Электрокардиограмма при синдроме Вольфа-Паркинсона—Уайта (Wolff—Parkinson—White, WPW)

Изменения ЭКГ при синдроме WPW , названном так по имени исследователей, впервые описавших его клинические проявления, обусловлены наличием дополнительных аномальных путей прове— дения электрического импульса от предсердий к желудочкам — так называемых пучков Кента (рис. 6.28, а). Эти пучки могут рас­ полагаться в любом месте вокруг правого или левого атриовент- рикулярного кольца. При этом возбуждение проводится от пред­ сердий к желудочкам как по обычному пути — АВ-узлу и пучку Гиса, так и по дополнительному аномальному пучку Кента. Элек— трофизиологические свойства последнего существенно отличают­ ся от свойств АВ-узла: пучок Кента проводит электрические им­пульсы гораздо быстрее, чем АВ-узел, поэтому возбуждение же­ лудочков при синдроме WPW начинается почти сразу после депо­ ляризации предсердий. Это ведет к резкому укорочению интервала Р— Q ( R ), менее 0,12 с, что является одним из важнейших призна­ ков преждевременного возбуждения желудочков (рис. 6.28, б).

Волна возбуждения, проведенная из предсердий к желудочкам по дополнительному пучку Кента, медленно распространяется необычным путем по базальной части желудочка, как это показа­ но на рис. 6.28, б. Это способствует появлению на ЭКГ дополни­ тельной волны возбуждения желудочков — так называемой Д-во- лны, которая является вторым важным признаком синдрома WPW

 

 

А—волна в одних электрокардиографических отведениях может быть направлена вверх, в других — вниз в зависимости от локализации пучка Кента. Д-волна наслаивается на основной комплекс QRS .

Когда желудочков достигает основная волна деполяризации, распространяющаяся, как обычно, по АВ—узлу и пучку Гиса, в сердечной мышце происходит как бы столкновение двух волн воз­ буждения и на ЭКГ возникает так называемый сливной комплекс QRS . Он несколько деформирован и уширен до ОД 1—0,15 с (рис. 6.28, в).

Необычный характер возбуждения желудочков приводит к на­ рушению последовательности процесса реполяризации, что на ЭКГ проявляется дискордантным по отношению к комплексу QRS сме­ щением сегмента RS —Тя изменением полярности зубца Т. Если комплекс QRS представлен в основном положительным, уширен­ ным и деформированным зубцом J ?, на восходящем колене кото­ рого имеется положительная Д^во/ша, сегмент RS — Т расположен обычно ниже изолинии, а зубец Т отрицательный или двухфаз­ ный (см. рис. 6,28). Если комплекс QRS направлен в основном вниз и имеет вид QS или Qry Д—волна отрицательна, сегмент RS — T располагается выше изолинии, а зубец Г положительный.

Наличие дополнительного пути проведения электрического импульса объясняет частое возникновение при синдроме WPW приступов пароксизмальной суправентрикулярноя тахикардии или пароксизмов мерцания или трепетания предсердий, в основе ко­торых, как Вы помните, лежит формирование длительного кру­ гового движения волны возбуждения ( re — entry ). При этом по АВ— узлу импульс движется в одном направлении (чаще от предсер­ дий к желудочкам), а по дополнительному пучку Кента — в об­ ратном направлении (чаще от желудочков к предсердиям). Так фор­ мируется быстро повторяющееся круговое движение волны воз­ буждения. На рис. 6.29 представлена ЭКГ больного с синдромом WPW .

 

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца

Электрокардиограмма при ишемии , ишеми — ческом повреждении и некрозе сердечной мышцы

Изменения ЭКГ при ишемической болезни весьма многооб­ разны, однако все они могут быть сведены к электрокардиогра­ фическим признакам ишемии миокарда, ишемического ::овреж дения и некроза сердечной мышцы, а также к их сочетаниям.

Рубцовая стадия инфаркта миокарда

Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется форми­ рованием на месте бывшего инфаркта соединительной ткани — рубца, который, так же как и некротизированная ткань, не воз^ буждается и не проводит возбуждение. Поэтому на ЭКГ, зарегис­ трированной с помощью отведений, положительные электроды которых установлены над рубцовой зоной, фиксируется (часто в течение всей жизни больного) патологический зубец Q или ком­ плекс 05 (рис. 8.10, з).

В связи с тем что в рубцовой стадии инфаркта миокарда отсут­ ствует зона ишемического повреждения, сегмент RS — Грасполо^ жен обычно на изолинии. Зубец Гможет становиться менее отри­ цательным, сглаженным или даже положительным. В то же время довольно часто на ЭКГ, зарегистрированной над областью рубца, фиксируются отрицательные зубцы Т.

Таким образом, наиболее характерным электрокардиографи­ ческим признаком острого инфаркта миокарда является сравни­ тельно быстрая динамика всех электрокардиографических изме­ нений. Именно такая динамика в большинстве случаев позволяет

 

отличать ЭКГ при остром инфаркте миокарда от ЭКГ при пос— тинфарктном кардиосклерозе (рубцовая стадия инфаркта).

Синоатриальная блокада

Синоатриальная блокадаэто нарушение проведения электри­ ческого импульса от синусового узла к предсердиям. Такая блокада часто возникает при воспалительных и дегенеративных изменени­ ях в предсердиях в области СА-узла (при ревмокардите, миокар­ дитах, атеросклеротическом кардиосклерозе, остром инфаркте ми­ окарда).

Чаще возникает неполная синоатриальная блокада, когда на предсердия (и, следовательно, на желудочки), не проводится лишь часть электрических импульсов, возникающих в синусовом узле (рис, 6.1). В результате этого на ЭКГ наблюдается периодическое выпадение части сердечных циклов (зубцов Ри комплекса QRST ). Как видно на рис. 6Л, в момент таких выпадений одного цикла пауза между двумя сердечными циклами примерно в 2 раза боль­ ше обычного интервала между зубцами R — R или зубцами Р—Р,

Реже при синоатриальной блокаде наблюдается выпадение под­ряд двух или трех циклов PQRST . Тогда на ЭКГ фиксируется длин­ ная пауза, превышающая обычные интервалы R — R (или Р—Р) соответственно в 3 или 4 раза. На фоне такой удлиненной паузы могут возникнуть замещающие (выскальзывающие) сокращения и ритмы (см. разделы 5.2 и 4.1.3), источником которых являются эктопические центры, расположенные в предсердиях, АВ—соеди­ нении, в проводящей системе желудочков.

Внутрипредсердная блокада

Внутрипредсердная блокадаэто нарушение проведения элек­ трического импульса по проводящей системе предсердий.

Этот вариант блокады сердца встречается у больных с острым инфарктом миокарда, атеросклеротическим кардиосклерозом, митральными пороками сердца, миокардитами и другими заболе­ ваниями.

 

 

В клинической практике чаще встречается неполная внутрип- редсердная блокада, характеризующаяся замедлением проведения импульсов по предсердиям (от СА—узла или правого предсердия к левому предсердию), что приводит к увеличению продолжитель­ ности зубца Р более 0,11 с и к его расщеплению (рис. 6.2).

Атриовентрикулярные блокады

Атриовентрикулярная блокада — это нарушение проведения элек­ трического импульса от предсердий к желудочкам Как показано на рис 6 3, задержка проведения возбуждения от предсердий к желу­ дочкам может произойти на разных участках проводящей системы При нарушении блокады на уровне предсердий, АВ—узла или ос­новного ствола пучка Гиса говорят о проксимальной атриовентри­кулярной блокаде. Если задержка проведения импульса произош­ ла одновременно на уровне всех трех ветвей пучка Гиса (так назы­ ваемая трифасцикулярная, или трехпучковая, блокада), это сви­ детельствует о дистальной атриовентрикулярной блокаде Чаще всего нарушение проведения возбуждения происходит в области АВ- узла, когда развивается узловая проксимальная атриовентрику­ лярная блокада.

Атриовентрикулярные блокады встречаются у больных с ише— мической болезнью сердца, ревмокардитом, острым инфарктом миокарда и другими заболеваниями сердца, а также при передо­ зировке сердечных гликозидов, (3—адреноблокаторов, хинидина, верапамила Различают три степени атриовентрикулярной блокады.

 

Синусовая тахикардия

Синусовой тахикардией называется увеличение ЧССот 90 до 150— 180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.

Синусовая тахикардия обусловлена повышением автоматизма основного водителя ритма — синоатриального узла (СА-узла). У совершенно здоровых людей она возникает при физических на­ грузках или эмоциональном напряжении. Она может развиваться в результате ишемии или дистрофических изменений в СА-узле, а также при различных инфекциях, токсическом воздействии на СА—узел, при повышении температуры, у больных с сердечной недостаточностью. Поскольку при синусовой тахикардии СА—узел регулярно вырабатывает электрические импульсы, которые обыч­ ным путем проводятся по предсердиям и желудочкам, ЭКГ мало отличается от нормы, за исключением учащения сердечных со­кращений. На ЭКГ имеется правильное чередование зубцов Р и комплекса QRS — Г, характерное для синусового ритма При выра­ женной тахикардии могут наблюдаться косовосходящая депрес­ сия сегмента RS —Тне более 1 мм , некоторое увеличение ампли­ туды зубцов Г и Р, наслоение зубца Р на зубец Т предшествующе го цикла. На рис 5 1 представлена ЭКГ здорового человека, заре­ гистрированная в покое (а) и после физической нагрузки, сопро­ вождавшейся синусовой тахикардией (б).

 

 

2) сохранение правильного синусового ритма (правильное чере­дование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах и положительный

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса

При сочетании блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса на ЭКГ в грудных отведениях фиксируются признаки, характерные для блокады правой ножки (см. раздел 6.7.1): нали­ чие в отведении Vj деформированных М—образных комплексов, QMS ( rSR % уширенных до 0,12 с и более, часто сопровождаю­ щихся депрессией сегмента RS —Ти формированием отрицатель­ ного асимметричного или двухфазного (—+) зубца Г. Одновре­менно во фронтальной плоскости определяется резкое отклоне­ ние электрической оси сердца влево, что наиболее характерно для блокады левой передней ветви пучка Гиса (см. раздел 6.7.1). На рис, 6.23 представлена типичная ЭКГ при блокаде правой нож­ ки и левой передней ветви пучка Гиса.

на велоэргометре

Физическая нагрузка, как известно, оказывает разнообразное действие на сердечнососудистую систему, вызывая, в частности, синусовую тахикардию, умеренное повышение артериального дав­ ления, увеличение работы сердца и, соответственно, потребнос­ ти миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению коронарных сосудов и увеличению со­ кратимости миокарда. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных атеросклерозом коронарных артерий увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к ост­ рой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом стенокардии и (или) изменениями ЭКГ, указывающими на по­ явление в сердечной мышце участков ишемии.

Методика и техника велоэргометрической пробы были описа­ ны нами в главе 2. При проведении пробы с дозированной физи— ческой нагрузкой врач преследует две цели:

1)  определить толерантность пациента к физической нагрузке,

2)             выявить клинические и электрокардиографические призна­ ки ишемии миокарда, обусловленные коронарной недостаточ­ ностью, с целью диагностики ишемической болезни сердца.

Толерантность к нагрузке оценивают преимущественно по по­ казателю максимальной мощности работы, выполненной паци­ ентом. Индивидуальная толерантность к физической нагрузке за­висит от многих факторов, в том числе от величины коронарного резерва, т. е. индивидуальной способности к адекватному увеличе­ нию коронарного кровотока при физической нагрузке, от сокра­тительной способности миокарда, физической тренированности обследуемого, от индивидуальной реакции сердечно—сосудистой системы на нагрузку в виде подъема или снижения артериального давления и т. д.

Существуют две группы признаков достижения пациентом мак­ симальной мощности нагрузки: клинические и электрокардиог­рафические. Имеются также критерии (клинические и электро­ кардиографические) прекращения функциональной пробы

Клиническими критериями прекращения велоэргометрической пробы являются;

1)  возникновение приступа стенокардии;

2)  снижение артериального давления на 25—30 % ниже исход­ ного уровня;

3)  подъем артериального давления до 230 и 130 мм рт. ст. и выше;

 

У больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца часто ограничиваются достижением так называемой суб­ максимальной частоты сердечных сокращений, составляющей 75— 85% от максимальной, так как дальнейшее увеличение нагрузки опасно из—за возможности возникновения осложнений. В табл. 8.3 приведены величины субмаксимальной (75% от максимальной) ЧСС в зависимости от пола и возраста.

 

Электрокардиографическими критериями прекращения велоэр- гометрической пробы являются:

1)  снижение сегмента RS — T более чем на 1,0 мм ;

2)  подъем сегмента RS — Т более чем на 1,0 мм ;

3)              появление частых (1:10) экстрасистол, пароксизмальной та­ хикардии, мерцательной аритмии;

4)              возникновение нарушений атриовентрикулярной и внутри — желудочковой проводимости;

5)  изменение комплекса QRS : углубление и увеличение про­ должительности ранее существовавших зубцов Q , переход пато­ логического зубца Q в комплекс QS .

Следует подчеркнуть, что изменения зубца Г, нередко возни­ кающие при выполнении физической нагрузки, не являются кри­ териями прекращения нагрузочной пробы

Как уже было сказано, толерантность к физической нагрузке оценивается обычно по максимальной мощности нагрузки, вы полненной пациентом к моменту прекращения пробы. Различают:

1)  высокую толерантность, когда максимальная мощность нагрузки в момент ее прекращения равна 150 Вт (900 кг/мин) и выше;

2)  среднюю толерантность, когда максимальная мощность на­ грузки равна 100—125 Вт (600—750 кгм/мин); 3) низкую толеран­ тность, когда максимальная мощность нагрузки не превышает 25—75 Вт (150—450 кгм/мин).

Снижение толерантности к физической нагрузке возможно не только у больных с ишемической болезнью сердца, но и с други­ ми органическими и функциональными заболеваниями сердеч­ но-сосудистой системы и даже у малотренированных здоровых людей.

Диагностическими критериями ишемии, выявляемой у больных с ишемической болезнью сердца при проведении велоэргометри— ческой пробы, являются следующие 5 признаков:

1)  появление во время велоэргометрической пробы типичного для данного больного приступа стенокардии;

2)  появление приступа сердечной астмы или выраженной одыш­ ки;

3)            снижение артериального давления на 25—30 % от исходно­ го уровня;

4)            смещение сегмента RS — Г ниже изолинии более чем на 1,0 мм по сравнению с исходным уровнем;

5)  подъем сегмента RS — T более чем на 1 мм по сравнению с исходным уровнем.

В последние годы к электрокардиографическим критериям пре— ходящей ишемии миокарда многие исследователи относят зна-

 

чительное увеличение амплитуды зубцов R на высоте нагрузоч­ ной пробы. Эти изменения связаны, очевидно, с резким наруше­ нием сократимости и замедлением проведения электрического им­ пульса по ишемизированным участкам сердечной мышцы. По не­ которым данным, эти изменения комплекса QRS , возникающие в процессе велоэргометрической пробы, являются не менее чув­ствительными и специфичными признаками локальной ишемии миокарда, чем смещение сегмента RS — Г выше или ниже изолинии.

Следует отметить, что появляющиеся в некоторых случаях в момент проведения пробы с дозированной физической нагрузкой нарушения ритма и проводимости, являющиеся неспецифтески— ми признаками поражения сердца, также должны учитываться при анализе результатов велоэргометрической пробы. Только при по­ явлении одного или нескольких из перечисленных выше 5 при­ знаков с определенной долей вероятности (до 65—80%) можно говорить о наличии у больного ишемической болезни сердца.

На рис. 8.20 представлена ЭКГ, зарегистрированная у больного с ишемической болезнью сердца до и после проведения теста с дозированной физической нагрузкой.

Электрокардиограмма при недостаточности трехстворчатого клапана (трикуспидальная недостаточ­ность)

Изолированная недостаточность трехстворчатого клапана со­ провождается формированием гипертрофии правого предсердия и правого желудочка (рис. 9.5, а). Чаще этот порок развивается на фоне декомпенсированного легочного сердца, когда вследствие растяжения фиброзного кольца резко дилатированкым правым же­ лудочком створки трехстворчатого клапана в систолу полностью не закрывают правое атриовентрихулярное отверстие и развива­ ется относительная трикуспидальная недостаточность. Гораздо реже встречается органическая недостаточность трехстворчатого клапана.

В случаях изолированной трикуспидальной недостаточности на ЭКГ (рис, 9.5, б) можно обнаружить признаки гипертрофии пра вого предсердия: высокоамплитудные с заостренной вершиной зубцы Ръ отведении II , III , aVF ( P — pulmonale ) и положительные заостренные зубцы Р в отведении Vl за счет увеличения амплиту­ ды первой положительной (правопредсердной) фазы. Выявляют­ся также признаки, гипертрофии правого желудочка: увеличение амплитуды Лу1-2 и 5^^, появление в отведении Vj комплекса QRS типа rSRT или g / f , признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево и фор­ мирование комплекса RSV 54 ), отклонение электрической оси сер­ дца вправо.

Следует подчеркнуть, что отличить описанные электрокарди­ ографические изменения при трикуспидальной недостаточности от ЭКГ больных с легочным сердцем в большинстве случаев прак­ тически невозможно. Можно лишь отметить, что гипертрофия Ира-

 

 

вого предсердия при возникно­ вении недостаточности трех­створчатого клапана может быть выражена в большей степени, чем при легочном сердце, хотя этот признак весьма относителен. Нередко относительная три- куспидальная недостаточность может развиться на фоне ранее существовавшего митрального порока сердца (чаще стеноза ле­вого атриовентрикулярного от­ верстия), который приводит к гипертрофии и дилатации право­ го желудочка. Так же как и в слу­чаях легочного сердца, такая рез­ кая дилатация правого желудоч­ ка может иногда сопровождаться растяжением сухожильного коль­ца трехстворчатого клапана и раз­ витием относительной трикуспи— дальней недостаточности. В этих случаях на ЭКГ можно обнару­ жить признаки гипертрофии пра­ вого желудочка, а также комби­нированной гипертрофии право­ го и левого предсердия: в отведе­ ниях II , Ш, aVF выявляются при­ знаки P — pulmonale (высокие ост­ роконечные зубцы P ) t а в отве­ дениях I , aVL , 5Ч> P — mitrale (увеличение амплитуды, продол­ жительности зубцов Р и их раз­ двоение).

Зубец Т

Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков (фаза 3 ТМГЩ). В норме суммарный резуль­ тирующий вектор желудочковой реполяризации (вектор 7) обычно имеет почти такое же направление, что и средний вектор деполя­ ризации желудочков (0,04 с). Поэтому в большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец Д, зубец Г имеет положитель­ ное значение, проецируясь на положительные части осей элект­ рокардиографических отведений (рис. 3.11). При этом наибольше­ му зубцу R соответствует наибольший по амплитуде зубец Т и наоборот. В отведении aVR зубец Г всегда отрицательный.

При нормальном положении сердца в грудной клетке направ­ ление вектора Т иногда бывает перпендикулярным оси III стан­ дартного отведения, в связи с чем в этом отведении иногда может регистрироваться двухфазный (±) или низкоамплитудный (сгла­ женный) зубец Т11у

При горизонтальном расположении сердца (рис. 3.11, б) век— тор Т может проецироваться даже на отрицательную часть оси отведения III , и на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Т….

 

Однако в отведении aVF при этом зубец Гостается положительным.

При вертикальном расположении сердца (рис. 3.11, в) в груд­ной клетке вектор Т проецируется на отрицательную часть оси отведения aVL , и на ЭКГ фиксируется отрицательный зубец TaVL .

В грудных отведениях (рис. ЗЛ2) зубец Тобычно имеет макси­ мальную амплитуду в отведении V 4 или V ,. Высота зубца Тъ груд­ных отведениях обычно увеличивается от V , к V 4 , а затем несколь­ ко уменьшается в V 5 6. В отведении Vt зубец Т может быть двухфаз­ ным или даже отрицательным. В норме всегда ГУ6, больше Тщ.

Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5—6 мм, а в грудных отведениях — 15—17 мм. Продолжительность зубца Г колеблется от 0,16 до 0,24 с.

Методика регистрации электрокардиограммы Электрокардиографическая аппаратура

Электрокардиографы — приборы, регистрирующие изменение раз­ ности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сер­ дца (например, на поверхности тела) во время его возбуждения. Со~

 

временные электрокардиографы отличаются высоким техничес­ ким совершенством и позволяют осуществить как одноканальную, так и многоканальную запись ЭКГ.

В последнем случае синхронно регистрируются несколько различных электрокарпиографических отведений (от 2 до 6—8), что значительно сокращает время исследования и дает возможность полу­ чить более точную информацию об электрическом поле сердца.

Электрокардиографы состоят из входного устройства, усили­ теля биопотенциалов и регистрирующего устройства (рис 2 1). Раз­ ность потенциалов, возникающая на поверхности тела при воз­ буждении сердца, регистрируется с помощью системы металли­ ческих электродов, укрепленных на различных участках тела рези­ новыми ремнями или грушами. Через входные провода, маркиро­ ванные различным цветом, электрический сигнал подается на коммутатор, а затем на вход усилителя, состоящего из катодных ламп, триодов или интегральных схем.

Малое напряжение, воспринимаемое электродами и не превы­ шающее 1—3 mV , усиливается во много раз и подается в регис­ трирующее устройство прибора Здесь электрические колебания преобразуются в механические смещения якоря электромагнита и тем или иным способом записываются на специальной движу­ щейся бумажной ленте. В настоящее время чаще всего используют непосредственную механическую регистрацию этих перемещений

 

якоря электромагнита с помощью очень легкого (малоинерцион­ного) писчика, к которому подводятся чернила. В этом случае за­ пись проводится обычно на электрокардиографической бумажной ленте, напоминающей миллиметровку (рис. 2.2). В некоторых элек­ трокардиографах осуществляется так называемая тепловая запись ЭКГ с помощью писчика, который нагревается и как бы выжи­ гает соответствующую кривую на специальной тепловой бумаге.

Наконец, существуют такие электрокардиографы капиллярно­ го типа (мингографы), в которых запись ЭКГ осуществляется с помощью тонкой струи разбрызгивающихся чернил.

Независимо от технической конструкции каждый электрокар­диограф имеет устройство для регулировки и контроля усиления Для этого на усилитель подается стандартное калибровочное на­пряжение, равное 1 mV . Усиление электрокардиографа обычно устанавливается таким образом, чтобы это напряжение вызывало отклонение регистрирующей системы на 10 мм (см. рис. 2.2). Такая калибровка усиления позволяет сравнивать между собой ЭКГ, за­ регистрированные у пациента в разное время и (или) разными приборами.

Лентопротяжные механизмы во всех современных электрокар­ диографах обеспечивают движение бумаги с различной скоростью: 25, 50, 100 мм с»1 и т.д. В зависимости от выбранной скорости движения бумаги изменяется форма регистрирующей кривой: ЭКГ записывается либо растянутой (рис. 2.2, а), либо более сжатой (рис. 2.2, б). Чаще всего в практической электрокардиологии ско­ рость регистрации ЭКГ составляет 50 ммс~.

 

Электрокардиографы должны устанавливаться в сухом поме­ щении при температуре не ниже 10 °С и не выше 30 ВС Во время работы электрокардиограф, а также металлическая кровать или экранирующая сетка, на которой лежит пациент, должны быть

Заземл