Так называемая непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения, или его ускоренный ритм, возникает вследствие угнетения функции синусового узла и (или) повышения автоматизма клеток предсердно-желудочкового соединения. При этом, в отличие от предсердно-желудоч ковой узловой тахикардии типа ри-энтри, ЧСС увеличивается постепенно, исподволь, и достигает значительно меньших величин— 60—120 в 1 мин, что можно считать тахикардией лишь относительно обычной частоты выскальзывающего ритма из предсердно-желудочкового соединения, составляющего 40—60 в 1 мин.
К этиологическим факторам относятся ИБС, чаще всего острое нарушение коронарного кровообращения или острый инфаркт миокарда нижней локализации, гликозидная интоксикация, гипокалиемия, кардиохирургические операции, в основном по поводу приобретенных и врожденных пороков сердца, миокардит. Непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения может быть также идиопа-тической и возникает преимущественно в детском возрасте.
Патофизиологические механизмы. В основе возникновения аритмии лежат ускорение спонтанной диастолической деполяризации пейсмекерных клеток предсердно-желудочкового соединения или их триггерная активность под влиянием ишемии и нарушений метаболизма. Это приводит к увеличению частоты генерируемых ими импульсов, которая стано-
вится больше, чем частота синусового ритма, в результате чего предсердно-желудочковое соединение берет на себя роль водителя ритма желудочков. Что касается предсердий, то они возбуждаются либо ретроградно импульсами из предсердно-же- лудочкового соединения, либо антеградно — импульсами, обра зующимися в синусовом узле. В последнем случае наблюдается предсердно-желудочковая диссоциация, т. е. разобщение электрической активности предсердий и желудочков, когда частота возбуждения и сокращения желудочков больше, чем предсердий. При этом отдельные импульсы возбуждения синусового узла достигают предсердно-желудочкового соединения в момент, когда его клетки только что вышли из состояния рефрактерности и проводятся к желудочкам, вызывая их деполяризацию (так называемые желудочковые захваты).
Клиника зависит от частоты ритма желудочков и тяжести органического поражения сердца. В большинстве случаев ЧСС находится в пределах 60—ПО в 1 мин, увеличиваясь постепенно. Жалобы у больных отсутствуют либо ощущение сердцебиения, одышку и слабость связывают с основным заболеванием сердца. Деятельность сердца ритмичная или, при наличии желудочковых захватов, аритмичная.
У детей первых лет жизни идиопатическая непароксизмаль-ная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения может сопровождаться ЧСС более 200 в 1 мин и, приобретая стойкий характер, приводить к развитию аритмической кар-диомиопатии.
Диагноз аритмии ставят только на основании данных ЭКГ:
1) ЧСС в пределах 60—130 в 1 мин (у взрослых) с узкими (в большинстве случаев) комплексами QRS ;
2) предсердно-желудочковая диссоциация либо наличие отрицательных зубцов Р в отведениях II , III , aVF , которые следуют после каждого комплекса QRS или предшествуют ему, или, накладываясь на него, не дифференцируются;
3) постепенное увеличение ЧСС (если удается зарегистрировать возникновение аритмии).
Изредка желудочковые комплексы расширены вследствие аберрантной внутрижелудочковой проводимости.
ЭФИ выполняют только в единичных случаях, которые представляют сложность для дифференциальной диагностики
и сопровождаются нарушениями гемодинамики. При этом частая предсердная ЭКС может лишь на короткое время подавить тахикардию.
Дифференциальную диагностику непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения с узкими комплексами QRS проводят с предсердно-желудочковой узло вой тахикардией типа ри-энтриг непароксизмальной синусовой тахикардией и синусовой тахикардией типа ри-энтри, а при наличии аберрантной внутрижелудочковой проводимости — с ускоренным идиовентрикулярным ритмом.
Предсердно-желудочковую узловую тахикардию типа ри-энтри отличают от непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения большая ЧСС, внезапное начало и окончание приступа аритмии, который часто сопровождается выделением большого количества мочи и проявлениями вегетативной бури, купируется с помощью вагусных проб и ЭКС. Внезапные начало и окончание тахикардии и воз можность индуцировать и прервать ее с помощью программируемой ЭКС характерны также для других суправентрикуляр-ных аритмий типа ри-энтри — синусовой и предсердной.
Дифференциально-диагностическими признаками непароксизмальной синусовой тахикардии являются вариабельность ЧСС при изменении положения тела, физической нагрузке, глубоком дыхании, наличие перед каждым комплексом QRS зубцов Р, форма которых свидетельствует о синусовом ритме, с одинаковыми величинами интервала Р—О, а также связь возникновения тахикардии с такими причинами, как лихорадка, стресс, анемия, тиреотоксикоз. Кроме программируемой ЭКС, уточнить электрофизиологический механизм и место образования эктопических суправентрикулярных импульсов в спорных случаях позволяет определение последовательности возбуждения предсердий с помощью регистрации внутри-сердечной ЭКГ.
Сложной задачей является разграничение непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения с широкими комплексами QRS и ускоренного идиовентрику-лярного ритма. Последний часто возникает при остром инфаркте миокарда в связи с внезапным ухудшением состояния больного и сопровождается более выраженной деформацией
комплексов QRS . Точно установить источник водителя ритма сердца можно лишь с помощью регистрации потенциалов пучка Гиса.
Однако в большинстве случаев для постановки диагноза непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочково-го соединения достаточно лишь характерных данных ЭКГ.
Лечение и профилактика. Аритмия обычно проходит самостоятельно или, будучи связана с гликозидной интоксикацией или гипокалиемией, — после отмены гликозидов и коррекции уровня калия в крови. Специального лечения она требует только в редких случаях нарушений гемодинамики.
Хотя ни один из антиаритмических препаратов не способен восстановить синусовый ритм, добиться желаемого урежения ЧСС, как правило, можно с помощью р-адреноблокаторов, про- пафенона, флекаинида, амиодарона и соталола. Следует отметить, что дигоксин не оказывает существенного влияния на частоту желудочкового ритма, а верапамил даже может увели чить ее- Обеспечить физиологическую синхронность сокращений предсердий и желудочков позволяет двухкамерная ЭКС. У отдельных больных с постоянной значительной тахикардией прибегают к катетерной модификации ствола пучка Гиса,
Специальную профилактику данного нарушения ритма не проводят.
Прогноз определяется основным заболеванием сердца.