V 6 — q отражает потенциалы перего­ родочной зоны, R — потенциалы левого желудочка, S — потенциалы правого желудочка.

Зубец Р в грудных отведениях имеет меньшую, чем в стан­дартных отведеииях, амплитуду. Он лучше определяется в левых грудных отведениях. В правых грудных отведениях Р может быть двухфазный (+ -), первая фаза отражает потенциалы правого, вторая -левого предсердия.

Зубец Q в норме в V 1 и V 2 отсутствует. Наличие даже не­большого зубца Q V 1 – V 2 указывает на очаговые изменения пе­регородочной области. Начиная с V 4 , появляется зубец Q , амплитуда которого несколько нарастает к V 6 , но не превышает 25 % зубца R в

отведении при продолжительности не более 0,03.

Зубец R нарастает с V 1 до V 4 , в V 5 – V 6 его амплитуда немного ниже, чем V 4 . R V 1 – V 2 в норме не более 5–7 мм, RV 4 не превышает 20 мм, R V 5 , V 6 < R V 4 .

Амплитуда R V 1 – V 2 увеличивается при гипертрофии правого желудочка, V 4 – V 6 – при гипертрофии левого желудочка.

Зубец S имеет наибольшую амплитуду в V 1 и V 2 , наимень­шую – в V 5 , V 6 , Sv 1 — v 2 отражает потенциалы левого желудочка, его амплитуда в норме не превышает 15–17 мм, Sv 3 — v 6 отражает потенциа­ лы правого желудочка и в норме не превышает 5–7 мм, его увеличение наблюдается при гипертрофии правого желудочка.

Сегмент ST в грудных отведениях в норме находится на изо­линии, депрессия ST допускается до 0,5 мм, подъем до 2 мм при усло­вии перехода ST в положительный зубец Т.

Зубец Т в грудных отведениях имеет различную амплитуду. В отведении V 1 зубец Т чаще отрицательный – 1–3 мм, но может быть и положительный, в V 2 Т обычно положительный с амплитудой до 10 мм, V 3 – максимальная амплитуда Т–11– 13 мм, V4–до 9 мм, V5–V6–до 5 мм. Минимальная амплитуда зубца Т в грудных отведениях 2 мм. По­ложительный Tv1<Tv6 в условиях нормы, при гипертрофии левого же­лудочка, ишемии передней стенки это соотношение нарушается.