Аритмии сердца

Сердечные аритмии — это функциональное нарушение деятельнос­ти сердца, связанное с изменением его ритма (последовательности со­кращений).

Иод термином аритмии объединяется большое число самых раз­нообразных по причинам и механизму развития нарушений в ритме сокращений Сердечной мышцы. Совсем необязательно причиной раз­вития многих аритмий служит заболевание сердца, нередко они выз­ваны патологическими изменениями со стороны других органов или систем. Появление аритмий сердца может быть обусловлено приемом ряда медикаментов, прямо пли косвенно влияющих на проводящую систему сердца. В отдельных случаях аритмии связаны с врожденны­ми особенностями проводящей системы сердца, которые могут выя­виться как при рождении, так и в процессе жизни под действием не­благоприятных факторов (например, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта).

Человек, как правило, не ощущает биений своего сердца и поэто­му не воспринимает его ритма. Следовательно, появление аритмий может пройти незаметно. В некоторых случаях больные даже с тяже­лой патологией ритма сердца (мерцательная аритмия) не знают о ее существовании. Иногда аритмии не являются признаком какого-либо заболевания и не представляют серьезной угрозы для функций серд­ца и жизнеспособности человека. Однако при появлении аритмий необходимо обратиться к врачу и сделать электрокардиограмму.

Электрический импульс исходит из синусового узла, поэтому нор­мальным ритмом сердца называется синусовый ритм. При Таком рит­ме последовательно сокращаются предсердия, а потом желудочки. 11рн синусовом ритме сердечные сокращения следуют друг за другом с оди­наковыми или почти одинаковыми интервалами. Пульс ритмичный.

В некоторых случаях возможна синусовая аритмия, при которой источником ритма, как и в норме, служит синусовый узел, однако импульсы, Т. е. сердечные сокращения, следуют друг за другом с раз­личными временными интервалами. У здоровых лиц ВО время вдоха частота сердечных сокращений несколько увеличивается, во время выдоха урежается. Дыхательная синусовая аритмия наиболее выраже­на у молодых людей. Как правило, она не свидетельствует о заболе­вании сердца и не требует специального лечения.

Синусовая тахикардия — это учащение ритма сердца (более 90 ударов в минуту). Она може1 быть следствием физической или пси­хоэмоциональной нагрузки, повышения температуры тела, тиреоток­сикоза (интоксикация в зависимости от нарушения функций щито­видной железы) и др.

Синусоваябрадикардия — этоурежение частоты сердечных Сокра­щений (менее 60 ударов в минуту), по fic реже 40. Она может наблю-

даться у здоровых лиц в покое, во сне, у спортсменов с хорошо трени­рованной сердечной мышцей, часто сочетается с выраженной дыха­тельной аритмией при некоторых инфекционных заболеваниях, при­еме лекарственных препаратов. Понижение чистоты сердечных сокра­щений до 40 ударов в минуту и менее может свидетельствован, о серьезном заболевании сердца. Умеренная синусовая брадикардия специальны! медикаментозных методов не требует.

Наиболее распространенным видом аритмий сердца является эк-страсистолия — это преждевременное, внеочередное сокращение серд­ца, КОГДа источником возбуждения выступает какой-либо патологи­ческий электрический очаг либо в предсердиях, либо в желудочках, либо в проводящей системе сердца. Экстрасистолия может возникать при любых заболеваниях сердца. Однако чаще всего она не связана с патологией со стороны сердца, а обусловлена множеством других причин. Среди них немаловажное значение имеют рефлекторное вли­яние внутренних органов (мочеполовой системы, желудочно-кишеч­ного тракта, желчных путей и др.), прием возбуждающих препаратов или средств, повышающих возбудимость сердечной мышпы, употреб­ление крепкого чая, кофе,спиртных напитков. Провоцировать возник­новение экстрасистол ни может физическая нагрузка, однако извест­ны случаи, когда при физической нагрузке экстрасистолия уменьша­ется либо исчезает.

Взаниснмости от локализации очага патологического возбуждения экстрасистолы могут быть ирелсердными или желудочковыми. Такое различие может быть установлено только после снятия электрокардио­грамм ы.

М ногие больные не ощущают экстрасистол. Другие ощущают их как необычное движение или усиленный удар сердца, ощущение, будто сердце спотыкается, замедляется его работа или оно времен­но останавливается. Лица с тревожно-мнительными чертами лично­сти значительно хуже переносят экстрасистолы. В отдельных слу­чаях, даже при отсутствии заболевания сердца, зкетрасистолы мо­гут заметно снизить работоспособность. При исследовании пульса экстрасистоле соответствует преждевременная ослабленная пуль­совая волна.

Для правильного выбора метода лечения экстрасистолип необхо­димо в первую очередь установить причину ее возникновения. В том случае, когда экстрасистолия сочетается с выраженными психически­ми переживаниями пациентом своего состояния, независимо от нали­чия пли OTCVIC 1 ВИЯ заболевания сердца необходимо проводить-мече! те Препаратами, которые успокаивающе действую! на нервную систему. Что касается использования медикаментов, ТО подбор ан 1 иарнтмичес- КИХ средств осуществляется только врачом, так как выбор препарата записи i ОТ МНОГИХ причин, прежде всего ОТ общего СОСТОЯНИЯ больного И ОТ СОСТОЯНИЯ ПрОВОДЯЩеЙ СНСТеМЫ сердца.

Нароксизмальная тахикардия — внезапное резкое учащение сер­дечного ритма до 220 ударов в минуту- Причины и механизм разви­тия такого рода аритИИЙ сходны с таковыми при экстрасистолии. Только в отличие от нее патологический очаг в сердце вырабатывает не один импульс, а сразу серию, что заставляет сердце сокращаться учащенно. Несколько экстрасистол подряд (до пяти) может считать­ся коротким пароксизмом тахикардии. 11ередко у больных с наклон­ностью к подобного рода Приступам не обнаруживается каких-либо за­болеваний сердца. Такие приступы могут быть связаны С заболевани­ями центральной нервной системы, ЩИТОВИДНОЙ железы и др.

Резкое учащение сердечных сокращений приводит к неэффектив­ной работе сердца и нарушению кровообращения. В том случае, если нароксизмальная тахикардия возникает на фоне порока сердца или другого кардиологического заболевания, она может способствовать возникновению недостаточности кровообращения.

В большинстве случаев больные жалуются на резкое учащение сердцебиений. Длительность приступа может колебаться ОТ несколь­ких секунд до нескольких дней. Тахикардия, при которой источник патологической импульсаппи находится в предсердии, нередко сопро­вождается проявлениями со стороны вегетативной нервной системы: потливостью, обильным мочеиспусканием, метеоризмом (вздутием живота вследствие скопления газов в кишечнике), небольшим повы­шением температуры тела. Затянувшиеся приступы пароксизмальной тахикардии могут провоцировать возникновение приступов стенокар­дии, инфаркт миокарда. Пароксизмы тахикардии значительно хуже переносятся больными с заболеваниями сердца.

В том случае, если очаг патологической импульсаппи содержится в желудочке, состояние больного расценивается как неотложное И гребует срочного оказания медицинской помощи.

Лечение пароксизмов тахикардии значительно более эффективно в начале приступа, а не тогда, когда образуются порочные круги, ра­зорвать которые значительно сложнее. При выборе методов лечения подход должен быть сугубо индивидуальным. Приходится учитывать ohi . it предыдущей терапии. Важное значение имеют успокоение боль­ного (применение успокаивающих средств) н прекращение физичес­ких нагрузок.

При приступе тахикардии с кмпульсацней из предсердий в некото­рых случаях помогают средства рефлекторной и отвлекающей терапии. В качестве таких мер используют надавливание на глазные яблоки (до­вольно интенсивное), массаж области сонной артерии, искусственное вызывание рвотных движений, горячие ножные ванны. Иногда сам больной прекращает приступ задержкой дыхания, определенным пово­ротом головы или другими приемами. Используется также широкий спектр медикаментозных препаратов. В ГОМ ЧНСЛе, если Приступы воз­ никают часто, применяют средства для их профилактики.

Мерцательная аритмия (мерцание и трепетание предсердий) — это такое нарушение ритма сердца, при котором предсердия сокращают­ся с частотой до 118 220 ударов в минуту ИЛИ их сокращения явля­ются результатом беспорядочного подергивания отдельных мышеч­ных волокон, в то время как желудочки сокращаются независимо и аритмично. Так как сокращения предсердий совершенно неэффек­тивны, то происходит нарушение наполнения желудочков кровью. В свою очередь это приводит к тому, что желудочки выбрасывают мало крови, а следовательно, происходит расстройство общего крово­обращения в организме.

Возникновение мерцательной аритмии возможно при митральных пороках сердца (недостаточность ИЛИ стеноз), при атеросклеротичес-ком кардиосклерозе, тиреотоксикозе. В некоторых случаях мерцатель­ная аритмия может развиваться при инфаркте миокарда, интоксика­ции алкоголем или сердечными глпкозидами.

Мерцательная аритмия, как правило, возникает в виде периодов (приступов), в таком случае ее называют пароксизмальной. Присту­пы могут купироваться (прерываться) под действием лекарственных препаратов или проходить самостоятельно. Однако со временем при­ступы становятся более продолжительными и купируются с трудом. В дальнейшем устанавливается так называемая постоянная форма мерцательной аритмии. Однако в некоторых случаях она наблюда­ется сразу. Мерцательная аритмия может не ощущаться больным. Иногда нарушение ритма выявляется при профилактических осмот­рах, больной предъявляет жалобы на неравномерность сердечных со­кращений.

В большинстве случаев для успешною лечения мерцательной аритмии необходимо установить причину ее возникновения и прово­дить терапию основного заболевания. Медикаментозное лечение на­правлено на урежение сердечного ритма, для чего используют глико-ЗИДЫ, препараты калия.

Среди аритмий сердца большую группу составляют такие состоя­ния, которые обусловлены нарушением проводимости импульса ПО проводящей системе сердца. К наиболее часто встречающейся фор­ме блокады относится так называемая атриовентрикулярная (пред-сердно-жедудочковая) блокада. Ее суть заключается В том, что элек­трический импульс после возбуждения предсердий больше необходи­мого (более 0,21 секунды) задерживается в атриовентрикулярном соединении перед тем, как перейти на желудочки. Само по себе такое состояние не вызывает серьезных клинических проявлений И не опас­но для ЖИЗНИ. Однако в некоторых случаях возможно развитие ПОЛ­НОЙ блокады, при которой импульс с предсердий вообще не проводит­ся на желудочки, а следовательно, они не сокращаются. Отсутствие адекватного кровотока в головном мозгу способно вызвать головок­ружения и обмороки, сопровождающиеся судорогами.

Для лечения блокады используют препараты, улучшающие прово­димость импульса. В более тяжелых случаях при ПОЛНОЙ блокаде не­обходимо вживление искусственного водителя ритма сердца (кардио­стимулятора). Другой наиболее распространенной является блокада (полная или частичная) ножек пучка Гиса. После перехода импульса с. предсердий на желудочки импульс по ним продвигается по специ­альным проводящим путям, которые получили название ножек Гиса При блокаде ТОЙ или ИНОЙ ножки пучка Гиса распространение возбуж­ дения на желудочек происходите противоположного желудочка. Сле­довательно, нарушается последовательность сокращения желудочков. Блокада правой ножки пучка Гиса наблюдается при увеличении мас­сы желудочка, при заболеваниях легких, кардиосклерозе, миокарди­тах, иногда в норме. Блокада левой ножки пучка Гиса происходит при кардиосклерозе, инфаркте миокарда, гипертонической болезни, неко­торых пороках сердца и др. Специфического лечения блокады ножек пучка Гиса не проводят, лечат основное заболевание, которое вызва­ло блокаду.

Лечение больных с аритмиями требует строго индивидуального подхода. Фитотерапия используется в качестве вспомогательного средства при лечении противоаритмнческими препаратами.

Сбор № 1

Состав: листья вахты трехлистной 30 г, листья мяты перечной 30 г. корень валерианы лекарственной 30 г.

Способ приготовления: настой.

Применение: 1 стакан настоя за 30-40 минут перед сном. Сбор оказывает седативное влияние, улучшает сон.

Сбор № 2

Состав: кора крушины обыкновенной 40 г. цветки ромашки аптеч­ной 40 i .

Способ приготовления: настой.

Применение: I -2 стакана настоя вечером перед сном. Сбор норма­лизует сон.

Сбор Л!1 3

Состав: ПЛОДЫ боярышника обыкновенного 10 г, трава пустырни­ка обыкновенного 10 г. плоды фенхеля 20 г, корень валерианы лекар­ственной 20 г.

Способ приготовления: настой.

Применение: по Д-/з стакана настоя 3-4 раза в день после еды. Сбор показан при неврозах и учащенном сердцебиении.

Сбор № А

Состав: ЛИСТЬЯ вахты трехлистной 20 г, листья МЯТЫ перечной 20 г, корень валерианы лекарственной 30 г, корень ДЯГеля 30 г.

Способ приготовления: настой.

Применение: по /а стакана настоя два раза в день. Сбор принима­ют в качестве дополнительного средства при лечении аритмии, связан­ных с функциональными невротическими реакциями. Нормализует сон, его глубину и продолжительность.

Кроме того, для лечения нарушений ритма сердца могут быть исполь­зованы следующие лекарственные растения: абрикос, валериана лекар­ственная, женьшень, ландыш майский, мята перечная, пион уклоняю­щийся (марьин корень), пустырник сердечный (обыкновенный).

Профилактика аритмий строится прежде всего на своевременном лечении тех заболеваний, которые их вызывают. Однако в ряде слу­чаев аритмии связаны с развитием склеротических изменений, кото­рые происходят после перенесенного острого заболевания или сопро­вождают хронические заболевания. В таких случаях врач рекоменду­ет длительный н постоянный прием антиаритмических лекарственных препаратов.

Необходимо отработать минимально эффективную поддерживаю­щую дозу препарата. Больной должен уточнить у врача, как ему по­ступать в случае появления нарушения ритма или его усиления (либо речь идет об увеличении дозировки препарата, либо о замене препа­рата, а в некоторых ситуациях может потребоваться срочная госпита­лизация). Больной должен периодически осматриваться врачом с обя­зательной регистрацией электрокардиограммы, что необходимо для коррекции проводимой терапии. В ряде случаев наступает привыка­ние к принимаемому препарату, что также требует решения вопроса о назначении нового лекарства. Самостоятельный отказ от приема ан­тиаритмических препаратов может вызвать еще более тяжелые нару­шения ритма, что резко затруднит дальнейшее проведение терапии. Больной должен также категорически отказаться от мысли о самоле­чении антиаритмическими препаратами. Многие из них могут вызвать необратимые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, а в ряде случаев и смерть.

В плане профилактики нарушений ритма сердца большое значение имеет диета, которая должна содержать значительное количество раз­личных микроэлементов и солеи калия, так как они чрезвычайно важ­ны для сокращений сердечной мышцы. К таким продуктам относят­ся изюм, курага, творог, запеченный С кожурой картофель.

Лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры при лечении и профилактике нарушений ритма приме­няются в зависимости от течения основного заболевания, обусловив­шего нарушение ритма. Поэтому объем физических нагрузок необхо­димо в каждом отдельном случае согласовывать с лечащим врачом.

Острая сосудистая недостаточность

Подробная характеристика причин, условий и факторов, приводящих к развитию острой сосудистой недостаточности, а также клинические проявления в виде обморока, коллапса и шока представлены в началь-

ном разделе настоящей главы. Поэтому здесь следует остановиться преимущественно на объеме и содержании мероприятий неотложной медицинской помощи.

Первая медицинская помощь при обмороке заключа­ется в следующем. Больного следует уложить, но так, чтобы голова была опущена ниже туловища, а ноги приподняты. Это приводит к увеличению притока крови к мозгу и быстрому восстановлению со­знания. Стесняющую одежду следует расстегнуть. Для возбуждения дыхательного и сосудодвигателъного центров головного мозга можно дать больному понюхать нашатырный спирт, обтереть или опрыскать лицо холодной водой. Очень важно обеспечить приток свежего возду­ха в помещение. Обычно при обмороке потеря сознания длится секун­ды, и перечисленных мероприятий, как правило, оказывается доста­точно, чтобы вывести больного ИЗ состояния обморока.

При коллапсе, более тяжелой степени острой сосудистой недоста­точности, нарушения сосудистого тонуса настолько велики, что при­водят к резкому и продолжительному снижению артериального дав­ления и деятельности сердца. Это обусловливает необходимость про­ведения более интенсивных мероприятий неотложной медицинской помощи.

II е р в а я по м о щ ь при коллапсе должна быть направлена па устранение причины, вызвавшей коллапс, и на борьбу с сосудистой и сердечной недостаточностяии. Так, при коллапсе, возникающем вследствие инфаркта миокарда, проводят энергичную борьбу с болью. При массивном кровотечении требуется его остановка. Соответству­ющие лечебные усилия нужны при всех заболеваниях, осложнивших­ся коллапсом (расслаивающая аневризма аорты, тромбоз мезентерп-альных сосудов, тромбоэмболии артерий, инсульт и т. д.).

Для увеличения притока крови к сердцу и головному мозгу боль­ного следует уложить так, чтобы головной конец постели был опущен, а ножной поднят. На конечности необходимо положить жгуты (тугие повязки), пережимающие не только венозные сосуды, по и артериаль­ные, что также увеличивает приток крови к мозгу и сердцу.

При оказании неотложной помощи требуется ввести лекарствен­ные средства, возбуждающие сосудодвнгательный центр головного мозга (кордиамин 2 мл или камфоры 20 %-й раствор 2 мл под кожу).

Больного необходимо экстренно транспортировать в лечебное уч­реждение, где в зависимости от причины, вызвавшей коллапс, будет проведено соответствующее лечение.

При шоке мероприятия неотложной доврачебной п о м о щ и следует проводить в том же объеме, что и при коллапсе. Од­ нако надо иметь в виду, что При шоке тяжелые расстройства кровооб­ращения в жизненно важных органах (сердце, головной и спинной мозг, легкие, печень) настолько глубоки и прогрессироваппе их про­исходит СТОЛЬ быстрыми Темпами, что оказание неотложной помощи

в ПОЛНОМ объеме должно проводиться особенно оперативно во избе­жание быстрой смерти больного. Первостепенную важность при этом имеет правильная оценка заболевания, вызвавшего шок, и назначение больному в соответствии с этим жизненно важных мероприятий.

Транспортировка в стационар возможна только после выведения боЛЪНОГО ИЗ шока. Специализированная скорая помощь (реанимаци­онная) проводит противошоковые мероприятия в пути.

ГИПОТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

При развитии гипотонического к р и з а больного следует уло­жить так, чтобы улучшить кровоснабжение головного мозга и сердца: с опушенным ГОЛОВНЫМ концом постели и с поднятым ножным. Тре­ буется согреть больного.

При легких проявлениях гипотонического криза обычно бывает достаточно дать больному выпить крепкого кофе или свежезаварен-ного крепкого чая. В этих случаях хороший эффект может дать при­ем внутрь настойки жень-шеня, китайского лимонника, пантокрина, заманихи или других общетопизирующих препаратов. Эти средства назначаются по 20-25 капель 3-1 раза В день.

При более тяжелых проявлениях сосудистой недостаточности пе­речисленные меры могут оказаться эффективными не в полной мере и появляется необходимость проведения более интенсивной терапии. До прибытия скорой помощи подкожно следует ввести 2 мл кордиа­мина или 1 мл 10 %-го раствора кофеина

В неотложной госпитализации нуждаются больные с тяжелым те­чением гипотонии и с векупирующимися проявлениями гипотони­ческого криза.

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца в отличие от врожденных выявляют­ся преимущественно у взрослых лиц или подростков. Основных при­чин приобретенных пороков несколько. В развитых западных странах в последние годы измените ь отчетливая тенденция к уменьшению ДОЛИ ревматических пороков. В нашей стране ревматические приоб­ретенные пороки сердца по-прежнему занимают ведущее место. Ко­варство современных ревматических пороков СОСТОИТ I том, что у мно­ гих больных ревматические атаки протекают скрыто И маскируются другими воспалительными процессами (ангины.синуситы,бронхиты И т. д.). В то же время специальные исследования показали, что абсо­лютное большинство таких приобретенных пороков, какстенозы (су­жения) двустворчатого (МИ1 рального), аортального (или полулунно­го) и трехстворчатого клапанов имеют ревматическое происхож­дение, хотя у половины больных ревматические атаки в прошлом не регистрировались. Среди больных с недостаточностью названных клапанов ревматическая природа заболеван ия установлена лишь у по­ловины пациентов. (Более детально проблемы ревматических пораже­ний рассмотрены в разделе Ревматизм).

В последние десятилетия на второе место среди причин приобре­тенных пороков сердца вышли инфекционные эндокардиты. Четверть

века назад, когда начиналась наша врачебная деятельность, инфекци­онное (чаще вызываемое бактериями) воспаление внутренней оболоч­ки сердца (эндокарда) и его клапанов обычно выявлялось у пациента на фоне порока сердца. Сейчас участились так называемые первичные

эндокардиты, когда инфекционные агенты салятся на неизменен­ные клапаны. В последние годы с развитием ультразвуковых иссле­дований было установлено, что у ряда таких больных имеются врож­денные особенности строения сердца в виде врожденного пролапса (проваливання) двустворчатого (митрального) клапана, о котором го­ворилось выше, или вместо трех створок в полулунном клапане аор­ты В наличии всего дне.

Серьезной проблемой на Западе стали инфекционные эндокарди­ты трехстворчатого клапана у лиц, применяющих наркотики внутри­венно. Это связывают с антисанитарными условиями введения нар­котиков и снижением иммунной реактивности. По многочисленным данным внутривенная наркомания быстро распространяется и в на­шей стране. Поэтому следует ожидать роста инфекционных эндокар­дитов правого сердца.

Еще одной причиной приобретенных пороков сердца являются различные дегенеративные и дистрофические процессы в скелете сердца, как часто называют соединительную ткань, имеющуюся в этом органе. Сюда относят и такие малознакомые широкому кругу читателей заболевания, как синдром Марфана, мпксоматозное пере­рождение створок и хорд клапанов сердца, некоторые формы уже упо­минавшегося пролапса митрального клапана.

К развитию порока сердца может привести и ишемическая болезнь сердца. Даже у больных, не перенесших инфаркт миокарда, повтор­ные ухудшения питания внутренних слоев мышцы сердца (субэндо-карднальная ишемия), происходящие при стенокардии, могут сопро­вождаться развитием соединительной ткани в сосочковых мышцах, которые через специальные тяжи (хорды) регулируют натяжение створок клапанов сердца. Такие же Процессы наблюдаются после пе­ренесенного инфаркта миокарда. Кроме того, при тяжелых инфекци­ях миокарда может наступать разрыв межжелудочковой перегородки, что существенно ухудшает состояние больного и приводит к тяжел ой сердечной недостаточности. Без операции в течение гола неблагопри­ятный исход может наступить у 90 % таких пациентов. Многие люди считают, что инфаркт миокарда сам по себе является столь тяжелым страданием, что бессмысленно говорить о каком-либо дополнитель­ном оперативном вмешательстве. Однако практика ведущих оте­чественных и особенно зарубежных кардиохнрургических центров опровергает эту точку зрения. 1 laiipoi пи. своевременно проведенная операция не только уменьшает выраженноеть сердечной недостаточ­ности, но и за счет улучшения кровообращения смягчает течение ише-мнческой болезни сердца.

Достаточно тревожна ситуация с пороками сердца сифилитичес­кой природы. Но отечественным данным последних лет, лишь 5 % поражений аортального клапана имеют специфическое (сифилити­ческое) происхождение. Однако можно вспомнить, что в первые де­сятилетия нашего века 70 % всех аортальных пороков имели сифили­тическое происхождение. При этом между заражением и развитием тяжелых поражении внутренних органов, как правило, проходит до­статочно много лет. Поэтому пас не может не волновать складываю­щаяся в венерологии ситуация, когда в этой области начинает доми­нировать частная медицинская практика, целью которой порой явля­ется не излечение пациентов, а подавление проявлений болезни.

Необходимо также сказать еще об одной, может быть не самой час­той, но все же вполне реальной причине приобретенных пороков серд­ца. Это тупые травмы, ушибы и ранения сердца. В клинической прак­тике мы не раз встречались со случаями тупых травм сердца у подрост­ков, занимающихся восточными боевыми единоборствами. Всячес­ки приветствуя развитие спортивных вариантов этих систем, нельзя не отметить, что нередко занятия проводятся недостаточно квалифи­цированными тренерами при ПОЛНОСТЬЮ отсутствующем врачебном контроле и без применения в тренировочном процессе хорошо извест­ных средств защиты. Поэтому хотелось бы настоятельно рекомендо­вать родителям, чьи дети занимаются восточными единоборствами, проконтролировать, в какой степени в секции или клубе обеспечива­ются техника безопасности и врачебный контроль.

Поражение клапанов сердца при формировании приобретенных пороков происходит преимущественно в двух формах. В тех случаях, когда под влиянием ревматического или другого описанного выше процесса происходит сморщивание или разрушение створок тех или иных клапанов, развивается их недостаточность. Этот термин означает, что измененные створки не в состоянии полностью закрыть соответствующее отверстие между камерами сердца. В результате во время его работы возникают обратные потоки крови (в предсердия при недостаточности митрального ИЛИ трехстворчатого клапана и в же­ лудочки при недостаточности клапана аорты или легочной артерии). Увеличение объема КрОВИ создает дополнительную нагрузку на соот­ветствующие камеры сердца и приводит к дополнительной нагрузке На сердечную мышцу. На первых этапах сердечная мышца гипертро­фируется (увеличивается ее масса), а затем может наступить истоще­ние миокарда с развитием сердечной недостаточности.

Второй вариант поражения клапанов сердца — это сращивание их створок. Обычно сращивание начинается с краев клапанов. Для ВТО­ГО существует Специальный медицинский термин — комиссуры. Измененные и сращенные створки клапанов не в состоянии пол­ностью раскрыться, и сердцу приходится прокачивать кровь через су­женные отверстия клапанов. Описанные пороки сердца носят назва-

ние стенозов. При стенозах, как и при недостаточности клапанов сердца, сердечная мышца работаете повышенной нагрузкой, что при­водит к ее гипертрофии, а затем в ряде случаев и к истощению. Обыч­но О выраженности стеноза судят по площади отверстия клапана, кото­рое определяется во время ультразвукового исследования сердца.

В реальной практической деятельности врачи редко сталкивают­ся с чистыми, т. е. изолированными стенозами или недостаточнос­тью клапанов сердца. Чаще имеется комбинация этих двух вариантов. У ряда больных с тяжелым течением заболевания определяется пора­жение нескольких клапанов сердца.

Как отмечалось выше, наибольший удельный вес имеют ревма- 1 и ч ее к и е пороки сердца, поэтому необходимо более подробно оста­новиться на современном течении ревматического процесса. В послед­ние ГОДЫ ревматизм нередко протекает скрыто и не проявляется типичной болью в суставах, повышением температуры и другими симп­томами, считающимися классическими для ревматического процес­са. Не зная, что они перенесли ревматическую лихорадку, пациенты обращаются за медицинской помощью с. уже сформировавшимися пороками сердца. Гот факт, что больной с ревматическим пороком сердца в течение многих лет может не знать о своем заболевании, объясняется тем, что сердце обладает большими резервными возмож­ностями, позволяющими компенсировать имеющийся порок клапанов за счет усиленной работы миокарда соответствующих отделов серд­ца. Па этой стадии порок сердца называется компенсированным. 11о мере прогрессирования порока и нарастания признаков истощения сердечной мышцы возникает ситуация, когда сердце уже не в состо­янии полностью компенсировать имеющиеся дефекты, т. е. разви­вается сердечная недостаточность (более детально эти процессы рас­смотрены в разделе Сердечная недостаточность). В таком случае порок сердца называется декомпенсированным. Раньше считалось, что ведущей причиной прогрессирующей сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца служат повторные ревматические атаки. Однако в последние ГОДЫ было установлено, что наряду с по­вторными атаками в механизмах прогрессирования заболевания боль­шое значение имеют процессы саморазвития пороков сердца. Дело втом. что при отсутствии или недостаточном лечении створки клапа­нов испытывают постоянные перегрузки, которые могут приводить к их утолщению и надрывам. Ускорить прогресс![рованне пороков серд­ца могут высокие физические (особенно рывковые) нагрузки, бере­менность и роды, инфекционные и другие воспалительные заболева­ния. В фазе декомпенсации возрастает опасность наслоения на ВТК заболевания еще и инфекционного эндокардита, который может рез­ко ускорить Процессы разрушения клапанов.

 

Развитие сердечной недостаточности и декомпенсации порока серд­ца не означает, что исчерпаны псе

 

ВОЗМОЖНОСТИ медикаментозного лечения. При правильной И активной терапии в большинстве случа­ев процессы декомпенсации носят относительно обратимый характер. Комплексное применение современных лекарственных средств может их Приостановить и годами обеспечивать пациентам полноценную жизнь. Рассмотрим теперь отдельные, наиболее часто встречающие­ся приобретенные пороки сердца.

Реанимация при остановке дыхания

Необходимость в искусственном дыхании или, правильнее, искус­ственной вентиляции легких возникает при различных патологических состояниях, приводящих к закупорке дыхательных путей инородны­ми телами (рвотные массы, зубные протезы и Др.), например при об­мороке, коллапсе, шоке у больных с сердечно-сосудистыми заболева­ниями, отравлении различными токсическими веществами или лекар­ственными препаратами, кровооизлиянии в мозг и в ряде других случаев. Искусственное дыхание является единственным методом ле­чения СОСТОЯНИЙ больных, при которых самостоятельное дыхание не может обеспечить достаточное насыщение крови кислородом.

Острая дыхательная недостаточность может возникнуть и вторич­но — вследствие нарушения кровообращения. Острая дыхательная не­достаточность и ее крайняя степень (остановка дыхания) независимо от причины приводя! к снижению содержания кислорода в организ­ме (гипоксия) и чрезмерному накоплению в крови и тканях двуокиси углерода (гиперкапния). В результате гипоксии и гинеркаппин в орга­низме развиваются тяжелые нарушения функций всех органов, кото­рые можно устранить лишь при своевременно начатой реанимации — искусственной вентиляции легких.

 

Существуют различные методы искусственной вентиляции легких. Из всех применявшихся до настоящего времени способов (мето-

ды Сильвестра. Шергера и др.) наиболее эффективным оказалось II С К у с с г вен н ое д ы х а н и е. основанное на принципе вдувания воз­ духа в легкие. Оно может осуществляться несколькими путями. Са­мый простой из них — искусственная вентиляция легких способом рот в рот или рот в нос.

Техника искусственной вентиляции легких способом рот в рот или рот в нос заключается в следующем. Необходимо уложить РОЛЬНОГО на спину, расстегнуть стесняющую грудную клетку одежду и обеспе­чить свободную проходимость дыхательных путей. Если в ПОЛОСТИ рта или глотке имеется содержимое, его нужно быстро удалить пальцем, салфеткой, платком или при помощи любого отсоса (рис. 42). С этой целью можно использовать резиновую спринцовку, отрезав предвари­тельно се тонкий кончик. Для освобождения дыхательных путей го­лову пострадавшего следует отвести назад. I [ужно помнить, что чрез­мерное отведение головы может привести к сужению дыхательных Путей. Для более полного открытия дыхательных путей необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Во время проведения искусст­венного дыхания следует удерживать [олову в отведенном положении рукой, смещая нижнюю челюсть вперед.

При проведении дыхания способом рот в рот (рис.43) голову по­страдавшего удерживают в определенном положении. Проводящий ре­анимацию, сделав глубокий вдох и ПЛОТНО прижав СВОЙ рот ко рту боль­ ного, вдувает в его легкие воздух. При этом рукой, находящейся у лба пострадавшего,, необходимо зажать нос. Выдох осуществляется пассив­ но, за счет эластических сил грудной клетки. Число дыханий в минуту должно быть иг менее 16-18. Вдувание надо проводить быстро и р ко, Чтобы продолжительность вдоха была в два раза меньше времени

выдоха.

Необходимо следить, чтобы вдыхание воздуха не привело к чрез­мерному растяжению желудка. В этом случае появляется опасность выделения пищевых масс из желудка и попадания их в бронхи. Разу­меется, дыхание рот в рот создает значительные гигиенические не­удобства. Избежать непосредственного соприкосновения со ртом больного можно, вдувая воздух через марлевую салфетку, платок или любую другую неплотную материю.

При проведении дыхания способом рот в нос (рис. 44) вдувание воздуха производится через кос. При этом рот пострадавшего должен быть закрыт рукой, которой одновременно смещают челюсть кверху для предупреждения заиадания языка.

Хирургическое вмешательство

Медицинская хирургическая тактика при приобретенных пороках сердца определяется тремя моментами: причина порока, форма порока (стеноз или недостаточность, поражение одного или нескольких кла­панов) и, наконец, выраженность сердечной недостаточности. По­скольку сроки оперативных вмешательств в существенной степени зависят именно от выраженности сердечной недостаточности, нам представляется целесообразным ознакомить читателей с теми прин­ципами, из которых исходят хирурги при планировании тактики дал ь-нейшего лечения больных.

Для нужд кардиохирургии наиболее удобной оказалась классифи­кация, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов. В ней по нарастанию выделяется четыре функциональных класса сердечной недостаточности. 1 1риведем основные характеристики каждого функ­ционального класса.

1.  При сердечной недостаточности первого функциональ­ ного к л асе а больные переносят обычные физические и эмоцио­нальные нагрузки также, как до болезни.

2.             У больных со вторым функциональным классом В покое жалоб на самочувствие нет. Однако в условиях обычной для них нагрузки достаточно быстро появляются усталость, одышка, серд­цебиения или стенокарлическая боль в сердце.

3.             Вольные с третьим функциональным классом сердеч­ ной недостаточное! и в покос; чувствуют себя удовлетворительно. Од-

нако уже при незначительных физических нагрузках быстро возника-I , ют усталость, сердцебиения, одышка и боль.

4. Еще более ВЫражеНЫ нарушения у пациентов с четвертым функциональным к л а с с О м сердечной недостаточности. Выше­описанные симптомы сохраняются у них и в покое. Физическая актив­ность пациентов резко ограничена, поскольку любая нагрузка вызы­вает у них резкое ухудшение состояния.

Рассмотрим особенности хирургической тактики при отдельных ви­дах приобретенных пороков сердца. Как уже отмечалось, одним из благоприятно протекающих в течение длительного времени пороков сердца является аортальный стеноз. В течение многих лет самочув­ствие больного может существенно не меняться, но после появления первых признаков болезни она начинает достаточно быстро прогрес­сировать. Особенно серьезное значение для прогноза дальнейшего течения заболевания имеют такие симптомы, как обмороки, присту­пы стенокардии и проявления сердечной недостаточности, соответ­ствующие описанному выше второму—че] вертому классам. Исходя из этого, большинство кардиохирургов считают, что оптимальное вре­мя для оперативного вмешательства при аортальных стенозах — это период первых клинических проявлений заболевания. Практика показывает, что нередко больные недооценивают реальные неблаго­приятные перспективы дальнейшего течения болезни. Им представля­ется, что если в данный момент у них удовлетворительное самочув­ствие, то и торопиться с таким ответственным мероприятием, как опе­рация, не стоит. Это весьма опасное заблуждение. Для того чтобы не нагнетать страстей, мы не будем приводить имеющиеся в специ­альной литературе данные о средних сроках жизни больного с аор­тальным стенозом после появления отдельных симптомов. I lo увере­ны, что они несопоставимы со средней продолжительностью жизни человека.

Много сходных черт с аортальным стенозом имеет такой порок сердца, как недостаточность аортального клапана. При оп­ ределении сроков оперативного вмешательства здесь ориентируются на появление обмороков, приступов стенокардии и сердечной недоста­точности. Однако тактика лечения таких больных в значительной сте­пени зависит ОТ причины заболевания, поскольку темп разрушения клапана при отдельных болезнях различен. 1$ определенной степени в кардиохирургии об этом судят по цифрам диастолического (ниж­него) давления. Наиболее быстро прогрессирует недостаточность клапана при инфекционных эндокардитах. Раньше общепринятой тактикой являлось проведение аКТИВНОГО лечения медикаментами (в частности, антибиотиками) и только после этого решался вопрос о хирургическом лечении. В последние годы в результате исследова­ний петербургских ученых было доказано, что в ряде случаев ранним операция, устраняя источник инфекции, меняет все течение бактери-

альНОГО эндокардита. В настоящее время операции на аортальном кла­ пане успешно выполняются практически во всех крупных кардиохи-рургических центрах. Ведущим методом оперативною лечения аор­тальных пороков является п ротези ро вание клапанов. Как не­посредственные, так и отдаленные результаты оперативного лечения можно оценить как хороши1 при своевременном выполнении опера­ции. Поэтому еще и еще раз напоминаем: появились симптомы заболе­вания — ею откладывайте на потом, не поддавайтесь страху, не уподоб­ляйтесь страусу, а идите и проконсультируйтесь с кардиохирургом, а при его отсутствии но месту вашего жительства — с кардиологом.

Наиболее распространенными среди операций при приобретенных пороках сердца остаются операции на митральном (дву-ст в о р ч а I о м ) клапане. У здорового человека площадь отверстия между левым предсердием и левым желудочком составляет около 5 см2. Первые проявления заболевания обычно возникают при умень­шении площади отверстия до 2 см2. Вопрос о сроках операции в на­стоящее время решается в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности, имеющейся у больного. Если у паци­ента второй функциональный класс и имеется чистый (не сочетаю­щийся с митрально^ недостаточностью) стеноз, хирурги проводят обычно так называемую комиссуротомию, во время которой пальцем и.1 и специальным инструментом разъединяют сращения в углах кла­панов. Наличие второго функционального класса у больного с мит­ральным стенозом дает определенный запас времени для установле­ния оптимальных для него сроков операции. Однако следует помнить, что при развитии третьего пли четвертого функционального класса сердечной недостаточности существенно увеличивается частота осложнений заболевания (нарушения ритма, эмболии легочной арте­рии). Кроме того, таким пациентам приходится выполнять более сложные операции, которые Носят название реконструктивных. Спе­циальными научными исследованиями последних лет показано, что ревматические пороки сердца — это саморазвивающиеся процессы. I [овторные ревматические атаки относительно редки. Поэтому рань­ше диагностика активности ревматического процесса была нередко Избыточной. I la сегодняшний день кардиохирурги считают, что нали­чие мнимой ИЛИ реальной активности ревматизма у больного с поро­ком сердца, нуждающимся в операции, не препятствуют ее проведе­нию, поскольку прогноз это не ухудшает.

При недостаточности митрального клапана тактика сходна и тоже ориентируется на функциональный класс сердечной недостаточности. Следует обратить внимание читателя на одну тен­денцию, наблюдаемую пока на Западе, но проторяющую себе дорогу п у нас. В первые годы изучения проблемы пролапсов митрального клапана отношение врачей и пациентов к этому заболеванию, мы бы сказали, отличалось некоторой легковесностью. Сейчас показано, что

пролапсы митрального клапана могут сопровождаться выраженными нарушениями кровообращения и больные с такими пролапсами нуж­даются в оперативном лечении так же, как и другие больные с мит­ральной недостаточностью.

Ведущим хирургическим методом лечения недостаточности мит­рального клапана является его протезирован не. При одновремен­ном поражении аортального и митрального клапанов можно одномо­ментно имплантировать два протеза. Говоря о протезах, используемых при приобретенных пороках сердца, отметим, что на сегодняшний день по-прежнему наиболее распространенными являются гак назы­ваемые шариковые протезы. У многих тысяч больных они служат десятилетиями, обеспечивая пациентам высокую физическую актив­ность. Лишь в редких случаях развивается синдром искусственного клапана, когда больному ПОСТОЯННО мешает ощущение щелчков ра­ ботающего клапана, преследуют мысли о его возможной поломке. В ряде случаев выраженность субъект иных ощущений зависит от по­ложения тела больного. Что можно посоветовать таким больным? Во-первых, с помощью своего лечащего врача убедитесь в том, что вы­раженность сердечной недостаточности и других объективно регист­рируемых проявлений болезни не нарастает. Во-вторых, весьма ин­формативным является современное ультразвуковое исследование, которое позволяет достаточно точно оцени ГЬ состояние клапанов, про­теза и камер сердца. Если такое обследование не выявляет негативной динамики в состоянии сердца, целесообразно в соответствии с реко­мендациями врача провести курс лечения, направленный на уменьше­ние возбудимости центральной нервной системы. Чаще всего оказы­ваются эффективными фитопрепараты или противотревожные сред­ства. В отдельных случаях имеются реальные проблемы, связанные С шариковыми протезами. На них могут формироваться тромбы, из-за них может развиваться нпфекциоииып эндокардит. Как редчайшие описаны случаи реальных механических поломок протезов. Все это за­ставляет ученых пли инженеров продолжать поиск оптимальных кон­струкции Протезов клапанов сердца. В последние годы стали приме­нять шарнирные дисковые и лепестковые протезы, однако распрост­раненность их пока относительно невелика. Продолжаются работы но изучению биологических протезов. Для биопротезов используют как ткани самого человека, так и клапаны умерших людей. Есть опыт применения и так называемых ксенотрансплантатов, т. е. тканей и клапанов, полученных от животных (прежде всего свиней). Следу­ет признать, что в широкую клиническую практику биопротезы пока Не вошли. Для того чтобы читатели более отчетливо представляли, о каких наиболее часто применяющихся механических клапанах идет речь, мы сочли целесообразным представить их фотографии

I la рис. 17 представлена самая распространенная модель шарико­вого (вентильного) клапана, где хорошо виден запирающий шарик

 

из СИЛИКОНОВОЙ резины. На рис. 18 показаны различные модифика­ ции шарнирных ДИСКОВЫХ клапанов Бьерка-Шейли. В этом случае вместо резинового шарика обратный ТОК крови перекрывает метал­лический лепесток. И, наконец, на рис. 19 изображены биологичес­кие клапаны, которые можно имплантировать как в аортальную, так И В митральную позицию. Важно, что в значительной части случаев больные, которым были имплантированы биологические клапаны, не нуждаются в постоянном приеме противосвертываюших средств (антикоагулянтов).

ЛФК при инфаркте миокарда

Применяют во всех фазах реабилитации с учетом динамики восста­новления состояния больных: а) в острой фазе (в стационаре)

с целью стабилизации основных функциональных показателей сер­дечно-сосудистой системы и общего состояния больного, профилак­тики тромбоэмболических осложнений и застойной пневмонии; б) в фазе реконвалесценпии (восстановления) в отделении ре­абилитации больницы, в местном кардиологическом санатории ИЛИ В поликлинике для улучшения функционального состояния системы

кровообращения за счет мобилизации ее резервных возможностей, улучшения сократительной способности сердечной мышцы и перифе­рического кровообращения путем тренировки пнесердечных факторов кровообращения и развития компенсаторно-приспособительных р< -акций к физическим нагрузкам; в) в фазе постконвалесценции (последующий восстановительный период) в амбулаторно-полпкли-НИЧеских условиях с целью реадаптации к условиям труда и быта.

При назначении ЛФКбольным инфарктом миокарда учитывают тяжесть заболевания, локализацию и степень поражения мышцы серд­ца, наличие и выраженность осложнений. Важное значение имеют правильный подбор физических упражнений, их дозировка, выбор оптимального исходного положения, продолжительность занятия ЛФК и число пауз для отдыха. Особое внимание уделяют дыхатель iii — iM упражнениям.

На стационарном этапе восстановительного лечения больных ин­фарктом МИОКарда выделяют три двигательных режима: постельный (строгий или расширенный), полупостсльный и общий. Занятия лечеб­ной ГНМИасТИКОЙ начинают при удовлетворительном общем состоянии больного, отсутствии сердечной боли и выраженного нарушения ритма сердечной деятельности, нормализации температуры. Занятия проводят индивидуально В положении лежа. I [рименяюп дыхательные упражне­ния, активные для мелких суставов рук и ног, пассивные для крупных суставов с неполной амплитудой движений в чередовании с дыхатель­ными упражнениями статического характера. Упражнения повторяют

3-5 раз. Длительность процедуры составляет от 5-8 до 12 мину i . Реко­мендуют массаж ног, преимущественно легкое поверхностное поглажи ванне. Разрешат поворот на правый бок, подъем таза.

В дальнейшем при благоприятной динамике болезни занятия про­водят индивидуально пли малогрупповым методом в положении Л( и сидя, применяют упражнения для мелких, средних и крупных мышечных групп рук и ног. Простые упражнения для туловища в со­четании с дыхательными. Темп выполнения медленный пли сред­ний, повторяют 5-G рал. Дыхательные упражнения проводят имеем-с общеразвинающпми в соотношении 1 : 2 или I : .1 длительность 12—15 минут. Кроме того, больному назначают самостоятельные ва-нятия по 5 6 мину I .

Далее пациентам назначают утреннюю гигиеническую гимнасти­ку и дозированную ходьбу. Применяют упражнения для суставов рук и ноге полной амплитудой в положении лежа и сидя, для корпуса с не­полной амплитудой,темп медленный иди средний, повторяю! 5—6 рее, продолжительность занятий 15 20 минут. Тщательно контролируют момент вставания с кровати и первые шаги, после чего упражнения выполняют преимущественно в положении стоя,темп медленный или

средний, а для МелКИХ суставов рук и ног быстрый. ПОВТОРЯЮТ 6- N раз, длительность занятий 20-25 минут. Разрешается применять упраж-

нения с умеренным усилием и с предметами (гимнастические палки, мячи, гантели 0,5-1 кг), дозированная ходьба 1 -2 раза в день до 400 м. Больному следует рекомендовать подъем по лестнице, что является хорошей тренировкой.

В амбулаторно-поликлинических условиях на послеболышчном этапе реабилитации вводят утреннюю гигиеническую гимнастику и лечебную гимнастику, дозированные прогулки, элементы спортив­ных игр (волейбол, баскетбол) п массаж. Длительность процедуры ле­чебной гимнастики увеличивается до 25-40 минут, более широко ис­пользуют упражнения для корпуса, на расслабление мышечных групп и дыхательные упражнения динамического характера в положении сидя и стоя (см. также гл. 3, раздел Ищемическая болезнь сердца).

В домашних условиях после инфаркта миокарда назначают щадя-ще-трепирующий и тренирующий режимы движения. При этом боль­шое значение придают дозированной ходьбе и занятиям лечебной гим­настикой с элементами аутогенной тренировки, а также массажу во­ротниковой зоны и области сердца.

Лечение и профилактика синдрома

Лечение синдрома вегетативных дисфункций — ЭТО всегда сложная задача, успешное решение которой возможно лишь при тесном сотруд­ничестве врача и пациента. Не существует одного магического сред­ства, которое бы ИЭЛвчИЛОЭТО расстройство. Отработка оптимального для данного конкретного пациента режима лечения и профилактики обычнозапимает несколько недель, поэтому очень важно не поддаваться унынию и чувству разочарования.

Физические тренировки. Стойких успехов влечении и профилак­тике вегетативной ДИСТОНИИ удается достичь при устранении иди смягчении действия неблагоприятных причинных факторов. Именно

; ОМу МЫ В Начале раздела рассмот реЛИ основные варианты вегета­ тивных дисфункций. Любая дистопия это нарушение процессов адаптации или приспособления. В связи с этим обязательным компо­нентом лечения ЯВЛЯЮТСЯ общеукрепляющие, тренирующие меропри­ ятия, а также нормализация режима труда и отдыха. Нужно стремить­ся к максимальной стабильности условий трудовой деятельности.

исключению ночных смен и работы в горячих цехах. Физическая тре­нировка выполняет две функции: обеспечивает своеобразный сброс отрицательных змоций и тренирует адаптивные механизмы. Особен­но показаны физические упражнения, не связанные с рывковыми и пиковыми нагрузками. Такую же тренирующую роль играют и вод­ные процедуры, циркулярный ИЛИ веерный душ, жемчужные ванны, обливания и обтирания. Однако необходимо избегать экстремальных температур (ледяная ИЛИ сверхгорячая вода). В нашей стране попу­лярны различные виды бани. К сожалению, больные с дистопиями часто ПЛОХО переносят влажную парилку. Если суммировать вышеска­ занное, нужно подчеркнуть, что при некоторых формах ДИСТОНИИ (на­ пример, конституциональных) человек имеет исходно сниженные адаптивные возможности. Если в ходе тренировок он выходит за пределы своего физиологического коридора-, то вместо пользы тренировки могут еще больше усилить явления ДИСТОНИИ.

I [римерный комплекс лечебной гимнаст ики при гипертонической болезни представлен ниже, в разделе Гипертоническая болезнь, а при гипотонии — в главе 7, в разделе Особенности методик ЛФК при важнейших заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Мы обсудили значение физических тренировок при вегетативных дистопиях. Однако не менее важное значение имеют психофизиоло­гические тренировки. Наш многолетний опыт позволяет рекомендо­вать аутогенную тренировку, упражнения хатха-йога, у-шу, цигун. Следует ЛИШЬ предупредить, что нормализующее влияние зги упраж­нения оказывают лишь при упорной, многомесячной работе. Как пра­вило, пациентам, овладевшим методами саморегуляции, удается рез­ко снизит ь количество принимаемых лекарственных средств, а во мно­гих случаях и полностью отказаться от приема препаратов. Такую же роль может играть иузыкотерапия. Это направление лечения в нашей стране пока не приобрело должного распространения, однако опыт западных коллег свидетельствует, что индивидуально подобранные музыкальные произведения значительно уменьшают выраженность нарушений регуляции в мозговых вегет ат пвпых центрах и способству­ ют снижению патологических ЭМОЦИЙ.

Питание. Определенную пользу при синдроме вегетативных дисфун­ кций приносит изменение характера питания. 11ри тенденции к повыше­ нию артериального давления или при наличии боли в области серд­ца целесообразно резко ограничить употребление кофе или перейти на марки кофе с низким содержанием кофеина (вечерний кофе). Больные с тенденцией к снижению артериального давления лучше пе-реиосятчай. Для них важно ритмичное питание, поскольку большие пе­рерывы is приеме пищи переносятся ими очень плохо из-за появления резкой слабости, головокружения, сосущей боли в верхних отделах ЖИ- вота. Они бледнеют, могут покрываться холодным потом. Значительная часть :л их нарушений связана с падением уровни глюкозы в крови.

Разработаны специальные рекомендации но набору продуктов при различных вариантах вегетативных дистопий. При тенденции к подъе­му артериального давления, боли в сердце, повышенной возбудимос­ти и раздражительности необходимо включать В питание такие зерно­вые, как Овес, греча и пшеница. Из корнеплодов полезны петрушка, морковь, брюква, пастернак. Среди овощей наиболее показаны соя и тыква, а из фруктов и ягод — яблоки, персики, слива, земляника.

При астенических расстройства! в виде чувства усталости, слабо­сти, пониженной работоспособности, тенденции к снижению арте­риального давления, т. с. гипотонических нарушений, диета носит ИВОЙ характер. Среди злаков наиболее полезны яч.мень. просо, рожь. Из корнеплодов в диету желательно включать сельдерей, редьки, хрен, лук, красную свеклу и картофель, а из овощей — фасоль, артишок. Из ягод при этой форме дистопии наиболее показаны малина, крыжов­ник и брусника.

Проблемы алкоголя и курения. Нельзя не коснуться проблемы вредных привычек при вегетативной дистопии. Вольные с синдромом вегетативных дисфункций, как правило, имеют низкую толерант­ность (устойчивость) к алкоголю. После употребления сладких алко­гольных напитков (типа ликеров) пациенты с гипотонией могут че­рез 2-3 часа испытывать крайне тягостные ощущения, связанные с падением уровня глюкозы в крови из-за избыточной выработки ин­сулина. Весьма негативные последствия для больных с вегетативны­ми дисфункциями имеют алкогольные эксцессы. В нашей практике мы не раз сталкивались со случаями провокации вегетативных кри­зов (панических атак) алкоголем. При этом кризы обычно разворачи­ваются у человека не в состоянии алкогольного опьянения, а жь I состоянии абстиненции — на следующий день после злоупотребле­ния алкоголем. Такие кризы опасны тем, что они могут фиксировать­ся и в дальнейшем возникать уже спонтанно — безалкогольной про­вокации.

Иной механизм негативного действия никотина при синдроме ве­гетативных дисфункций. Под влиянием курения происходит СТИМУ­ЛЯЦИЯ одного из отделов вегетативной нервной системы. В результа­те в кровь выбрасываются активные вещества, которые вызывают спазм церебральных (мозговых) артерий, ухудшают МОЗГОВОЙ крово­ ток, усиливают тревогу, нарушают вегетативный баланс. Непосред­ственная стимуляция, происходящая при курении, сменяется усиле­нием нарушений регуляции. Поэтому представления о том, что куре­ние помогает в ситуации эмоционального стресса, иллюзорны. Физиологическая плата оказывается слишком велика.

Фитотерапия. Одним из важных направлений влечении вегета­тивных дисфункций является фитотерапия. Лекарственные растения имеют ряд Преимуществ перед фармакологическими препаратами. Сразу же отметим некоторые отличия растительных лекарственных

средств от химических препаратов, используемых для лечения функ­циональных расстройств сердечно-сосудистой системы. Фитотера-певтические средства характеризуются постепенностью и мягкостью развития лечебных эффектов, большей широтой терапевтического диапазона (значит, редкими передозировками растительных лекар­ственных средств). Это делает особенно удобным их применение боль­ными при стертых, нечетко очерченных вариантах вегетативных рас­стройств в основном постоянного (перманентного) характера. К до­стоинствам лекарственных растении, действующих на центральную нервную систему, нужно отнести и наличие в этой форме лечения мощного регулирующего заряда, связанного с ритмическими и риту­альными аспектами применения растительных лекарственных средств. Имеются в виду процессы приготовления отваров и настоев, четкая привязанность приемов этих средств к определенным часам. Это способствует смягчению явлений рассогласования внутренних ритмов, что характерно для функциональных и вегетативных рас­стройств сердечно-сосудистой системы.

Для приготовления отвара сырье (высушенные растения) кладут в эмалированную посуду, заливают водой, закрывают крышкой и ки­пятят 15-20 минут на слабом огне. Жидкость доливают кипятком до первоначального объема. Отвар принимают теплым перед едой.

Для приготовления настоя (именно настоя, так как настойка гото­вится на спирте) определенное количество сухого сырья (обычно 2-4 ст. ложки) вечером засыпают в термос, заливают крутым кипятком (0,5 литра) и закрывают. За ночь трава настаивается. Принимают на­стой теплым. Настой нельзя хранить в термосе более суток, его сле­дует выпить в 3-4 приема, за 20-30 минут до еды. если нет других рекомендаций врача.

ЕСЛИ в отваре ИЛИ настое нет сильнодействующих средств, то иног­ да исходную дозу сырья увеличивают до 4-6 ст. ложек.

В народной медицине считается, что при лечении травами лучше пользоваться не отдельными растениями, а сборами, которые могут содержать до 20 компонентов. Продолжительность лечения сборами трав до 3-4 месяцев, причем каждый месяц делается перерыв на 5-7 дней.

Волее подробно с фитотерапией можно ознакомиться в руковод­стве по домашне* медицине Новый лечебник. — СПб.: Наука, Коме­та, 1993 г. (Л. Ю. Барановский, Ю. А. Грухин, Д. Л. Руднев).

Все лекарственные растения, действующие на вегетативную ре­гуляцию и психологическое состояние человека, можно условно раз­делить на три группы: адаптивного, стимулнрующего и седативно-го действия. 11ачнем с адаптогенов. Эти фитопрепвра1 ы повышают устойчивость человека к стрессам, улучшают его приспособляемость к изменяющимся условиям среды, повышают работоспособность. Наиболее часто используются три растения с адаптивным дейстнп-

ем: женьшень обыкновенный, элеутерококк колючий и аралия м<шч-журская.

Женьшень обыкновенный наиболее активный и сбалансирован* ный юо своему действию фитопрепарат из группы адаптогенов. Преж­де всего он обладает способностью повышать УСТОЙЧИВОСТЬ к стрессам, а также улучшать гомеостатирование (поддержание постоянства) внутренней среды организма при отклонениях, возникающих в ре­зультате различных вредных воздействий профессионального или экологического характера. Растет при ВТОМ и устойчивость к инспек­ционным агентам, таким, например, как вирусные инфекции керхних дыхательных путей. Отчетливо представлено и антиастеническое дей­ствие. Особенно эффективен женьшень у больных с кардиалгиями и тенденцией к снижению артериального давления. При функцио­нальных нарушениях ритма его принимать не следует. К достоинствам женьшеня следует отнести отсутствие сколько-нибудь выраженных психостимулирующих эффектов. В продаже имеются различные ле­карственные формы женьшеня: настои, настойки, порошки и таблет­ки. Наш клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что наиболее отчетливые лечебные эффекты наблюдаются при приме­нении настоек (на 10 %-м спирте). Таблетки женьшеня, а также про­дающиеся в магазинах водные настои Китайского производства менее эффективны. Женьшень целесообразно назначать весной или поздней осенью. Дозировка подбирается индивидуально и колеблется в диапа­зоне 45-75 КВЛеяЬ В сутки. Эта доза делится на 2-3 приема, при этом Последний прием не ДОЛЖеИ быть позднее 17-18 часов, иначе могут развиваться нарушения засыпания.

Менее гармоничными являются лечебные эффекты, наблюдающи­еся при использовании препаратов элеутерококке колючего — кустар­ника, растущего на Дальнем Востоке. По сравнению с женьшенем у него более выражены стимулирующие эффекты. Вероятно, поэтому при опьянении он действует антитоксически. ЕСЛИ аптистрсссорное действие элеутерококка уступает лаковому женьшеня, то его способ­ность стабилизировать состояние вегетативной нервной системы вы­ражена даже более отчетливо. Поэтому препарат особенно эффекти­вен при состояниях дезадаптации, сопровождающихся вегетатив­ными дисфункциями в виде гипотонии. Практически единственная лекарственная форма элеутерококка, имеющаяся в продаже,— это спиртовой жидкий экстракт в склянках объемом 50 мл. Суточная доза обычно не превышает 6 мл и делится на 2-3 приема. Фитопрепарат принимается до еды, в утренние и дневные чаем

I [аиболее мягким действием из группы адаптогенов обладает ера-лияманчжурская. Для приготовления настойки и таблетированного Препарата сапа]) ал ИСПОЛЬЗУЮТСЯ корни этого дерева. Хотя спир­ товая настойка аффективнее, таблетки саларала более удобны в применении. Средние терапевтические лозы саларала составляют

0,1-0,15 граммов (г), то есть 2 или 3 таблетки, а настойки — 60-80 ка­пель в сутки. К особенностям препаратов аралии манчжурской отно­сится постепенность разни i ия лечебных эффектов. Улучшение само­чувствия пациенты обычно отмечают уже на третий-четвертый день лечения.

К основным показаниям ДЛЯ назначения адаптогенов, естественно, относятся состояния хронической стрессированности, сопровождаю­щиеся ощущениями слабости, усталости, снижения работоспособно­сти. Достаточно эффективны эти средства и при астенических син­дромах у лип, перенесших острые заболевания внутренних органов, которые сопровождаются ИНТОКСИКациеЙ (тяжелые респираторные вирусные инфекции, пневмонии, тонзиллиты). Как уже отмечалось, алаптогены более эффективны при синдроме вегетативных дисфунк­ций, связанном С нарушениями центральной вегетативной регуляции. При тенденции к учащению сердечного ритма или наличии экстра-спстолий описанные растительные средства могут даже ухудшать

течение заболевания.

Фитотерапевт]ические средства со стимулирующим дей­ств и ем используются при функциональных расстройствах сердеч­но-сосудистой системы реже, чем адаптогены. Ограниченность при­менения стимуляторов связана со следующими моментами. Во-пер­вых, одним из наиболее частый вариантов личностных расстройств у больных кардиологического профиля ЯВЛЯЮТСЯ состояния грево! И, В стимуляторы могут усиливать ее выраженность. Во-вторых, функ­циональные расстройства и СОСТОЯНИЯ слабости (астенический син­ дром) нередко связаны с органическим заболеванием центральной не­рвной системы или других внутренних органов (например печени, почек). При таких вариантах функциональных расстройств сердечно­сосудистой системы эта группа также недостаточно эффективна. Таким образом, показания к назначению растительных средств со сти­мулирующим действием ограничиваются астеническими расстрой­ствами, связанными с длительными и хроническими психологически­ми стрессами.

11рп функциональных расстройствах сердечно-сосудистой систе­мы, протекающих со слабостью, утомляемоелыо. гипотоническими расстройствами, используется ограниченный набор фитопрепаратов рассматриваемой группы. Одним из них является лимонник китай­ский. Цля приготовления настойки и экстракта используются плоды И семена ЭТОЙ лианы. Настойка из ПЛОДОВ лимонника готовится на !)э %-м спирте, поэтому перед употреблением она разводится во­дой из расчета 1 : 5. Суточные дозы составляют 40-60 капель настой­ки. Принимается нас тика натощак ИЛИ через 2 часа после едыЭкст­ракт китайского лимонника готовится на 70 %-м спирте и перед упот­реблением разводится из расчета 1 : 3- Суточные дозы экстракта составляют 40—60 капель. Как и все остальные фитопрепараты сости-

мулирующНМ Действием, китайский лимонник принимают в первой половине дня. По сравнению с адаптогенами курс лечения стимуля­торами существенно короче и обычно не превышает трех недель. I 1о-вторные курсы при их проведении в течение одного сезона менее эф­фективны.

Популярным средством со стимулирующим действием является родиола розовая (золотой корень). Для приготовления фитопрепара­тов используются клубневидные корневища этого травянистого рас­тения. 1 Ьшболее часто применяется жидкий экстракт родиолы. Дози­ровки экстракта существенно ниже, чем при применении лимонника, и составляют от 10 до 30 капель в сутки.

lime одно растение, которое можно рекомендовать в качестве сред­ства-стимулятора,— это левзея сафлоровш)ная (маралий корень). Жид­кие экстракты этого многолетнего травянистого растения готовятся на 70 %-ом спирте. Средние суточные дозы экстракта левзеи состав­ляют 40-60 капель.

Поскольку лечение одними стимуляторами имеет много ограниче­ний, более популярны так называемые тонизирующие сборы. Сти­мулирующее их действие в сборах смягчается за счет введения расти­тельных компонентов с успокаивающим и вегетостабилнзирующим действием. Если растения-стимуляторы чаше используются в виде настоек или спиртовых экстрактов, те тонизирующие сборы — в виде водных настоев и отваров. В качестве примера приведем лекарствен­ный сбор, наиболее популярный при астенических синдромах, проте­кающих с гипотонией, кардиалгиями и другими дизрегуляторными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы:

аралия манчжурская (корни) — 15 г;

левзея сафлоровидная (корни) — 15 г;

боярышник КрОВаво-КрасНЫЙ (плоды) — 15 г;

шиповник коричный (плоды) — 15 г;

календула лекарственная (цветки) — 10 г;

череда трех раздельная (трава) — 10 г;

рябина черноплодная (плоды) — К) г;

подорожник большой (листья)— Юг.

Столовую ложку сбора засыпают в эмалированную посуду и залива­ют 200 мл кипятка. Затем ставят на 30 минут на водяную баню. После этого эмалированная емкость снимается и настою дают остыть в те­чение 45 минут. Далее сырье отжимают. Приготовленный сбор при­меняется в начальной дозе / стакана настоя утром и днем. При не­обходимости (уточная доза может быть увеличена до /з стакана 3 раза в день. В :> i ом случае последний прием настоя осуществляется не позд­нее 17 часов. Как видно из прописи, основой этого тонизирующего сбора служит левзея сафлоровидная. Действие этого стимулятора до­полняется включением в сбор аралии манчжурской — адаитогена со стимулирующим компонентом. Остальные растительные средства,

вошедшие в сбор, смягчают и гармонизируют действие стимуляторов. Следует подчеркнуть, что данный сбор не следует применять при тен­денции к повышению артериального давления и учащению пульса. а также при наличии нарушений ритма сердца.

I [ерейдем теперь к рассмотрению группы лекарственных рас тений с успокаивающим (седативным) действием. Фитопрепа-раты-седатики наиболее часто используются при функциональных расстройствах сердечно-сосудистой системы. Основная группа рас­стройств, при которых показаны данные средства,— это различные варианты синдрома тревоги. 11аиболее отчетливые лечебные зффек-ты наблюдаются у больных с тревогой, обусловленной неблагоприят­ной ситуацией и умеренно выраженными постоянными вегетативны­ми нарушениями. Если тревога фиксируется на состоянии здоровья и приобретает выраженный и постоянный характер, а также если у человека имеются вегетативные кризы (панические атаки), лекар­ственные средства с успокаивающим действием недостаточно эффек­тивны. Хотя растительные средства и уступают по силе противотре-вожного действия современным психофармакологическим препа­ратам, они имеют и ряд преимуществ. К ним относится большой диапазон терапевтических доз, следовательно, малая опасность пере­дозировки. Под влиянием растительных средств рассматриваемой группы не происходит избыточного расслабления мышц, а значит, в меньшей степени ухудшается мускульное реагирование человека. Лекарственные средства с успокаивающим действием улучшают за­сыпание и меньше влияют на структуру сна. Дело в том, что сон де­лится на медленный, когда весь организм, включая центральную не­рвную систему, отдыхает и восстанавливается, и быстрый*, во вре­мя которого происходит перенос полученной в течение дня информации в долговременную память. 11ри использовании фармако­логических седативных препаратов быстрый сон может нарушаться. После их отмены у некоторых больных возникают бессонница, кош­марные сновидения. Лекарственные растения с успокаивающим дей­ствием таких побочных эффектов не лают. К важным достоинствам ус­покаивающих фитопрепаратов относится отсутствие привыкания к ним, атакже психологической и физической зависимости. Нельзя не учитывать и меньшую стоимость фитотерапии.

Из большого числа лекарственных растений с седативным действи­ем наиболее популярными при функциональных расстройствах сер­дечно-сосудистой системы являются три: валериана лекарственная, пустырник пятилопастный и боярышник кроваво-красный.

Валериана используется в медицине уже ОКОЛО двух тысячелетий. Столь устойчивую популярность этого многолетнею травянистого растения можно связать с наличием у него ряда весьма привлекатель­ных эффектов. I [аряду с успокаивающим действием и способностью улучшать засыпание валериана может снимать спазмы как органов

желудочно-кишечного тракта, так и сосудов. Валериана особенно эффективна при сочетании тревоги и функциональных расстройств сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Именно поэтому изовалериановая кислота ВХОДИТ в качестве основного компонента в такие популярные препараты, как валокордин и корвалол. В аптеч­ной сети имеется настойка валерианы, применяемая по 20-30 капель 3-4 раза в сутки, и таблетки, содержащие густой экстракт валерианы. В то же время, по мнению некоторых авторов, более эффективен све­жеприготовленный кастой валерианы. Для его приготовления в эма­лированную посуду насыпают две с половиной ложки сырья, залива­ют их 200 мл кипятка и ставят на 15 минут на водяную баню, настою дают остыть. После; ВТОГО отжимают сырье. Суточная Доаа составля­ ет около шести столовых ложек. Валериана входит в большинство так называемых успокоите.1 ьных сборов.

Спектр лечебной активности пустырника пятилопастного не­сколько отличается о i валерианы, хотя по силе успокаивающего дей­ствия эти лекарственные растения сходны. У пустырника более отчет­ливо представлена способность улучшать засыпание. 11азначение пу­стырника предпочтительно при сочетании тревоги с эмоциональной неустойчивостью, повышенной чувствительностью. Лечебные эффек­ты развиваются постепенно. Курсовая терапия стабилизирует (и не­сколько снижает) артериальное давление и число сердечных сокраще­ний. К достоинствам пустырника относится и его доступность, по­скольку это травянистое растение встречается Практически во всех регионах России. Хотя в аптечной сети и продается нас тонка пустыр­ника на 70 %-м спирте (разводится перед употреблением ВОДОЙ ■ соот­ ношении 1 : 3 п применяется по 30-50 капель 3-4 раза в сутки), одна­ко намного более популярны настои этого растительного средства Для приготовления настоев 4 столовых ложки заливают 200 мл кипят­ка и ставят на 15 минут на водяную баню. Суточная доза настоя со­ставляет около */з стакана. 11астой принимают до еды. Длительность лечения пустырником обычно составляет 3-4 недели.

Боярышник кроваво-красный наиболее популярен при синдромах тревоги, сочетающихся с функциональными расстройствами сердеч­но-сосудистой системы, В то же время он может использоваться в ка­честве Вспомогательного средства у больных с органическими заболе­ваниями этой системы (гипертоническая болезнь и ишемическая бо­лезнь сердца). Под влиянием курсового лечения боярышником уменьшается выраженность кардиалгии, т. е. боль в сердце функцио­нального характера, снижается частота сердечных сокращений. Есть данные о способности боярышника усиливать силу сердечных сокра­щений. ЕСЛИ пустырник обычно применяется в виде настоев, то фи­топрепараты боярышника — эк) чаше настойки и жидкие экстракты. Назначаются И настойка, и экстракт по 20-30 капель 3-4 раза в сут­ки до еды.

Кроме вышеназванных грех лекарственных растений.с успокаива­ющим действием, в фитотерапии используется еще ряд растений, да­ющих сходные эффекты. Это ромашка аптечная, калина обыкновен­ная, пион уклоняющийся, календула лекарственная (ноготки). Список можно было бы продолжить, но, судя по данным литературы и наше­му клиническому опыту, у остальных лекарственных растений с успо­каивающим действием способность стабилизировать состояние веге­тативной нервной системы выражена менее отчетливо. В последние годы в продаже появились импортные успокоительные чаи. Одним из достаточно популярных чаев является Первофлюкс, содержащий, кроме корня валерианы, шишки хмеля, корень солодки, цветы лаванды, листья мелиссы, цветы померанца. Описанный состав можно признать достаточно сбалансированным, однако следует учитывать, что при приготовлении чаев создастся концентрация активных компонентов лекарственных растений меньшая, чем в отварах.

Фармакологические препараты. Лекарственные растения оправ­дали свою популярность при мягких вариантах функциональных рас­стройств сердечно-сосудистой системы. Однако не всегда можно ограничиться только их применением. При вегетативных кризах, навяз­чивом страхе умереть от заболевания сердца (кардиофобии), в случаях выраженной фиксации человека на состоянии здоровья и ощущени­ях со стороны внутренних органов (ипохоидризация), при депрессив-ных расстройствах, как правило, используются психофармакологичес­кие препараты. Мы являемся категорическими противниками са­мостоятельного приема лекарственных средств, влияющих на психическое состояние человека. Все Препараты С таким действием обладают многообразным влиянием на различные регулирующие механизмы Внутренних органов и взаимодействуют С препаратами, назначаемыми при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. По­этому Баш лечащий врач должен всегда учитывать такое взаимодей­ствие. Особенно это относится к нейролептикам, антидепрессантам и транквилизаторам. Кроме того, при длительном приеме психотроп­ных препаратов может сформироваться зависимость человека от них, когда резкая отмена лекарственного средства приводит к резкому ухудшению самочувствия. Неконтролируемый прием психотропных препаратов дает, как правило, тактический выигрыш: уходит тревога, улучшается настроение. Но существует опасность стратегического проигрыша. Мы наблюдали больных, длительное время принимавших транквилизаторы с целью улучшения сна и подавления тревоги. В результате большинство из них стали более тревожными, у них ухудшилась устойчивость к стрессам повседневной жизни, появилась нерешительность. Вывод из сказанного однозначен: современные пси­хофармакологические препараты — это высокоэффективные средства

лечения ТВЖелых вариантов функциональных расстройств сердечно­сосудистой системы, однако они должны использоваться только в виде

курсовой терапии ПОД обязательным врачебным контролем. При син­дроме вегетативных дисфункций такой контроль осуществляется в ходе диспансерного наблюдения. Больные ДОЛЖНЫ осматриваться терапевтом не реже одного раза в шесть меся цен, а невропатологом и окулистом — не реже одного риза в год. Особенно ЭТО важно, если есть тенденция к эпизодическим подъемам артериального давления. поскольку в некоторых случаях может развиваться гипертоническая болезнь. У таких пациентов не реже одного раза в год снимают элект­рокардиограмму. При стойкой нормализации артериального давления и отсутствии жалоб через два года пациенты снимаются с диспансер­ного учета.

Отдельно нужно сказать о лечении о б м о р о ч н ы х с о с г о я и и и (синкоп). Выше мы отмечали необходимость активной тактики при обмороках, связанных с раздражением каротидного синуса. Однако и при простых (нейрогенных) обмороках больной нуждается в помо­щи. Прежде всего необходимо придать ему горизонтальное положе­ние, чтобы голова была на одном уровне с нижними конечностями. Далее нужно устранить препятствия к свободному дыханию: расстег­нуть воротник, галстук, корсет, ослабить ремень или пояс. Можно брызнуть в ЛИЦО КОЛОДНОЙ ВОДОЙ, провести легкий общий массаж. Очень осторожно нужно обращаться с нашатырным спиртом. Часто обильно политую ватку почти приставляют к ноздрям человека, нахо­дящегося в обмороке. При глубоком вдохе возникает ожог верхних дыхательных путей и носоглотки. Если у человека обмороки повторя­ются вне связи с психоэмоциональными стрессами и носят затяжной характер, он нуждается в дополнительном обследовании для исклю­чения заболеваний сердечно-сосудистой системы органической при­роды, которые также могут сопровождаться обморочными состояни­ями. Это могут быть врожденные пороки сердца, тромбы в полости сердца, сужения в начальных отделах аорты или в легочной артерии, врИТМИИ, некоторые другие заболевания.

Современная медицина имеет мощный арсенал лекарственных средств регулирующего и психотропного действия, эффективных при функциональных расстройствах сердечно-сосудистой системы. Одна­ко в подавляющем большинстве случаев уже одно изменение образа жизни, исключение алкоголизации и злостного курения, использова­ние растительных средств приводят к существенному улучшению состояния больных.

Основные симптомы неотложных состояний при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Развитие острых заболеваний сердечно-сосудистой системы сопро­вождается возникновением целого ряда тяжелых (резко выраженных) или менее тяжелых симптомов. Грамотное выполнение мероприятий первой (неотложной) медицинской ПОМОЩИ во имя спасения жизни предполагает хорошие знания различных клинических проявлений острых состоянии в кардиологии и умение правильно распознать их при принятии решения об экстренной помощи. Поэтому информацию, изложенную в настоящем разделе, следует рассматривать как справоч­ный материал, воспользоваться которым при необходимости следует каждому заинтересованному человеку.

К симптомам неотложности при сердечно-сосудистых заболева­ниях относятся: 1) боль (чаще в груди и, как правило, острая); 2) на­рушения ритма сердечной деятельности; 3) изменения артериально­го давления (подъем или падение); 4) одышка и удушье; 5) признаки нарушений функций нервной системы (резкая головная боль, голо­вокружение, судороги, потеря сознания); 6) рвота; 7) нарушения циста КОЖНЫХ покровов (бледность, синюшность, покраснение) и некоторые другие. Правильная оценка перечисленных Признаков заболевании служит залогом успеха неотложной помощи. Ниже мы приводим под­робную характеристику перечисленных симптомов.

Боль

Боль относится к одному из наиболее частых симптомов, сопровож­дающих многие заболевания сердечно-сосудистой системы. При по-

ражениях сердца и магистральных (центральных) сосудов боль, как правило, локализуется в груди, реже в области живота, имея в зави­симости от вида заболевания самые разнообразные характеристики (■Интенсивность, длительность, зависимость от внешних факторов, распространение и т. д.). Это важно учитывать, чтобы правильно сде­лать вывод о причине возникшего острого заболевания. При заболе­ваниях периферических крупных сосудов боль разного характера по­является по ходу соответствующих сосудов пораженной конечности. Боль в животе может явиться следствием некоторых тяжелых и очень опасных заболеваний сосудов органов брюшной полости.

Краткая характеристика особенностей проявления болевого син­дрома поможет в критических ситуациях сделать грамотный вывод о сути развивающегося состояния.

Сильная, продолжительная боль за грудиной или в подложечной области, нередко нестерпимая, распространяющаяся в шею, левую руку или в спину, сжимающего или пронизывающего характера может свидетельствовать о развитой и н ф а р к т а м и о кард а. Часто прием сосудорасширяющих средств (нитроглицерин и др.) не уменьшает боль. Она ослабевает после инъекции обезболивающих препаратов.

Приступообразная боль, чаще за грудиной, в области сердца, рас­пространяющаяся в левую лопатку и руку, связанная, как правило, с физическим напряжением, психоэмоциональным стрессом, низкой температурой, холодным сильным ветром, иногда с приемом пиши, характерна для стенокардии (грудной жабы). Сосудорасширяющие средства, особенно при повторном их применении, быстро уменьша­ют ИЛИ даже полностью снимают боль.

Сильнейшая боль в груди, отдающая в зачылок, спину, иногда в паховую область, быстро развивающийся коллапс и ряд других тя­желых осложнений могут свидетельствовать о расслаивающей а н е в р и з м с аор т ы.

Тупая и короткая колющая боль в области сердца, возникающая вне зависимости от движений и физических усилий, без сопутствую­щих нарушений дыхания и сердцебиения, чаще у лиц с сопутствую­щими признаками невроза, как правило, характерна для лиц с и е в р о -зом сердца (с нейроциркуляторной дистопией по кардиальному типу).

Тупая, поющая, иногда приступообразная боль, нередко сопровож­дающаяся нарушением сердечного ритма и часто встречающаяся у больных с хроническими очагами инфекции (болезни миндалин, зу­бов, желчного пузыря, органов гинекологической сферы и др.), с по­вышением температуры тела, явлениями интоксикации может быть проявлением миокардит а.

Ту пая боль в области сердца различной интенсивности, без типич­ного се распространения, на фоне повышения температуры тела у больных с признаками интоксикации, после перенесенных острых

(юапиштсльпых заболеваний (острая пневмония, плеврит, панкреатит И др.), инфаркта миокарда и некоторых других болезней нередко П о -зволяет заподозрить сухой или экссудат и иныи пери-к а р д и т (воспаление сердечной сорочки).

ВозникновениеОСТрОЙ боли в Груди, помимо сердечно-сосудисто­ го происхождения, может быть следствием и других болезней. Наибо­лее часто встречаются следующие заболевания.

Л. Межреберная неврачгия. В ЭТОМ случае возникает осп рая, неред­ ко приступообразная, жгучая, стреляющая боль но ходу межреберных промежутков (по ходу нерва). Болевые точки выявляются у места вы­хода нервов (слева или справа от позвоночника). Часто им сопутству­ют нарушения чувствительности кожи в области межреберий: онеме­ние, ощущение ползания мурашек.

Б. Опоясывающий лишай. В начале данного заболевания появляет­ся боль, аналогичная таковой при межреберной невралгии, но обыч­но более интенсивная. В разгар болевого синдрома в зоне возникшей боли (в области межреберий) характерно появление так называемых герпетических пузырьков. Свойственно повышение температуры тела.

В. Кондраты и перихондриты. Излюбленная локализация боли у мест прикрепления II — V рёбер к грудине. Характерны воспалитель­ные явления (принуханис, покраснение- кожи, местное повышение температуры) в области возникновения боли.

Г. Плевриты (сухой и экссудативный). 11оюшая боль в груди (сле­ва пли справа, реже с обеих сторон), усиливающаяся при дыхании, особенно на высоте глубокого вдоха. Часто отмечаются сухой кашель, повышение температуры тела, явления интоксикации.

Д. Крупозная пневмония. Боль в левой или правой половине груд­ной клетки усиливается при дыхании, нередко сопровождается мучи­тельным кашлем, иногда — одышкой. Характерны повышение темпе­ратуры тела, выраженные явления интоксикации.

Е. Инфаркт легкого. Боль в груди возникает внезапно, часто сопро­вождается одышкой и кашлем с кровянистой мокротой. 11ередко раз­вивается коллапс. Характерны наличие заболеваний, которые могут осложни i ЬСЯ инфарктом легкого (ревматизм, пороки сердца, тромбо­флебиты, состояние после операций на органах брюшной полости и т. д.).

Ж. Спонтанный пневмоторакс. Острое, внезапное возникновение боли в груди, сопровождающееся выраженной одышкой. Чаще проис­ходит у лип, длительно страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания (хронический бронхит, эмфизема легких и др.). Может ПРОИЗОЙТИ v людей, нестрадавших перечисленными заболева­ ниями, при тяжелых физических нагрузках, резком, сильном выдохе.

.}. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Возникает присту­пообразная боль в подложечной области, за грудиной, с нетипичным ее распространением. Боль чаще появляется в положении лежа, осо­бенно после еды. Часты отрыжка и изжога.

И. Кардиоспазм (спазм пищевода). Боль за грудиной сопровожда­ется нарушением глотания и отрыжкой.

К. Шейный и грудной радикулит. Характерна сильная боль, связан­ная с движением (повороты, наклоны туловища и шеи). ДЛЯ ряда заболеваний сосудов характерны другие локализации боле­вого синдрома: в животе, нижних или верхних конечностях, голове и др. Наиболее часто встречающиеся из них следующие:

•   Резкая боль в животе, сопровождающаяся коллапсом и рвотой, иногда стулом с примесью крови может возникнуть при тром­бозе мезентериал ьных сосудов (сосудов кишечника). Чаще возникает у лиц пожилого возраста, длительно страдаю­щих гипертонией и атеросклерозом, реже — пороком сердца. Раз­вивается непроходимость кишечника.

•   Внезапно возникающая боль в левом подреберье, нарастающая по интенсивности и усиливающаяся при вдохе, может свидетель­ствовать об инфаркте селезенки. При этом отмечается бо­лезненность при пальпации (ощупывании) в области левого под­реберья и поясничной области слева. У .чип с развивающимся инфарктом селезенки нередко имеются признаки сердечной, со­судистой или другой патологии (подострый септический эндо­кардит, порок сердца, заболевания вен, хронический лейкоз и т. д.). Как правило, повышается температура тела, нарастает интоксикация.

•   Внезапная боль в боковых отделах живота и пояснице, распро­страняющаяся вниз но ходу мочеточника, является достаточно ха­рактерным признаком инфаркта почки. Важными симпто­мами данного заболевания могут быть покраснение мочи (кровь в моче), повышение артериального давления (тромб в почечной артерии). Свойственны признаки сердечно-сосудистой патоло­гии, на фоне которой развился инфаркт почки (атеросклероз, эндокардит и др.).

•   Боль, внезапно появляющаяся в нижних или верхних конечнос­тях, сопровождающаяся быстро нарастающим чувством онеме­ния, резким снижением кожной температурь! на периферии ко­нечности с исчезновением пульсации сосуда, весьма характерна ДЛЯ Т р о м б О Э м б 0 л и и сосудов конечностей.

•   Приступообразный характер возникновения головной боли, иногда с характерными предвестниками, встречается при миг­рени. В начале приступа боль обычно имеет пульсирующий ха­рактер. Односторонняя в начальной фазе, боль нередко распро­страняется на всю голову.

Перечисленные варианты болевых проявлений заболеваний сердеч­но-сосудистой системы могут послужить справочным материалом в экстренных ситуациях для правильной диагностической ориентп-

ровки. Подробное изложение симптоматики и объема неотложных ме­роприятий при большом перечне заболеваний будет дано ниже, пос­ле характерце i ЯКИ ведущих симптомов неотложных СОСТОЯНИЙ в кар­ диологии.

Дефекты межпредсердной перегородки

Эти дефекты выявляются относительно реже других врожденных пороков сердца, однако, так как при них очень важна правильная так­тика лечения, мы сочли необходимым кратко изложить их особенно­сти. При наличии данного врожденного порока на начальных этапах сброс крови происходит из левого предсердия в правое, т. е. артери­альная кровь смешивается с венозной. По мере прогрессирования заболевания направление сброса может меняться и часть крови из пра­вого предсердия через дефект будет попадать в левое предсердие. а затем и в левый желудочек. Это происходит вследствие того, что в сосудах легких из-за их сужения резко увеличивается давление. По­скольку оно становится выше давления в левых отделах сердца, кровь сбрасывается из правого предсердия в левое. 11осле такого изменения направления сброса крови у больных появляются синюшность кож­ных покровов, плохая переносимость физических нагрузок, увеличи­вается частота бронхолегочиых инфекций. Лечение этого врожденно­го порока сердца оперативное. Суть операции заключается в уши­вании дефекта. При ЭТОМ наиболее отчетливые положительные результаты хирургического лечения отмечаются при его проведении В детском возрасте, до возникновения выраженного повышения дав­ления в правом предсердии и сосудах легких.

Коарктация аорты

Коарктация (сужение) аорты относится к одному из наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца. Как правило, она разви­вается в месте отхождения аорты от левого желудочка, обычно за со­судами, питающими верхнюю половину тела. Если сужение носит достаточно выраженный характер, происходят перегрузка левого же­лудочка, повышение давления в верхней половине тела и снижение ар­териального давления в нижней части тела (в том числе в ногах). У некоторых больных СО значительным сужением начального отдела аорты имеются и внешние признаки врожденного порока сердца: хо-

рошее развитие мышц верхнего пояса сочетается с непропорциональ­но тонкими йогами (с недостаточно развитыми мышцами). Хотя этот признак и характерен ДЛЯ коарктации аорты, его отсутствие не проти­воречит другим данным в пользу этого порока. Больные жалуются на головную боль, головокружения, мелькание мушек перед глаза­ми, ощущения общ^Й слабости и недомогания. Лечение рассматрива­емого врожденного порока хирургическое, поскольку лекарственные средства, направленные на снижение уровня артериального давления, стойкого аффекта не дают. Радикальное хирургическое лечение коарк­тации аорты заключается в имплантации протеза в суженную часть аорты. Успешно применяются как искусственные, так и биологичес­кие протезы.

Постоянная форма синдрома

Самым частым вариантом дистоний является постоянный, или перма­нентный. Он включает такие личностные нарушения, как тревога и депрессия, упоминавшиеся ранее. В ряде случаев человек фиксирует внимание на своих болезненных ощущениях, тревога концентрирует­ся на состоянии здоровья. Если эти нарушения прогрессируют, то го­ворят об ипохондрической фиксации человека. Реже при постоянной форме дистопии формируются навязчивые страхи — фобии. Весьма характерны для больных с вегетативными расстройствами нарушения сна. Вообще такие нарушения весьма распространены. Поданным английских врачей, нарушения сна имеются у 11 % населения. Обычно выделяют нарушения засыпания, поверхностный сон с неприятными или кошмарными сновидениями и раннее пробуждение. Для тревожных расстройств наиболее характерны нарушения засыпания. Раннее про­буждение, как отмечалось, типично для депрессивных расстройств.

Собственно вегетативные нарушения при постоянном варианте синдрома вегетативных дисфункций всегда диффузны. Это означает, что если у человека имеются внешние проявления ТОЛЬКО вегетососу- дистой дистопии, то углубленное обследование всегда выявит у него и нарушения со стороны других органов и систем. И тем не менее опи­шем более детально субъективные сердечно-сосудистые проявления дистоний.

В практической деятельности врачи нередко условно выделяют дистоний, протекающие по кардиальному типу, дистоний по ги­пертоническому типу и дистопии по гипотоническому типу.

Одной из самых распространенных жалоб больных с синдромом ВвГетатиВНЫХ ДИСФУНКЦИЙ является боль в сердце. Чаще всего ЭТО пли постоянная ноющая, щемящая боль в прекардиальной области (левее Грудины), ИЛИ КОЛЮЩаЯ боль В области верхушки сердца (в области соска). Колющая боль нередко усиливается на вдохе и может отдавать под левую лопатку. К особенностям боли при вегетативных дисто­пиях нужно отнести отсутствие четкой СВЯЗИ С величиной физической нагрузки, неэффективность нитроглицерина. 11екоторые люди ощу­щают уменьшение выраженности боли после приема нитроглицерина

или валидола под язык. Однако улучшение самочувствия при ЭТОМ происходит через 30 минут или позднее. При стенокардии эти препа­раты действуют гораздо быстрее — через несколько минут. У боль­шинства больных с функциональной болью в сердце (ее еще называ­ют функциональной кардиалгией) наиболее эффективны препараты типа корвалола, валокордина, содержащие в своем составе эфиры нзо-валериановой кислоты.

Следующая частая жалоба — это сердцебиение. В жизни человек может определять словом сердцебиение ощущение усиленной ра­боты сердца. Кроме того, при вегетативной дистоний он просто начи­нает ощущать работу сердца, ЧТО субъективно воспринимается как сердцебиение. Важно разобраться, ЧТО ДЛЯ вас означает слово серд­цебиение: частую и сильную или ощущаемую работу сердца. Это Поможет человеку правильно отнестись к этим неприятным ощуще­ниям, а врачу более эффективно лечить больного.

Нередкой жалобой людей, страдающих вегетативной дистопией, являются ощущения перебоев, замираний, переворачиваний серд­ца. Чаше всего за этим стоит экстрасистолия, или несвоевременные сокращения сердечной мышцы. Естественно, что возникновение экстрасистол ип у больного с дистонией служит источником тревоги. В некоторых случаях возникаем навязчивый страх развития угрожа­ющих жизни состоянии или даже смерти. Однако многие ли задумы­вались над тем. как часто у людей встречается экстрасистолия? 11ри-ведем данные, полученные при электрокардиографическом монитори-ровании сердца — длительной (обычно в течение суток) записи электрокардиограммы человека. Мониторирование тысячи здоровых добровольцев показало, что экстрасистолы имеются почти у 90 % людей. Просто абсолютное большинство людей их не ощущает. Но при вегетативной дистоний порог чувствительности снижается и человек начинает ощущать экстрасистолы. Кроме того, поскольку дистония связана с избы точной активностью одного из отделов вегетативной не­рвной системы, возбудимость мышцы сердца повышается. Это может сопровождаться некоторым учащением экстрасистолии. В некоторых случаях дистония играет как бы проявляющую роль. Предположим, человек перенес в детстве какой-либо инфекционный процесс, напри­мер скарлатину. Следствием этого могут быть небольшие изменения в сердечной мышце в виде микроочагов кардиосклероза. Длительное время они никак не проявляются и не мешают жить. После развития дистоний и нарушения вегетативной регуляции деятельности сердца возбудимость миокарда меняется и имевшиеся очажки могут стано­виться источниками экстрасистолии. В своей практической деятель­ности мы не раз встречались с подобными ситуациями. Обычно таких больных начинакл активно лечить антиаритмическими препаратами, но поскольку ведущей ПРИЧИНОЙ экстрасистолии ЯВЛЯЮТСЯ не мест­ ные, а центральные дистонические нарушения, эффективность лече-

НИИ оказывается недостаточной. Только после подключения средств, направленных на терапию вегетативной дистонии, нам удавалось до­биться стойкого улучшения самочувствия пациентов.

Описанные неприятные ощущения наиболее типичны для воль­ных, страдающий еин/фОМОМ вегетативных дисфункции, однако обыч­ но они дополняются еще рядом расстройств. К ним относятся чувство пульсации в различных частях тела, ощущения приливов и покрас­нения, волн тепла или холода, потемнение в глазах или мушки пе­ред глазами. Достаточно частой жалобой является чувство внутрен­ней дрожи. Одновременно некоторые пациенты отмечают появление Тремора (дрожания) пальцев рук. Тремор при синдроме вегетативных дисфункций имеет ряд особенностей, отличающих его от тремора при таком эндокринном заболевании щитовидной железы, как диффузный токсический зоб, или тремора при органических заболеваниях цент­ральной нервной системы (паркинсонизм). Во-первых, тремору боль­ных с дистонией крупный, во-вторых, он может быть подавлен усили­ем воли или расслаблением (релаксацией) и, в-третьих, ночью (во сне) он отсутствует. Очень многие люди, страдающие вегетативной дистонией, плохо переносят душные помещения, жару. Неустойчи­вость вегетативной регуляции приводит к тому, что они становятся метеопатами — людьми, плохо переносящими быстрые изменения атмосферного Давления, влажности и температуры воздуха.

К одному из характерных проявлений вегетативной дистонии от­носится тенденция к колебаниям артериального давления. Чаще Встречается тенденция к повышению артериального давления, так называемый гипертонический синдром В основном повышается си­столическое (верхнее) давление. Его цифры, как правило, не превы­шают 150-160 мм рт. СТ. Намного реже одновременно происходит подъем и диастолического давления, обычно не выше 90-100 мм рт. ст. Важной особенностью, отличающей больных с дистонией от людей, страдающих начальными формами гипертонической болезни, являет­ся лабильность (изменчивость) цифр артериального давления, склон­ность к нормализации без специальной гипотензивной терапии. По­скольку подъемы артериального давления при дистопии кратковре­менными! не оказывают существенного влияния на сосуды глазного дна и не вызывают увеличения мышечной массы левого желудочка (его гипертрофию). Обнаружение у человека с дистонией тенденции к подъемам артериального давления требует его контроля. Важно только, чтобы процедура измерения давления не становилась ДЛЯ че­ловека своеобразным стрессом. Хорошо известно, что само измерение артериального давления врачом может приводить к подскоку систо­лического давления на 20-30 им рт. ст. Подъемы артериального дав­лении при дистопиях чаще всего провоцируются психологическими стрессами, тревогой и сочетаются с учащением работы сердца (лабиль­ной тахикардией). При этом выявляется выраженная зависимость

частоты пульса от фазы дыхания. 11а удлиненном выдохе пульс суще­ственно замедляется.

Вторым вариантом нарушений регуляции артериального давления при дистониях является гипотонический синдром. Условной нижней границей нормы у взрослых людей считается 100/60 мм рт. ст. ДЛЯ мужчин и 95/60 мм рт. ст. у женщин. Гипотонический вариант дисто­нии наиболее ЧАСТО встречается при конституционально-генетическом варианте заболевания. Среди пациентов превалируют девушки, обыч­но астенического телосложения, пониженного питания. Усиление активности отдела вегетативной нервной системы, регулирующего восстановление гомеостаза (его еще называю!»трофотропный. от слова трофос — питание), проявляется в тенденции к урежепию пульса, наличию функциональных расе тройств желудочно-кишечного трак­та. Нередко такие больные плохо переносят голод. При длительных перерывах в приеме пиши их начинает мутить, возникают голово­кружение, резкая общая слабость, еще ниже надает артериальное дав­ление. Вольные с гипотоническим вариантом ДИСТОНИИ часто жалуют­ ся на эпизодические обмороки, о которых будет сказано ниже.