Клиническая кардиология часть2

Лекарственная (ятрогенная)артериальная гипертензия
Причины сердечной недостаточности
Недостаточность левых отделов сердца
Симптомы и клинические признаки
Классификация сердечной недостаточности.
Профилактика
Особенности клиники и диагностики отдельных форм шока
Заболевание малого круга кровообращения
Причины легочной гипертензии
Клиника
Первичная легочная гипертензия.
Легочное сердце
Острое легочное сердце
Изменения на ЭКГ при легочном сердце
Эмболия легочной артерии
Перикардиты
Острый фибринозный (сухой) перикардит
Острый экссудативный перикардит без тампонады сердца
Тампонада сердца
Профилактика такая же, как при других формах перикардита.
Констриктивный перикардит

Тампонада сердца

Тампонада сердца, или тампонада перикарда, — это осложнение экссуда- тивного перикардита, при котором давление в перикарде повышается на­ столько, что создает значительное препятствие притоку крови в желудочки и вызывает нарушение их диастолического наполнения. Объем жидкости, который требуется для возникновения тампонады, варьирует в широких пре­ делах, будучи обратно пропорциональным скорости ее накопления и тол­ щине париетального перикарда и прямо пропорциональным толщине стен­ ки желудочка. Она может развиваться чрезвычайно быстро, так как из-за нелинейного характера растяжимости перикарда аккумуляция в его полости небольшого дополнительного количества жидкости при определенных усло­виях может вызывать резкое повышение внугриперикардиального давления.

Этиология. Наиболее частой причиной тампонады сердца является крово­ течение в перикард (гемоперикард) после хирургических операций, травм, включая ятрогенные (перфорация сердца катетером, сердечно-легочная реа­ нимация), при наружном разрыве сердца вследствие инфаркта миокарда, расслоении аневризмы аорты, гемофилии, а также при лечении антикоагу­ лянтами больного с острым перикардитом любого генеза. Реже тампонада осложняет инфекционный перикардит, особенно гнойный или туберкулез­ ный, и выпот неопластического или уремического генеза.

Патофизиология. Тампонада сердца развивается, когда давление в полости перикарда достигает его уровня в полостях сердца в период диастолы. Внача­ ле сдавливаются правые отделы сердца и полые вены, в которых диастоли- ческое давление наименьшее, а затем, по мере дальнейшего роста внутри- перикардиального давления, прогрессирующе повышается диастолическое давление и в левых отделах сердца. При этом происходит выравнивание КДД в обоих желудочках и предсердиях, чего не бывает при миокардиальной не­достаточности, даже резко выраженной. Выраженному застою в системных венах способствует их сдавление внутри полости перикарда и перегиб в мес­ тах впадения в правое предсердие. Особенно затруднен кровоток по печеноч­ ным венам, которые испытывают дополнительное давление извне от пери­ карда, передающееся через диафрагму, что обусловливает более раннее по­ явление асцита, чем периферических отеков. В легких венозный застой, как правило, не возникает, так как поступление крови в них ограничено малым наполнением и выбросом правого желудочка.

 

При выравнивании диастолического давления в правых и левых отделах сердца значительное влияние на гемодинамику оказывает дыхание, что ле­ жит в основе возникновения парадоксального пульса. Увеличение отрицательной величины внутригрудного давления в фазу вдоха способствует растяжению сдавленного правого желудочка, возрастанию его выброса и по­ступлению крови в легкие. Одновременно расширяются легочные вены, дав­ ление в них снижается, и венозный возврат к левым отделам сердца падает. Наполнение левого желудочка ухудшается также из-за выбухания в его по­ лость межжелудочковой перегородки. В результате на вдохе УОС и АД умень­ шаются, а при выдохе, наоборот, возрастают благодаря притоку к левым отделам сердца дополнительного объема крови, который накопился в легких.

Повышение давления в системных и легочных венах и КДД в желудоч­ках, характерное для нарушений гемодинамики при тампонаде сердца, од­ новременно является важным компенсаторным механизмом, направлен­ ным на обеспечение адекватного наполнения сердца и его выброса. Увеличе­ нию венозного притока способствует и опосредуемое нейрогуморальными механизмами сужение системных вен, а поддержанию МОС — компенса­ торная тахикардия. Несмотря на повышение КДД наполнение желудочков при тампонаде страдает. В далекозашедших случаях происходит снижение КДО и УОС, что, несмотря на артериолярную вазоконстрикцию и рост ОПСС, может приводить к критическому падению АД, гипоперфузии тканей и раз­ витию шока.

Клиника. Проявления тампонады сердца обусловлены малым МОС и зас­ тоем в системных венах.

Жалобы неспецифичны. Наблюдаются одышка, слабость, головокруже­ ние, а при медленном развитии тампонады — также чувство тяжести или боль в надчревной области и в правом подреберье и увеличение живота.

Изменение данных клинического обследования варьируют от признаков от­ носительно умеренного нарушения гемодинамики до развернутой картины шока. Вследствие малого МОС кожа бледная, влажная, пульс час­ тый, малый, диурез снижен. Характерно набухание шейных вен и значительное увеличение Ц В Д. Поскольку повышенное внутри-перикардиальное давление создает препятствие наполнению сердца на всем протяжении сердечного цикла, резкое спадение шейных вен, соответствую­ щее зубцу у флебограммы, не выражено, но отмечается в течение корот­ кого периода систолы предсердий (спад х). АД имеет тенденцию к сниже­ нию, но в начальных стадиях может сохраняться в пределах свыше 100 мм рт.ст. за счет артериолярной вазоконстрикции.

Важное диагностическое значение имеет парадоксальный пульс вследствие снижения систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт.ст., или 10 %, от исходного, который свидетельствует о выраженных нарушени­ ях гемодинамики. Поскольку физиологическая реакция АД имеет ту же на­ правленность, отличаясь лишь меньшей выраженностью, этот термин нельзя считать удачным. В тяжелых случаях парадоксальный пульс определяется пальпаторно, лучше на сонной артерии, вплоть до полного исчезновения

артериальной пульсации на вдохе. Он не является, однако, патогномонич- ным для тампонады сердца и встречается у ряда больных с констриктивным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией, бронхообструктивным син­ дромом и гиповолемическим шоком.

При остром возникновении тампонады размеры сердца мало измене­ ны, но значительно увеличиваются при относительно медленном накоп­ лении перикардиального выпота. Верхушечный толчок ослаблен, иногда не определяется. Тоны сердца глухие, может сохраняться шум трения перикарда. Добавочные тоны, как и застойные хрипы в легких, не харак­ терны. При хронической тампонаде отмечаются увеличение печени и ас­цит. Последний предшествует периферическим отекам, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Диагностика. Изменения на ЭКГ, хотя и распространены, неспецифичны. Отмечаются тахикардия, часто сниженный вольтаж комплекса QRS , упло­ щенные или отрицательные зубцы Т. При большом объеме выпота характер­ на электрическая альтернация, связанная с циклическими движениями серд­ ца в полости перикарда.

При рентгенологическом исследовании размеры тени сердца могут быть самыми разными, хотя чаще увеличены. Пульсация ее ослаблена. Более важ­ ное диагностическое значение имеет отсутствие признаков венозного застоя в легких.

Наибольшую диагностическую ценность имеет эхокардиография, которая позволяет быстро и с высокой точностью выявить выпот в полости перикар­ да и провести дифференциальную диагностику с констриктивным перикар­ дитом и тяжелой миокардиальной недостаточностью. Хотя диагноз тампона­ ды основывается на патофизиологических критериях, ее косвенными эхо- кардиографическими признаками могут быть увеличение амплитуды движе­ ния межжелудочковой перегородки при дыхании, значительное расширение нижней полой вены, сохраняющееся на вдохе, и особенно диастолическое сдавление правых предсердия и желудочка на выдохе, вплоть до полного исчезновения (облитерации) их полостей, что свидетельствует о выравнива­ нии давления в полости перикарда и правых отделах сердца ( G . Reeder , 1989).

Выполнение катетеризации сердца обычно не является необходимым для диагностики тампонады сердца и может отсрочить оказание помощи. В неяс­ных случаях уточнить диагноз позволяет обнаружение повышенных пример­ но до 20—25 мм рт.ст. и более и одинаковых величин диастолического давле­ ния в полости перикарда и всех четырех камерах сердца. Об этом можно косвенно судить по выравниванию заклинивающего давления в легочных капиллярах и среднего давления в правом предсердии при правосторонней катетеризации сердца с помощью катетера Сван—Ганца непосредственно у постели больного. На кривой давления в правом предсердии волны а и v накладываются друг на друга.

Дифференциальную диагностику проводят с другими причинами остро воз­ никшего синдрома малого МОС — гиповолемией, инфарктом миокарда и

другими заболеваниями, протекающими с выраженной миокардиальной недостаточностью, а также массивной ТЭВЛА. Исключить гиповолемию легко позволяет высокое ЦВД. Против левожелудочковой недостаточности свиде­ тельствует отсутствие признаков венозного застоя в легких, ритма галопа и систолического шума относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов, а также выраженной дилатации полостей сердца и их гипокине­ зии. Массивная ТЭВЛА обычно сопровождается характерными изменения­ ми на ЭКГ, однако с уверенностью исключить ее можно лишь после опре­ деления регионарной перфузии и вентиляции легких с помощью радионук- лидного сканирования.

Настораживать в отношении возможности тампонады сердца должно соче­ тание артериальной гипотензии и признаков периферической гипоперфузии со значительно повышенным и прогрессирующе возрастающими ЦВД и та­ хикардией при отсутствии венозного застоя в легких. Подтвердить это пред­ положение позволяет выявление парадоксального пульса, электрической аль­ тернации на ЭКГ и значительного выпота в перикарде при эхокардиографии. Критерием верификации диагноза может служить выравнивание повышенно­ го диастолического давления в правых и левых отделах сердца по данным катетеризации.

Основным осложнением тампонады является шок.

Лечение. Как угрожающее жизни состояние тампонада сердца требует неот­ ложного лечения — перикардиоцентеза. Он показан во всех случаях тампонады и снижения систолического АД более чем на 30 мм рт.ст. от его обычного уровня. Чаще всего перикардиоцентез производят из субксифо- идального доступа или при пункции в четвертом межреберье слева. Особен­ но выраженный клинический эффект дает аспирация первых 25-50 мл жид­ кости.

Средством первой помощи до перикардиоцентеза является обеспечение гемодинамической поддержки наполнения желудочков путем быстрого внут­ ривенного введения жидкости, желательно плазмы крови или коллоидных растворов, со скоростью 100—500 мл/ч. Это особенно важно при невозмож­ ности выполнения пункции перикарда. Мочегонные и другие препараты, снижающие преднагрузку, противопоказаны.

Дальнейшая тактика предусматривает активное лечение основного забо­левания для предотвращения рецидива тампонады. Если же это не удается, в полость перикарда устанавливают катетер для постоянного дренирования и введения лекарственных препаратов. В ряде случаев прибегают к хирургичес­ кому лечению — частичной или полной перикардэктомии.

Прогноз. Нераспознанная тампонада сердца является фатальной. Однако при своевременном оказании помощи ближайший прогноз обычно благо­ приятен. Исключение составляют случаи разрыва сердца, его значительной травмы и расслоения аневризмы аорты. Отдаленный прогноз зависит от ге- неза поражения перикарда.

Недостаточность левых отделов сердца

  (левосторонняя недостаточность) в большинстве случаев является левожелудочковой, связанной с первичным поражением миокарда или хронической перегрузкой желудочка. Реже ее при­ чиной является нарушение наполнения левого желудочка (нарушения рит­ ма, митральный стеноз и др.). В таких случаях более корректными являются термины недостаточность левых отделов сердца, левосторонняя недоста­ точность или левопредсердная недостаточность при патологии, связан­ ной с этим предсердием.

Основные этиологические факторы недостаточности левых отделов серд­ ца (левосторонней недостаточности):

I . Гемодинамическая перегрузка левого желудочка: ар­териальная гипертензия; митральная недостаточность; аортальные пороки; гиперкинетический синдром (анемия, тиреотоксикоз и др.); перевосполне­ ние ОЦП инфузионными средами.

II .Первичное поражение миокарда левого желудочка: ИБС (все формы); миокардит; кардиомиопатия; медикаментозные препара­ ты с отрицательным инотропным действием.

III . Нарушение наполнения левого желудочка:митральный стеноз; миксома или тромбоз левого предсердия; аритмия.

Патогенез. Повышение давления в левом предсердии вследствие наруше­ ния систолического опорожнения или диастолического наполнения левого желудочка распространяется на пути притока — легочные вены и капилляры. Увеличение гидростатического давления в легочных капиллярах выше онко- тического, то есть в среднем более 25 мм рт.ст., приводит к нарушению равновесия Старлинга и усиленной транссудации жидкой части плазмы крови (воды и коллоидов) в интерстициальную ткань. При снижении содержания белков в плазме крови пропотевание жидкости начинается при меньшем уровне гидростатического давления, а при утолщении альвеолярно-капил- лярной мембраь ы из-за периваскулярного склероза при хроническом тече­ нии заболевания — при его более высоком уровне. Вследствие раздражения юкстакапиллярных рецепторов интерстициальной ткани при начальном на­ коплении транссудата происходит возбуждение дыхательного центра ствола мозга с увеличением частоты дыхания, которое обеспечивает усиление лимфа­ тического оттока в вены большого круга кровообращения. Когда скорость транссудации начинает превышать производительность лимфатического дре­ нажа, жидкость накапливается в наиболее податливых участках интерстици- ального пространства, заполненных рыхлой соединительной тканью, окру­ жающей бронхиолы, артериолы ивенулы. Развивается интерстициаль-

ный отек легких , который иначе называется сердечной астмой. Скопление жидкости в интерстициальном пространстве приводит к умень­ шению податливости легких, то есть нарушению вентиляции по рестрик- тивному типу и, одновременно вызывая сдавление просвета бронхиол, обус­ ловливает повышение сопротивления воздухоносных путей. Нарушение вен­ тиляции по обструктивному типу, которому способствуют также отек сли­ зистой оболочки бронхов в результате застоя в системе бронхиальных сосу­ дов, и нарушение оттока слизи, приводит к умеренному снижению Ра02, которое корригируется ингаляцией 100 % кислорода. Насыщение гемоглоби­ на кислородом существенно не изменяется. Стойкое и выраженное повыше­ ние давления в легочных венах может распространяться также на плевраль­ ные вены, что иногда приводит к развитию гидроторакса, усугубляющего дыхательную недостаточность.

Дальнейшее повышение гидростатического давления в легочных ка­пиллярах, как правило, более 30—35 мм рт.ст., вызывает разрывы в мес­ тах соединения клеток альвеолярного эпителия друг с другом, в резуль­тате чего транссудат из интерстициальной ткани попадает в альвеолы. Вначале он накапливается в участках с наименьшим радиусом кривизны (углах), вызывая их сглаживание. Когда изменение формы альвеол ста­ новится критическим, дальнейшее сохранение наполнения их воздухом становится невозможным, они полностью заполняются транссудатом и воз­ никает альвеолярный отек легких.

Резкое нарушение газообмена вызывает выраженную артериальную ги- поксемию, которая усугубляется нарушениями вентиляционно-перфузион-ных соотношений из-за увеличения венозной примеси к артериальной кро­ ви в результате перфузии невентилируемых участков легких. Артериальная гипоксемия, в свою очередь, приводит к значительному повышению актив­ ности симпатико-адреналовой системы и освобождению вазоактивных ве­ществ — серотонина, гистамина, кининов, простагландинов и др. Это спо­ собствует спазму легочных артериол с еще большим ростом давления в ле­ гочных капиллярах и повышению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. В результате в заполняющий альвеолы транссудат поступают клетки крови, в частности эритроциты, которые обусловливают розовую окраску пенистой мокроты. Гиперактивация симпатико-адреналовой системы, вызы­ вая значительное увеличение ЧСС, частоты дыхания и работы дыхательных мышц, приводит к повышению потребности миокарда в кислороде, что мо­ жет усугублять снижение его сократимости и ударного выброса.

Таким образом, сердечная астма и отек легких представляют собой раз­личные стадии одного и того же патологического процесса, имеют общий патогенез и различаются лишь по степени повышения гидростатического давления и состоянию альвеолярно-капиллярной мембраны. Наличие ее фиб­ розных изменений, которые развиваются при длительном повышении ле- гочно-капиллярного давления, предотвращает переход интерстициального отека в альвеолярный. Необходимо отметить, что острая левосторонняя сер­дечная недостаточность — не единственная причина отека легких. Другими

возможными причинами являются резкое снижение онкотического давле­ ния плазмы крови (при болезнях почек, печени, энтеропатиях) и повыше­ ние проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны (при ингаляции ток­ сических веществ, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свер­ тывания, уремии, анафилактическом шоке и др.).

Симптомы и клинические признаки недостаточности левых отделов сер­ дца перечислены в табл. 51.

Жалобы. 1. Основным и наиболее ранним симптомом венозного застоя в легких является о д ы ш к а . Ее точный механизм не ясен. Причинами одыш­ ки могут быть: 1) увеличение работы дыхательных мышц вследствие сниже­ ния податливости легких из-за отека интерстициальнои ткани в относитель­ но острых случаях и развития периваскулярного склероза при длительном повышении легочно-капиллярного давления; 2) возбуждение дыхательного центра при раздражении рецепторов растяжения в интерстициальном про­ странстве в результате скопления транссудата; 3) вторичное нарушение брон­ хиальной проходимости вследствие отека интерстициальнои ткани легких и слизистой оболочки бронхов.

Самым ранним симптомом является одышка при повышенной физической нагрузке. По мере нарастания тяжести левожелудочко-вой недостаточности она возникает при нагрузке все меньшей и меньшей интенсивности и наконец появляется в покое в положении лежа, затем в виде приступов сердечной астмы и альвеолярного отека легких.

Одышку, возникающую в положении лежа с низким головным концом

и исчезающую в положении сидя или стоя, часто называют ортопноэ. Она обусловлена увеличением внутригрудного объема крови и венозного возврата за счет уменьшения депонирования крови в периферических венах. При этом левый желудочек, насосная функция которого снижена, не в со­ стоянии обеспечить изгнание в аорту дополнительного объема крови, по­ ступающего к нему благодаря хорошей функции правого желудочка, что приводит к еще большему повышению давления в легочных венах и капил­ лярах. Одышка часто сопровождается непродуктивным кашлем, который также исчезает в положении сидя и может быть единственным признаком орто­пноэ. Выраженность ортопноэ можно оценить по количеству подушек, на которых вынужден спать больной.

Весьма характерна способность больных спокойно засыпать с вечера, но спустя несколько часов просыпаться от ощущения удушья, которое вынуж­ дает их садиться в постели со спущенными ногами. Это состояние представ- ляетсобой приступ сердечной (кардиальной) астмы , то естьин-терстициальньш отек легких, и его часто обозначают термином пароксиз- мальная ночная одышка. Она сопровождается кашлем и, в отличие от ортопноэ, не исчезает в вертикальном положении и может переходить в альвеолярный отек легких (см. ниже).

2. Кашель обычно сопровождает одышку и может быть сухим или с выделением слизистой мокроты. Поскольку большинство бронхиальных ка­пилляров впадает в легочные вены, застой крови в альвеолярной сосудистой сети распространяется на бронхиальные сосуды, что приводит к увеличению образования слизи. При разрыве переполненных кровью бронхиальных ка­ пилляров может наблюдаться кровохарканье.

3. Слабость и повышенная утомляемость при физичес­кой нагрузке являются симптомами неадекватного МОС и обусловлены уменьшением кровотока в скелетных мышцах. Определенную роль могут играть также гипонатриемия и гиповолемия вследствие избыточного при­ ема мочегонных препаратов.

4. Никтурия относится к ранним и весьма характерным проявлениям левожелудочковой недостаточности. В дневное время в вертикальном поло­ жении из-за перераспределения кровотока для первоочередного обеспечения кровью жизненно важных органов в условиях снижения МОС почечный кровоток уменьшен. Ночью в горизонтальном положении несоответствие между МОС и потребностями тканей в кислороде уменьшается, и почечный кровоток возрастает, что приводит к увеличению диуреза. Необходимо иметь в виду возможность другого генеза никтурии.

5. Олигурия свидетелкявует о значительном уменьшении МОС в по­кое и характерна для далеко зашедших стадий сердечной недостаточности.

6. Мозговые симптомы, обусловленные снижением мозгового кро­вотока, — нарушение памяти, сна, головная боль, изредка бред и галлюци­ нации — наблюдаются редко и лишь у больных пожилого возраста с сопут­ ствующим церебральным атеросклерозом и выраженной сердечной недоста­ точностью.

При объективном исследовании определяют две группы признаков — ос­ новного заболевания и осложняющей его сердечной недостаточности. Для недостаточности левых отделов сердца характерны следующие признаки.

ЬТахипноэ при движении, а в тяжелых случаях — в покое, усиливаю­ щееся при разговоре и в положении лежа, из-за чего больные принимают вынужденное положение сидя (ортопноэ). В далеко зашедших стадиях при сопутствующем церебральном атеросклерозе отмечается дыхание типа Чейна — Стокса вследствие снижения чувствительности дыхательного центра к повышению РаС02.

2. Кожа бледная и холодная на ощупь вследствие перифери­ческой вазоконстрикции, обусловленной повышением активности симпа- тико-адреналовой системы. Это приводит также к усилению потоотделения и повышенной потливости.

3. Характерен акроцианоз, связанный с увеличением содержания вос­ становленного гемоглобина в венозной части капилляров из-за увеличения экстракции кислорода из венозной крови. Другой его причиной может быть вторичная рестриктивная дыхательная недостаточность.

4. Тахикардия является постоянным признаком сердечной недоста­ точности и имеет компенсаторный характер, так как направлена на поддер­ жание адекватного МОС при сниженном УОС.

5. Притяжелой миокардиальной недостаточности можетот-мечаться альтернирующий пульс, который более четко определяет­ся при пальпации бедренной артерии. Он особенно характерен для сердечной недостаточности, вызванной хронической перегрузкой сопротивлением, а также ИБС и дилатационной кардиомиопатией. Альтернирующий пульс час­ то сопровождается альтернацией звучности тонов и шумов сердца и может исчезать в положении сидя, то есть при уменьшении венозного возврата.

6. Артериальная гипотензия с уменьшением пульсового давле­ния может отмечаться при тяжелой сердечной недостаточности с резким снижением МОС в покое. Чаще, однако, наблюдается склонность к артери­ альной гипертензии вследствие компенсаторной системной вазоконстрик­ ции, которая обеспечивается барорецепторным рефлексом при снижении МОС.

7.     Гипертрофия и особенно дилатация левого желудочка являются важными признаками сердечной недостаточности. Они определя­ ются при исследовании верхушечного толчка и подтверждаются данными электрокардиографии, рентгенологического исследования и эхокардиогра- фии. Дилатация левого желудочка отсутствует при диастолической форме сер­ дечной недостаточности, митральном стенозе и констриктивном перикар­ дите и слабо выражена при остром инфаркте миокарда.

8. Протодиастолический ритм галопа ( S 3 ) характерен для преимущественно систолической сердечной недостаточности вследствие резкого замедления притока крови в желудочек в конце быстрого наполне­ ния из-за увеличения его объема. В отличие от физиологического S 3 он не исчезает в положении стоя. О диастолической дисфункции левого желудочка

 

свидетельствует пресистолический галоп ( S 4 ), возникающий при усиленном сокращении левого предсердия и сниженной податливости желудочка.

9. Акцент II тона над легочной артерией (Р2) отражает ле­гочную гипертензию,

Ю.Систолический шум относительной недостаточности митраль­ного клапана обусловлен дилатацией левого желудочка и уменьшается при ее обратном развитии в случае успешного лечения. Может представлять сложность для дифференциальной диагностики с органическими пороками сердца.

11. Влажные хрипы в легких возникают при транссудации плаз­мы крови в альвеолы при альвеолярном отеке легких (см. ниже) либо при гиперпродукции бронхиального секрета при хроническом венозном застое в легких. В последнем случае они носят характер мелкопузырчатых, выслуши­ ваются в нижних отделах легких с обеих сторон и сопровождаются ослабле­ нием перкуторного тона. Односторонняя локализация таких хрипов должна настораживать в отношении возможной тромбоэмболии мелких ветвей ле­ гочной артерии с инфарктом легкого.

Изредка при изолированной недостаточности левых отделов сердца раз­ вивается гидроторакс, обычно односторонний слева. Его возникнове­ние связано с высокой легочной гипертензией и объясняется тем, что плев­ ральные вены впадают не только в систему верхней полой вены, но и в легочные вены. При уменьшении венозного застоя транссудат обычно само­ стоятельно всасывается.

Спазм артериол кожи может приводить к значительному снижению теп­ лоотдачи и возникновению субфебрилитета.

Диагностика. На ЭКГ определяются признаки гипертрофии левого желу­ дочка. Улиц пожилого возраста ее вольтажные критерии могут отсутствовать. На возможную гипертрофию в таких случаях указывают нарушения реполя- ризации с инверсией зубца Т в отведениях I , aVL и V 5 6 и косвенный при­знак RV 5 > i ? V 4 .

При рентгенологическом исследовании в передне-задней и боковой проек­ циях характерны увеличение левого желудочка и признаки венозного застоя в легких.

1. Увеличение левого же луд очка , а в ряде случаев и левого предсердия за счет их дилатации является одним из наиболее ценных и по­ стоянных признаков недостаточности левых отделов сердца. Исключение со­ ставляют митральный стеноз, констриктивный перикардит и случаи диасто- лической сердечной недостаточности. Форма тени сердца определяется ос­ новным заболеванием.

2. Признаки венозного застоя в л е г к и х. При левожелудоч-ковой недостаточности, в отличие от правожелудочковой, при повышении давления в левом предсердии до 20—25 мм рт.ст. вследствие увеличения со­противления легочных артериол в нижних долях легких возрастает кровена­ полнение артерий верхних долей легких, сопротивление которых ниже. Весьма характерны линии Керли, обусловленные накоплением жидкости в интер-

стадиальной ткани междольковых перегородок. Отмечаются также увеличе­ ние теней корней легких за счет отека периваскулярной интерстициальной ткани и усиление сосудистого рисунка. Может определяться небольшой вы­ пот в плевральную полость. Больший его объем обычно обусловлен правоже- лудочковой недостаточностью. Рентгенологические признаки отека легких см. ниже.

Эхокардиография имеет важное значение в диагностике сердечной недо­статочности, особенно ее систолической формы. Для левожелудочковой не­ достаточности характерны дилатация и, как правило, гипертрофия левого желудочка и признаки нарушения его систолического опорожнения. Дилата­ция желудочка особенно выражена в период диастолы, вследствие чего КДО увеличен в большей степени, чем КСО. В М-режиме характерно увеличение расстояния между передней створкой митрального клапана при ее макси­ мальном движении кпереди в начале диастолы и межжелудочковой перего­родкой (расстояние Е— S ), которое в норме практически отсутствует. Отме­ чается диффузная или сегментарная гипокинезия стенок желудочка с умень­ шением показателей сократимости фазы изгнания (ФВ и др.) и в ряде случа­ ев УОС. О снижении УОС косвенно свидетельствуют уменьшение открытия митрального и аортального клапанов. При допплеровском исследовании час­ то определяется митральная регургитация. При диастолической сердечной недостаточности обычно выражена гипертрофия миркарда желудочка при практически неизмененных величинах объема полости и амплитуды движе­ ния стенок. На снижение податливости камеры указывает увеличение скоро­ сти трансмитрального кровотока во время систолы предсердий по сравне­ нию с периодом раннего диастолического наполнения по данным доппле- ровского исследования. Определяются также эхокардиографические призна­ ки основного заболевания, обусловившего развитие сердечной недостаточ­ ности, например, митрального стеноза, аневризмы левого желудочка и др.

Свойственные сердечной недостаточности изменения КДО, КСО, УОС желудочка и движения его стенок отмечаются при радионуклидной и рентге- ноконтрастной вентрикулографии. При катетеризации сердца определяются повышение КДД левого желудочка, среднего давления в левом предсердии и в малом круге кровообращения, в начальных стадиях — только при физичес­ кой нагрузке. Специальные исследования с измерением КДД и КДО в дина­ мике на протяжении диастолы позволяют получить кривую их зависимости и количественно оценить скорость диастолического наполнения и другие показатели податливости желудочка.

Сердечная астма и альвеолярный отек легких. Для сердечной астмы характерно ощущение удушья, которое возникает чаще ночью, во время сна, заставляя больных в страхе просыпаться и садиться в постели, спустив ноги, что немного облегчает их состояние. Типично преимущественное затруднение вдоха, однако достаточно часто вследствие сопутствующего нарушения бронхиальной проходимости затруднен также выдох (отсюда и название: сердечная астма). Одышка сопровождается сухим кашлем и мо­ жет сочетаться с приступом стенокардии.

Кардиальная астма возникает обычно у больных с признаками прогрес­ сирующей хронической недостаточности левых отделов сердца в анамнезе, но может оказаться и ее первым проявлением, особенно в случаях тяжелой I артериальной гипертензии, острого инфаркта миокарда, выраженного аор­ тального или митрального стеноза. Причины ее излюбленного возникнове­ ния в ночное время не совсем ясны. Вероятно, определенную роль играют физиологическое снижение адренергической стимуляции левого желудочка и угнетение дыхательного центра в ночное время, а также увеличение внутри- грудного объема крови в положении лежа. Приступы сердечной астмы в днев­ ное время обычно связаны с физическим и эмоциональным напряжением, но иногда возникают без видимой причины.

При объективном исследовании больные беспокойны, занимают поло­ жение ортопноэ. Кожа бледная, покрыта холодным потом, отмечается акро- цианоз, выражено тахипноэ. В связи с гиперкатехоламинемией может уме­ренно повышаться АД. Отмечаются тахикардия и в большинстве случаев в различной степени выраженное смещение верхушечного толчка влево и вниз. В нижних отделах легких с обеих сторон перкуторный тон умеренно укоро­ чен, при аускультации дыхание жесткое, иногда с несколько удлиненным выдохом и незвучными сухими хрипами, что может вызывать трудности при дифференциальной диагностике с бронхиальной астмой. Поскольку транссудат не выходит за пределы интерстициального пространства, влаж­ ные хрипы не определяются, а Ра02 лишь умеренно снижено. Вследствие отека интерстициальной ткани в бронхах, бронхиолах, межальвеолярных и междольковых перегородках на рентгенограмме появляются нечеткие, не­ видимые в норме, многочисленные мелкие линейные тени на всем протя­жении легочных полей, которые, накладываясь на изображение легочных сосудов, искажают его. Особенно типичны линии Керли,

При развитии альвеолярного отека легких удушье нарастает, а при кашле начинает выделяться пенистая мокрота белого или розового цвета, которая иногда отходит полным ртом. Дыхание становится шумным, на рас­ стоянии слышны клокочущие хрипы на вдохе и выдохе, вследствие чего, образно говоря, диагноз ставят с порога комнаты. Больные значительно возбуждены, появляется страх смерти от удушья. Нарастает холодный цианоз. АД вначале может умеренно повышаться, но при затянувшемся отеке легких снижается. Крепитация быстро сменяется мелкопузырчатыми хрипами, а за­ тем, при заполнении транссудатом бронхов все более крупного калибра, — разнокалиберными средне- и крупнопузырчатьши хрипами над всей поверх­ ностью легких. Из-за звучных хрипов мелодия сердца практически неразли­ чима. Развивается выраженная артериальная гипоксемия, которая вначале со­ провождается гипокапнией вследствие гипервентиляции, а в далеко зашед­ ших случаях — гиперкапнией. При рентгенологическом исследовании запол­ нение жидкостью альвеол обусловливает появление негомогенного затемне­ ния, которое занимает средние 2/3 легочных полей в виде крыльев бабочки. Поскольку при этом полного замещения воздуха не происходит, интенсив­ ность тени меньше, чем при пневмонии.

В ряде случаев приступ может спонтанно купироваться в течение 1—3 ч благодаря уменьшению внутригрудного объема крови в вертикальном поло­жении и постепенному увеличению МОС. Возможно также резкое снижение насосной функции левого желудочка с развитием кардиогенного шока и быстрым наступлением летального исхода.

Недостаточность правых отделов сердца в большинстве случаев обуслов­ лена легочной гипертензией и в связи с этим часто развивается при хрони­ ческой недостаточности левых отделов сердца любого генеза. Увеличение дав­ ления в левом предсердии приводит к пассивному повышению давления в легочной артерии, необходимому для обеспечения тока крови через легкие, а также, в части случаев, — к активной констрикции легочных артериол (рефлекс Китаева). Этим самым достигается уменьшение венозного застоя в легких, но увеличивается легочное сосудистое сопротивление, что вызывает перегрузку правого желудочка давлением и способствует развитию его недо­ статочности. Распространенной причиной являются и хронические заболева­ ния легких, причем массивная ТЭВЛА может вызывать острую правожелу-дочковую недостаточность. Другими этиологическими факторами изолиро­ ванной недостаточности правых отделов сердца являются поражение трех­створчатого клапана или клапана легочной артерии как результат врожден­ ных пороков или инфекционного эндокардита, либо карциноматоза.

При миокардите и кардиомиопатии обычно поражаются оба желудочка. Во всех случаях, кроме весьма редких, — стеноза трехстворчатого клапана или миксомы правого предсердия — обусловливающих нарушение наполне­ ния правого желудочка и недостаточность правого предсердия, имеет место правожелудочковая недостаточность.

Основными этиологическими факторами правосторонней сердечной не­ достаточности являются:

I .   Легочная гипертензия вследствие: недостаточности левых от­
делов сердца; заболеваний легких; повышенного легочного кровотока при
шунтировании крови слева направо; ТЭВЛА.

II .   Заболевания клапана легочной артерии и трехствор­
чатого клапана.

Ш.Поражение правого желудочка при миокардитах и кардио-миопатиях.

IV . Инфаркт миокарда правого желудочка.

Патогенез. При выраженной гемодинамической перегрузке или сниже­нии насосной функции вследствие первичного поражения миокарда систо­ лическое опорожнение правого желудочка нарушается. Это приводит к его дилатации, повышению КДД и застою крови на путях притока с увеличени­ ем давления в правом предсердии, периферических венах и капиллярах, осо­ бенно в нижней части туловища. Возникающая при этом транссудация жид­ кости из капилляров в ткани обусловливает развитие отеков и уменьшение эффективного объема крови в артериальном русле. Для восстановления его нормальной величины включается ряд компенсаторных механизмов. Они опосредуются снижением почечного крово- и плазмотока под влиянием

активации симпатико-адреналовой системы и повышения образования ангио- тензина II и обеспечивают задержку в организме Na + и воды (схема 26). Это достигается, в частности, уменьшением клубочковой фильтрации вследствие снижения гидростатического давления в афферентных артериолах клубоч­ ков, что способствует также повышению онкотического давления в периту- булярных капиллярах и увеличению реабсорбции Na + и воды в проксималь­ных канальцах. Усиление реабсорбции Na+ в дистальных канальцах обеспе-

 

чивается увеличением уровня альдостерона в крови вследствие повышения его секреции надпочечниками под влиянием ангиотензина II , с одной сто­ роны, и снижения катаболизма в печени из-за ее дисфункции — с другой. Хотя переполнение кровью предсердий вызывает увеличение образования предсердного ПНУФ, обладающего способностью расширять почечные со­ суды и уменьшать секрецию ренина и реабсорбцию Na + в дистальных ка­ нальцах, он не способен нормализовать выделение Na + почками.

В ряде случаев относительно легкой сердечной недостаточности неболь­шая задержка Na + и воды и увеличение объема плазмы крови могут норма­ лизовать эффективный объем артериального русла. Это способно приводить к установлению нового устойчивого равновесия за счет повышения УОС с помощью реализации механизма Франка—Старлинга. Однако при более глу- боком нарушении кардиогемодинамики задержка жидкости не может вос­ полнить дефицит этого эффективного объема и, накапливаясь в венозной системе, вызывает увеличение в ней гидростатического давления и образо­ вание отеков.

Симптомы и клинические признаки

  недостаточности правых отделов сердца представлены в табл. 52.

Жалобы. У больных с левожелудочковой недостаточностью развитие не­ достаточности правых отделов сердца вследствие снижения выброса правого желудочка приводит к уменьшению выраженности венозного застоя в лег­ ких с прекращением или значительным уменьшением приступов сердечной астмы и отека легких. В клинической картине заболевания преобладают сим­ птомы венозного застоя в большом круге кровообращения.

1. Периферические отеки располагаются по силе тяжести,то есть в местах максимального повышения гидростатического давления в венах. У ходячих больных они появляются вначале в области лодыжек и стоп к вечеру и исчезают к утру, затем становятся стойкими. Как правило, они одинаково

 

выражены на обеих конечностях, за исключением случаев сопутствующего варикозного расширения вен или тромбофлебита, которые могут обуслов­ ливать их асимметрию. У лежащих больных отеки локализуются вначале в области крестца, ягодиц и задней поверхности бедер. Постепенно отеки под­ нимаются до промежности и передней брюшной стенки и могут распрост­раняться на всю поверхность тела. В настоящее время благодаря широкому применению мочегонных препаратов такой генерализованный отек (а н а — с а р к а) встречается редко.

2. Ощущение тяжести или боль в надчревной области и правом подреберье обусловлены растяжением капсулы печени при ее быстром увеличении в размерах вследствие венозного застоя. Часто усилива­ ются при физической нагрузке (печеночная жаба). При стабилизации пра- вожелудочковой недостаточности эти симптомы могут отсутствовать.

3. Диспептический синдром — анорексия, тошнота, вздутие жи­вота, запоры, реже рвота и понос связаны с венозным застоем в органах брюшной полости.

4. Симптомы фиксированного МОС — слабость и утомляе­мость при физической нагрузке и другие — проявляются так же, как при недостаточности левых отделов сердца.

Хотя венозный застой в легких для чистой недостаточности правых от­ делов сердца не характерен, больных может беспокоить одышка, обуслов­ ленная гидротораксом, асцитом или, в терминальных стадиях, резким умень­ шением выброса правого желудочка.

При объективном исследовании определяются признаки основного за­ болевания, например, патологии легких при хроническом легочном сердце, а также собственно правосторонней сердечной недостаточности. К ним относятся:

1.  Набухание шейных вен и повышение ЦВД, которые обусловлены: а) нарушением систолического опорожнения или наполнения правого желудочка; б) повышением тонуса вен, обеспечивающим увеличе­ ние венозного притока к правым отделам сердца (компенсаторная реакция); в) увеличением ОЦП. При относительной недостаточности трехстворчатого клапана появляется положительный венный пульс. Усиление пресистоличе- ской пульсации яремных вен (волн а) свидетельствует об уменьшении диастолической податливости правого желудочка (например, при стенозе устья легочной артерии) и может наблюдаться также при стенозе трехстворчатого клапана. Сдавление печени и увеличение в результате этого венозного при­ тока к правым отделам сердца при нарушении его опорожнения в период систолы вызывает нарастание ЦВД, которое может достигать 5 мм рт.ст., и усугубление набухания шейных вен (гепатоюгулярный рефлюкс).

2.  Увеличение печени вследствие венозного застоя предшествует появлению периферических отеков и более или менее длительно сохраня­ ется после их исчезновения. Размеры такой застойной печени варьируют, она мягкая и умеренно болезненная при пальпации. Длительный венозный

 

застой и гипоксия способствуют некрозу гепатоцитов и развитию фиброза печени, а в далеко зашедших стадиях — ее морфологической перестройке с формированием кардиального цирроза. При пальпации печень плотная и без­ болезненная. Фиброз и цирроз печени являются одной из причин возникно­ вения асцита и иногда могут приводить к тяжелой печеночной недостаточ­ ности. Для недостаточности трехстворчатого клапана характерна систоличес­ кая пульсация печени, а при его стенозе и констриктивном перикардите может наблюдаться пресистолическая пульсация. При стойкой и выраженной гепатомегалии (например, при констриктивном перикардите) может разви­ ваться также умеренное увеличение селезенки.

3. Периферические отеки не являются ранним признаком право-желудочковой недостаточности, так как появляются при увеличении объема внеклеточной жидкости не менее чем на 5-7 л. В отличие от почечных оте­ ков локализация в области лица не характерна, а образование ямки при надавливании отличает их от лимфостаза.

4. Гидроторакс встречается у 1/3 больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Он связан с нарушением лимфатического дре­ нажа плевральной жидкости из-за повышения давления в системных венах, а также с повышением проницаемости капилляров, что обусловливает отно­ сительно высокое содержание белка — до 30 г/л. Выпот обычно двусторон­ ний или локализуется справа. Левосторонний выпот более характерен для инфаркта легкого, перикардита или поддиафрагмальной патологии, напри­ мер, панкреатита.

5. Гидроперикард обычно имеет относительно небольшой объем — 50—100 мл — и протекает бессимптомно. Его возникновение и разрешение является более частой причиной соответствующей быстрой динамики разме­ ров сердца, чем миокардиальная недостаточность.

6. Асцит относится к поздним признакам правожелудочковой недоста­ точности. Он обусловлен стойким повышением давления в печеночных ве­ нах и венах брюшины и тесно связан с повышением ЦВД. Асцит особенно характерен для заболеваний, сопровождающихся нарушением наполнения правого желудочка, — констриктивного перикардита, хронической тампо­ нады сердца, а также пороков трехстворчатого клапана. Во всех случаях не­достаточности правых отделов сердца, кроме заболеваний перикарда, появ­лению асцита предшествуют увеличение печени и периферические отеки.

7. Клинические признаки миокардиальной недостаточ­ности включают тахикардию, альтернирующий пульс, увеличение гра­ ниц сердца вправо, которое лучше определяется при рентгенологическом исследовании, правожелудочковый ритм галопа ( S 3 или, при снижении диа- столической податливости, S 4 ). Достаточно часто выслушивается также сис­ толический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана, усиливающийся на вдохе.

Диагностика. На ЭКГчасто отмечаются признаки гипертрофии правого желудочка, особенно увеличение амплитуды зубца R в отведении V , более 3 мм и отклонение электрической оси сердца вправо. Они, однако, могут

 

* Одышка при подъеме на 2 лестничных тфояета; ** — работа с неполным рабочим днем.

быть слабо выражены или отсутствовать при хроническом легочном сердце, а также маскироваться признаками гипертрофии левого желудочка в случаях первичной левожелудочковой недостаточности. Часто регистрируются также признаки гипертрофии правого предсердия.

При рентгенологическом исследовании определяется дилатация правых отде­ лов сердца и двусторонний либо правосторонний выпот в плевральную по­ лость, обычно умеренный, часто лишь в реберно-диафрагмальных синусах.

Двухмерная эхокардиография позволяет уточнить наличие и выраженность дилатации правого желудочка (при миокардиальной недостаточности) и пред­ сердия, а также, в ряде случаев, характер основного заболевания. При доп- плеровском исследовании подтверждается наличие трикуспидальной регур- гитации. С помощью радионуклидной правосторонней вентрикулографии мож­ но количественно оценить нарушение насосной функции желудочка по сте­ пени увеличения его КДО и КСО, снижения УОС, ФВ и других индексов сократимости. При катетеризации сердца в значительной части случаев опре­ деляется повышение КДЦ правого желудочка и среднего давления в правом предсердии.

При лабораторном обследовании в крови могут определяться признаки цитолиза и печеночноклеточной недостаточности, обусловленные некрозами гепатоцитов в условиях гипоксии и нарушения кровообращения. Они вклю­чают повышение активности ферментов (АЛТ, ACT , иногда щелочной фос- фатазы), содержания билирубина за счет обеих фракций, снижение про- тромбинового индекса и уровня альбуминов. Увеличение ОЦП, ограниче­ ние соли и прием мочегонных препаратов часто приводят к гипонатриемии и гапокалиемии, а снижение почечного кровотока — к преренальной азоте­ мии. В моче отмечаются изменения, свойственные застойной почке, — про- теинурия, иногда значительная, часто цилиндрурия, которые, в отличие от первичной патологии почек, сочетаются с ее высокой относительной плот­ ностью.

 

II                       Умеренно ограничена                  101-150           84-125                21,6-30                18,6-26

III                     Значительно ограничена           51-100           51-83                 14,1-21,5             14,1-18,5

IV                                         Утрачена                                         17-50           17-50                     8-14                     8-14

V                       Требуется посторонний sl6                   £16                                          <8                    <8 уход

Примечание, М — мужчины, Ж — женщины; Vo 2 — потребление кислорода на суб­ максимальном или пороговом уровне нагрузки.

Классификация сердечной недостаточности.

Классификация острой лево- желудочковой недостаточности по T . Killip — J . Kimball при остром инфаркте миокарда — см. главу 9.

Общепринятая классификация хронической сердечной не­достаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов — NYHA (1973) базируется на клинической оценке наличия и выраженности ограничения функционального состояния больных, то есть их толерантности к повседневной физической нагрузке (табл. 53). Основными симптомами, ко­ торые обусловливают ограничение физической активности, являются одыш­ ка, сердцебиение, утомляемость и слабость. Недостатками классификации NYHA являются субъективность критериев и ограниченное количество гра­ даций, вследствие чего почти все больные с развернутой клинической карти­ ной сердечной недостаточности относятся либо к III , либо к IV классу.

Более точно оценить выраженность ограничения переносимости больны­ ми физической нагрузки позволяет определение их физической работоспо­ собности и потребления кислорода на последнем этапе нагрузки с помощью субмаксимального спировелоэргометрического теста. На этих количествен­ ных показателях основывается классификация физического состояния и тру­ доспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Н.М.Амо-сова и ЯА.Бендета (1975), которая предусматривает выделение 5 групп фи­ зического состояния (табл. 54).

В нашей стране на практике продолжают пользоваться классифика­ цией недостаточности кровообращения Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко, принятой на XII съезде терапевтов бывшего СССР в 1935 г . Она предусматривает разделение недостаточности кровообращения на острую и хроническую. Острая недостаточность включает синдромы острой сердечной, сосудистой, сердечно-сосудистой, левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. Выделяют несколько стадий хрониче­ ской недостаточности кровообращения , отражающих после­довательность ее прогрессирования. В I стадии, или начальной, скрытой, симптомы недостаточности кровообращения появляются только при

повышенной физической нагрузке, которая ранее их не вызывала (напри­ мер, подъем на 4-й этаж). В покое гемодинамика и функция сердца не наруше­ ны. Трудоспособность умеренно ограничена. Эта стадия включает синдромы хронической сердечной и сосудистой недостаточности. Во II стадии, дли­ тельной, выделяют 2 периода. Период А, или начало длительной стадии, характеризуется появлением симптомов недостаточности кровообращения при обычной физической нагрузке (например, подъем на 2-й этаж) и слабо выраженных нарушений функции сердца или какой-либо его части в покое. Трудоспособность значительно снижена. В период Б (конец длительной стадии) симптомы отмечаются при незначительной физической нагрузке и в покое. Характерны выраженные нарушения функции всех отделов сердца и расстройства гемодинамики в покое. Трудоспособность полностью утрачена. Во II стадии предусматривается выделение синдромов хронической сердеч­ ной и сердечно-сосудистой недостаточности и хронической недостаточности преимущественно левого и правого желудочка. В III стадии нарушения гемодинамики в покое резко выражены. Отмечаются необратимые дистрофи­ ческие изменения всех органов и тканей и стойкие нарушения их функции.

Следует отметить, что классификация хронической недостаточности кро­ вообращения КД.Стражеско и В.Х.Василенко более удобна для характерис­ тики стадийности недостаточности левых отделов сердца с вторичным раз­ витием недостаточности правых отделов. В то же время ее использование при изолированной правожелудочковой недостаточности, например, при хро­ ническом легочном сердце, представляет затруднения. На практике прихо­ дится встречаться и со случаями левожелудочковой недостаточности, при которой от начала развития и до конца жизни больного отмечаются призна­ ки недостаточности только одного отдела сердца, на что указывал Г.ФЛанг еще в 1936 г.

На основе классификации НД.Стражеско и В.Х.Василенко Н.М.Мухар- лямовым (1978) была разработана классификация хронической сердечной недостаточности с учетом ее этиологии, патогенеза и клинических вариан­ тов (табл. 55). Трехстадийная система развития сердечной недостаточности в ней сохранена, но I и II стадии разделены на два периода. Периоды Б этих стадий соответствуют I и Ш стадиям недостаточности кровообращения по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко. Период А I стадии — это доклиническая сердечная недостаточность, для которой характерны полное отсутствие жа­ лоб и минимальные нарушения функции миокарда при физической нагруз­ ке в виде небольшого повышения КДД желудочка и снижения ФВ. Период А III стадии проявляется тяжелой бивентрикулярной недостаточностью с пе- ршрерическими и i еками ^до анасарки^, асцшим, 1 идро 1 ораксом и другими симптомами и признаками и возможностью достижения их нестойкой поло­ жительной динамики при активной терапии. Учитывая определенные осо­ бенности течения и лечения, автор выделяет особые клинические варианты хронической сердечной недостаточности. К ним относятся гиперкинетиче­ ский вариант с относительно высоким МОС, коллаптоидный, характеризу­ ющийся сопутствующей сосудистой недостаточностью со снижением ОПСС

 

период Б
Вследствие перегрузки                 Диастолическая            Преимущественно                   Стадия II :

объемом                                      недостаточность           правожелудочковая                 период А

период Б
Первично-миокардиальная     Смешанная                  Тотальная                               Стадия III :

(метаболическая)                          недостаточность              Гиперкинетическая             период А

недостаточность                                                             Коллаптоидная                   период Б

Сохраненный

синусовый ритм

Брадикардия

и АД, по-видимому, вследствие резкого уменьшения МОС, вариант с со­ храненным синусовым ритмом и брадикардией.

Дифференциальный диагноз при сердечной недостаточности предусматри­ вает: I этап — дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, которые проявляются одышкой или удушьем, артериальной гипотензией с признаками гипоперфузии тканей, цианозом и периферическими отеками; II этап — установление причины сердечной недостаточности в результате дифференциальной диагностики различных заболеваний, которые могут ее вызвать. Дифференциальному диагнозу при одышке, отеках и кардиомега- лии посвящены отдельные главы (в т. 2).

Диагноз сердечной недостаточности как клинического синдрома ставят главным образом на основании данных клинического обследования. Основ­ ными признаками левосторонней недостаточности являются одышка при физической нагрузке, в положении лежа и ортопноэ, правосторонней — уве­ личение печени, отеки, набухание шейных вен и повышение ЦВД, а в обоих случаях, кроме того, акроцианоз, олигурия, ритм галопа и увеличе­ние размеров сердца при физическом и особенно рентгенологическом об­ следовании. Последний критерий является важным, но не строго обязатель­ ным. Подтвердить диагноз позволяет демонстрация нарушения насосной фун­ кции желудочка (или желудочков) сердца на основании изменений показа­ телей кардиогемодинамики (МОС, КДО, КДД, ФВ) в покое, а в случаях начальной сердечной недостаточности — при физической нагрузке, по дан­ ным эхокардиографии, радионуклидной или рентгеноконтрастной вентри- кулографии и катетеризации сердца.

Осложнения сердечной недостаточности неспецифичны и отмечаются чаще в ее поздних стадиях.

1. Кровохарканье. Обусловлено диапедезом или разрывом расширенных ле­ гочных и бронхиальных капилляров вследствие значительного повышения в них давления. Изредка при разрыве мелких бронхиальных вен может возни­ кать легочное кровотечение. Является относительно ранним осложнением

левосторонней сердечной недостаточности, прекращается при развитии скле­ роза сосудистой стенки. Отмечается при сердечной астме, отеке легких, а также может быть обусловлено ТЭВЛА.

2. Частые респираторные инфекции и бронхопневмонии. Благоприятные ус­ ловия для инфекции создают застой и транссудация жидкой части плазмы крови в альвеолы, а также гиповентиляция.

3. Нарушения сердечного ритма и внезапная смерть. Удельный вес внезап­ ной сердечной смерти среди причин летальных исходов у больных с застой­ ной сердечной недостаточностью колеблется от 40 до 60 % ( CONSENSUS Trial Study Group , 1987; W . Stevenson и соавт., 1993), и по данным мета- анализа результатов 12 исследований составляет 44 % ( G . Francis , 1986). Кри­терием внезапной сердечной смерти при застойной сердечной недостаточно­ сти, включая выраженную, является внезапное наступление летального ис­ хода — в течение нескольких минут (до 1 ч) от момента появления новых симптомов либо во сне, на фоне стабилизации или положительной динами­ ки симптомов и признаков застойной сердечной недостаточности в предше­ ствующие 2—4 нед ( L . Hirkle , H . Thaler , 1982; H . Greene и соавт., 1989). При этом исчезновение пульса и потеря сознания предшествуют критическому падению МОС и нарушению периферического кровообращения, то есть шоку. Более половины случаев внезапной сеплечной смепти пои сеолечной нело- статочности связаны с потенциально фатальными желудочковыми аритмия­ ми ( P . Milner и соавт., 1985, и др.).

Основными и независимыми факторами риска внезапной сердечной смерти при застойной сердечной недостаточности, как и у перенесших инфаркт миокарда, являются выраженная дисфункция миокарда (ФВ левого желу­ дочка менее 40 %) и сложные желудочковые аритмии, в том числе бессимп­ томные. Роль других предикторов, хорошо зарекомендовавших себя у по­ стинфарктных больных, — индуцируемой желудочковой тахикардии или фиб­ рилляции желудочков при электрофизиологическом исследовании, поздних потенциалов и уменьшения вариабельности ЧСС как показателя вегетатив­ ного дисбаланса — у больных с застойной сердечной недостаточностью, осо­ бенно некоронарогенного генеза, пока не определена и, по-видимому, от­ носительно невелика.

Частота бессимптомных желудочковых аритмий при холтеровском мони- торировании ЭКГ больных с застойной сердечной недостаточностью колеб­ лется в пределах 85—95 %, в том числе III — IV класса по B . Lown — 80—85 % и пробежек желудочковой тахикардии — 44-60 %. По данным мета-анализа P . Podrid и соавторов (1992) результатов 13 исследований, охватывавших 1322 таких больных, частота бессимптомных желудочковых аритмий составляет в среднем 87 %, а нестойкой желудочковой тахикардии — 45 %. Подвержен­ ность, тяжесть по B . Lown и суточное количество преждевременных желу­ дочковых сокращений, по-видимому, не зависят от этиологии сердечной недостаточности и не всегда коррелируют с ее выраженностью.

Морфологические изменения в миокарде с наличием более или менее обширных очагов склероза являются структурным субстратом ри-энтри, спо-

собствуя дисперсии эффективного рефрактерного периода и мембранной проводимости в миокарде. К этому приводит и гипертрофия миокарда, кото­ рая, кроме того, сопровождается увеличением амплитуды последеполяриза- ций и тригтерной активности вследствие нарушения внутриклеточного об­ мена Са2+.

Важная роль в аритмогенезе принадлежит дисфункции желудочков. Про­ исходящее при этом регионарное или общее растяжение миокарда с увели­ чением стеночного напряжения приводит к укорочению потенциала дей­ ствия и эффективного рефрактерного периода, а также деполяризации мем­ браны в начале диастолы, которая может быть триггером и вызывать внеоче­ редной потенциал действия. Этот феномен, получивший название механо- электрической обратной связи, может объясняться наличием в клеточной мембране специальных Na + -каналов, активируемых при ее растяжении, от­ крытие которых, начиная с определенного числа, приводит к спонтанной деполяризации ( D . Hansen и соавт., 1990). Гетерогенность стеночного напря­ жения в различных участках желудочка при его дисфункции усугубляет дис­ персию де- и реполяризации миокарда и его аритмическую готовность. Изменению электрофизиологических свойств миокарда и их неоднородно­ сти способствует и ишемия миокарда.

В последние годы все большее внимание уделяется роли повышения ак­ тивности симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой си­ стем, которое закономерно развивается при застойной сердечной недоста­ точности как важная компенсаторная реакция, направленная на поддержа­ ние МОС. Участие этих нейрогуморальных факторов в аритмогенезе реали­зуется путем как прямого воздействия на электрофизиологические свойства мембраны кардиомиоцитов, так и косвенного — за счет вторичной гипока- лиемии, увеличения объема внутрисосудистой жидкости, пред- и постнаг­ рузки и потребности миокарда в кислороде.

Существенное влияние на возникновение аритмий оказывают препара­ ты, которые применяют для лечения сердечной недостаточности (см. выше), вследствие выделения почками К+ и Mg 2+ (салуретики) либо повышения

автоматизма и возбудимости миокарда желудочков (инотропные агенты разного механизма действия). Имеющиеся данные об увеличении часто­ ты и тяжести желудочковых аритмий на фоне лечения р-агонистами и инги­ биторами фосфодиэстеразы позволяют предполагать их роль в повышении риска внезапной сердечной смерти таких больных. Отмечена способность некоторых прямых вазодилататоров, в частности миноксидила и производ­ ных дигидропиридина, увеличивать количество желудочковых экстрасистол и пробежек желудочковой тахикардии, что объясняют рефлекторной ак­ тивацией симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (М. Packer , 1992, и др.).

Для возникновения предсердных аритмий, среди которых особенно рас­ пространена мерцательная, важное значение имеют также дилатация полос­ тей сердца, гипоксия и ацидоз.

4.       Печеночноклеточная недостаточность. Проявляется желтухой и изме­ нением лабораторных показателей функции печени. Основными причинами являются венозный застой и ухудшение ее перфузии как результат центра­ лизации кровотока в условиях низкого МОС. Нарушение функции печени выражено весьма умеренно и не требует специального лечения, однако по­ вышает опасность кровотечения при лечении антикоагулянтами. В отличие от первичных заболеваний печени, несмотря на гепатомегалию и асцит, спле- номегалия не характерна. Гипербилирубинемия и желтуха могут быть обус­ ловлены также внутрисосудистым гемолизом при инфаркте легкого, селе­ зенки, почки.

5. Осложнения вследствие стаза крови. Образующиеся в венах нижних ко­ нечностей и расширенных полостях сердца тромбы являются источниками эмболии и инфарктов легкого и внутренних органов.

6.       Осложнения, обусловленные низким МОС. К ним относятся: а) хроничес­ кая почечная недостаточность; б) кардиоцеребральная недостаточность; в) ин­ фаркты органов пищеварительного канала без окклюзии артерий с карти­ ной острого живота.

7. Сердечная кахексия. Потеря массы тела, иногда значительная, отмеча­ ется при далеко зашедшей сердечной недостаточности и обусловлена: а) ано- рексией вследствие венозного застоя в печени и органах пищеварительного канала; б) нарушением всасывания жиров; в) повышением обмена веществ в результате значительного увеличения работы дыхательных мышц.

Лечение сердечной недостаточности. Традиционное лечение таких больных направлено на достижение симптоматического улучшения и уменьшение выраженности нарушений гемодинамики. Однако кооперативные плацебо- контролируемые исследования последних лет убедительно доказали существо­ вание реальной возможности изменения клинического течения застойной сердечной недостаточности и улучшения ее прогноза ( J . Cohn и соавт., 1986; CONSENSUS Trial Study Group , 1987, и др.). Это позволяет сместить акцен­ ты в подходе к таким больным от решения ближайших, тактических, задач к проведению долговременной программы по улучшению их выживаемости.

Поскольку выраженность сердечной недостаточности колеблется в

 

Симптоматическое улучшение                         Увеличение выживаемости

Положительные инотропные агенты                 Некоторые периферические вазодилататоры

Периферические вазодилататоры                    Специфические инотропные агенты и ан-

Мочегонные препараты                                  тиаритмические средства?

Ограничение соли                                          Имплантированные автоматические дефиб-

Ограничение физической активности               рилляторы

Отрицательные инотропные агенты и дру-    Трансплантация сердца гие препараты, уменьшающие ЧСС Препараты, улучшающие диастолическое расслабление миокарда Трансплантация сердца

широких пределах, прежде всего следует оценить тяжесть состояния больно­ го и принять решение, насколько интенсивным должно быть лечение.

Общие принципы и средства лечения сердечной недостаточности. Ниже будут рассматриваться вопросы терапии преимущественно ее хронической формы, которые, однако, во многом применимы к острой. Неотложная те­рапия кардиогенного отека легких и острого легочного сердца как острой лево- и правожелудочковой недостаточности рассматривается ниже.

Лечение хронической лево-, правосторонней и тотальной сердечной не­ достаточности в принципе одинаково.

Ограничение физической активности основывается на спо­собности физической, а также эмоциональной нагрузки повышать потреб­ ность миокарда в энергии и кислороде и вызывать задержку Na + и воды вследствие увеличения секреции альдостерона и уменьшения перфузии по­ чек. При срыве механизмов компенсации постельный режим дает существен­ ный эффект, способствуя уменьшению венозного застоя, дилатации сердца и увеличению диуреза. Продолжительность соблюдения покоя зависит от тя­ жести и причины сердечной недостаточности, возраста больного. Слишком быстрое возобновление повседневной активности сразу после исчезновения отеков сводит на нет достигнутый эффект. Следует также учитывать увели­ чение венозного притока к сердцу в положении лежа и риска возникнове­ ния тромбоза глубоких вен и ТЭВЛА.

Для их предотвращения при необходимости длительной иммобилизации назначают гепарин в малых дозах подкожно до активизации больного.

Важное значение имеет ободрение пациента, а при сохранении тревож­ ности и нарушениях сна — применение транквилизаторов, антидепрессан­ тов и снотворных препаратов.

Уменьшить расход энергии и кислорода миокардом позволяют также нор­ мализация избыточной массы тела и адекватная коррекция артериальной гипертензии.

Оксигенотерапия показана в периоды ухудшения при снижении насыщения кислородом артериальной крови менее 90 %. Кроме случаев тя­желой гипоксемии, ее проводят через носовые катетеры увлажненным кис­ лородом, менее 100 % концентрации, 4-6 л/мин.

Ограничение потребления соли с пищей .Поступление Na + усугубляет периферические проявления сердечной недостаточности, что осо­ бенно важно из-за уменьшения выделения его почками пропорционально снижению почечного кровотока и МОС.

Одно только прекращение досаливания готовой пищи и исключение из рациона солений и продуктов с высоким содержанием соли (жареный картофель, мясные и овощные консервы и др.) приводит к уменьшению потребления соли на 50 %. Большего ограничения приема соли при лечении адекватными дозами мочегонных препаратов обычно не требуется, кроме случаев особенно тяжелой сердечной недостаточности или низкой эффек­ тивности сильнодействующих мочегонных средств.

Ограничение жидкости. Поскольку объем внеклеточной жидко­сти прямо пропорционален содержанию соли, ограничение ее приема, обычно до 1,5 л/сут, показано в первую очередь при гипонатриемии разведения. Не­ обходимость в ограничении жидкости возникает также при далеко зашед­ шей сердечной недостаточности, особенно осложненной нарушением фун­ кции почек при рефрактерности к мочегонным препаратам. В таких случаях

 

 

Рис. 71. Точки приложения мочегонных средств и препаратов с мочегонным эффектом в нефроне (по B . Katzung и соавт., 1992, с дополнениями): /— допамин, дигиталис, ксан-тины; 2— ацетазоламид: 3— осмотические диуретики; 4— петлевые диуретики; 5— тиа- зидовые диуретики; 6— калийсберегающие диуретики. АДГ- антидиуретический гормон

давления наполнения желудочка может сопровождаться уменьшением его выброса вследствие уплощения кривой Франка—Старлинга при недоста­ точности переполнения (рис. 70), значительное уменьшение КДД и симп­ томов венозного застоя на путях притока обычно сопровождается лишь ми­ нимальным изменением УОС.

В зависимости от точки приложения по ходу нефрона препараты, оказы­ вающие мочегонное действие, распределяются, как показано на рис. 71.

1.Клубочек. Повышение клубочковой фильтрации приводит к увели­ чению количества профильтровавшихся Na + и их выведения с мочой. Этим свойством обладают сердечные гликозиды, допамин и ксан-тины  (эуфиллин и др.).

2. В проксимальном извитом канальце осуществляется пассив­ная реабсорбция около 2/3 Na + и воды, связанная с активным транспортом NaHC 03, глюкозы и аминокислот. Развивающееся при этом повышение осмо­ тического давления в интерстициальной ткани почки обеспечивает пассив­ ный транспорт воды. За счет выхода NaHC 03 в проксимальном канальце возрастает концентрация СГ, что позволяет им реабсорбироваться по концен­ трационному градиенту. Вслед за С1~ по электрохимическому градиенту пассивно реабсорбируется Na + , а вслед за NaCl по осмотическому градиенту всасывается вода.

Проксимальный извитой каналец служит местом приложения действия

ингибиторов карбоангидразы и осмотических диуретиков. Накапливаясь в его клетках, ингибиторы карбангидразы (диакарб, илифонурит, или ацетазоламид и др.) оказывают мочегонное действие за счет уменьше­ ния образования Н+, необходимых для реабсорбции NaHC 03. Чтобы нейтра­ лизовать НС03~, большее количество Na + , а следовательно, воды остается в просвете канальца. Мочегонный эффект связан с количеством профильтро­ вавшегося NaHC 03, которое возрастает при метаболическом алкалозе и сни­ жается при ацидозе. Поскольку обмен Н+ на Na + , уменьшается на всем протяжении канальцев, рН крови сдвигается в кислую сторону. Из-за быст­ рого развития толерантности ингибиторы карбоангидразы рекомендуют при­ менять 1—2 раза в неделю. В связи с этим, а также, учитывая слабый мочегон­ ный эффект, в настоящее время для лечения сердечной недостаточности их практически не используют, за исключением коррекции метаболического алкалоза.

Действие осмотических диуретиков (маннитол, мочевина и др.) основано на повышении осмолярности плазмы крови, что приводит к уси­ ленному переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло и ее пос­ ледующей экскреции почками. Развивающееся в первой фазе действия уве­ личение ОЦП сопряжено с опасностью возникновения отека легких, в свя­ зи с чем при сердечной недостаточности осмотические диуретики противо­ показаны.

3. Нисходящая часть петли Генле отличается низкой проницаемо­ стью для Na + и высокой для воды и мочевины. Вода здесь усиленно всасыва­ ется пассивно благодаря высокой осмолярности интерстициальной ткани, создаваемой мочевиной. Тонкая восходящая часть петли Генле, наоборот, проницаема для Na + и непроницаема для воды и мочевины. Вследствие ги- перосмолярности поступающей в нее провизорной мочи происходит пассив­ ная реабсорбция NaCl по осмотическому градиенту. В толстой восходящей части петли активно всасывается СГ, вслед за чем пассивно реабсорбирует- ся Na + . Непроницаемость этого отдела нефрона для воды приводит к повы­ шению осмотического давления в интерстициальной ткани и гипоосмоляр- ности канальцевого содержимого,

Петлевые диуретики фуросемид (лазикс) ,этакриновая кислота (урегит) и буметанид оказывают сильное мочегонное действие путем уменьшения активной реабсорбции СГ в толстой восходя­ щей части петли Генле. Это обусловливает снижение обратного всасывания Na + и в результате уменьшение гиперосмолярности интерстициальной тка­ни, которая в существенной мере определяет относительную плотность вы­ деляющейся мочи. Возможно, что вторым местом действия препаратов явля­ ется нисходящая часть петли Генле. Петлевые диуретики являются наиболее мощными из всех известных мочегонных средств, так как блокируют реаб- сорбцию до 25-40 % профильтровавшегося Na + . Хлоруретический эффект вы­ ражен больше, чем натрийуретический. Действуя проксимальнее места сек­ реции К+, они увеличивают его потери с мочой. Препараты назначают при необходимости значительного увеличения диуреза. Они эффективны при

 

 

е

 

выраженном снижении клубочковой фильтрации. При внутривенном введе­ нии вазодилатирующее действие со снижением давления в легочных венах и, как результат, умень­шение преднагрузки, воз­ растает и развивается че­рез 2—10 мин, предше­ствуя увеличению диуре­за, которое наступает спу­ стя 15-30 мин. Этот эф­фект препаратов объясня­ет их успешное использо­ вание при лечении отека легких и тяжелой сердеч­ной недостаточности.

Благодаря мощности мочегонного действия, петлевые диуретики пред­ ставляют и наибольшую опасность в отношении развития тяжелых побоч­ных эффектов (см. ниже). Вследствие этого их сле­дует назначать только в случаях неэффективности более слабодействующих препаратов. При перораль- ном приеме начинают оказывать натрий- и диу­ретическое действие через 30—60 мин (табл. 56). Максимум действия на­блюдается спустя 4 ч, окончание — примерно через 6 ч. Препараты дают дозозависимый эффект в дозировках: 20—500 мг фуросемида, 50—200 мг этакриновой кислоты и 1— 8 мг буметанида. При хо­рошем эффекте для вос­полнения потерь К+ и Na +

 

и предотвращения побочного действия рекомендуют прием через день или 2 раза в неделю, если этого достаточно для поддержания постоянства массы тела (сухого веса). Лечение начинают с назначения 40 мг фуросемида и 25— 50 мг этакриновой кислоты утром натощак с постепенным увеличением дозы. При резистентности в случаях тяжелой сердечной и почечной недостаточно­сти мочегонный эффект можно усилить путем распределения суточной дозы на 2 и даже 3 приема (рано утром, около 12 и 17—18 ч).

4.   Вдистальном извитом канальце происходит активная ре-
абсорбция Na + , которая усиливается под влиянием альдостерона. При этом
Na + обменивается на секретируемый в просвет канальца К+.

Дистальный извитой каналец и дистальный сегмент петли Генле являют­ ся местом действия тиазидовых диуретиков, механизм которого не вполне ясен. По-видимому, он связан с уменьшением проницаемости ка­ нальца для Na + , вследствие чего снижается реабсорбция этого иона. Одно­ временно увеличивается секреция К+.

По силе мочегонного действия тиазидовые диуретики занимают проме­ жуточное положение, уступая место петлевым диуретикам. В наибольшей эффективной дозе они уменьшают реабсорбцию Na + лишь на 5 % от его профильтровавшегося количества, чего, однако, оказывается достаточным для получения эффекта у ряда больных с отеками. Тиазидовые диуретики неэффективны при снижении клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин, что ограничивает их применение при тяжелой сердечной недостаточности.

Лечение начинают с назначения гидрохлортиазида (гипотиазида) 1 раз в сутки утром с постепенным увеличением дозы до 50—100 мг. В связи с упло­ щением кривой зависимости доза—эффект повышение разовой дозировки свыше 100 мг не вызывает дальнейшего увеличения диуреза и поэтому не­ целесообразно. При пероральном приеме действие начинается через 1—2 ч и достигает максимума через 4 ч, а его продолжительность в большинстве слу­ чаев составляет до 12 ч (см. табл. 56). Предпочтительнее прием 2-3 раза в неделю под контролем измерения массы тела, которое желательно прово­ дить ежедневно. Побочные эффекты и предосторожности описаны ниже.

5.   В собирательных трубках происходит активная реабсорбция Na +
под влиянием альдостерона, который обменивается на К+ и Н+, секретиру-
емые в их просвет. При этом количество обмениваемого К+ зависит от содер­
жания Na + в канальцевой жидкости. При его повышении в случаях увеличе­
ния поступления соли с пищей или уменьшения реабсорбции в более прок­
симальных отделах нефрона под действием петлевых диуретиков и тиазидов,
секреция К+ возрастает. В собирательных трубках происходит также активная
реабсорбция воды, которая целиком определяется действием антидиурети­
ческого гормона на канальцевую проницаемость.

Способностью ингибировать действие альдостерона и тем самым умень­ шать реабсорбцию Na + и потери К+ обладают спиронолактон, амилорид и триамтерен. Благодаря тому, что торможение секреции К+ выражено в зна­чительно большей степени, чем увеличение выделения Na + , эти препараты получили название калийсберегающих. Для увеличения диуреза в

 

качестве монотерапии их применяют только при циррозе печени. При сер­ дечных и почечных отеках эти препараты используют исключительно в соче­ тании с более сильными мочегонными средствами в целях уменьшения по­ терь К+ с мочой. При этом, чтобы избежать развития гиперкалиемии, необ­ ходим систематический контроль содержания К+ в плазме крови. Риск его повышения возрастает при одновременном приеме ингибиторов АПФ и осо­бенно при олигурии, вследствие чего такие препараты противопоказаны при почечной недостаточности.

Спиронолактон (верошпирон) оказывает свое действие путем свя­зывания с клеточными рецепторами альдостерона, являясь его истинным конкурентным антагонистом. Эффективные дозы колеблются в пределах от 25 до 400 мг в сутки в зависимости от выраженности альдостеронизма. Ха­ рактерно отсроченное действие, которое достигает максимума через 24—72 ч. Спиронолактон стимулирует образование ренина, ангиотензина II , а а ре­ зультате — альдостерона, вследствие чего в процессе лечения может требо­ ваться увеличение дозы.

Поскольку триамтерен и амилорид не являются истинными ан­тагонистами альдостерона, в отличие от спиронолактона, они эффективны в начальных стадиях сердечной недостаточности при отсутствии гиперальдо- стеронизма. В дозе от 5 до 20 мг в сутки амилорид оказывает более сильное действие и лучше переносится, чем триамтерен, а также спиронолактон.

Специальные проблемы при лечении мочегонными препаратами сердечной недостаточности. 1. Избыточный диурез и абсолютная гипо­натриемия (гипонатриемия истощения). Применение больших доз мочегонных препаратов, особенно наиболее мощных петлевых диурети­ ков, может вызывать уменьшение ОЦП, венозного притока к сердцу, МОС и следовательно, артериальную гипотензию и снижение клубочковой филь­ трации. Это особенно опасно в случаях преимущественно диастолической сердечной недостаточности, при которой адекватный МОС обеспечивается повышением КДД, как, например, при гипертрофической кардиомиопа- тии, констриктивном перикардите и, в меньшей степени, в острый период инфаркта миокарда. Пагубный эффект оказывает и рефлекторная стимуля­ ция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Клинически у больных появляются выраженная слабость, сонливость, мышечные судороги, отме­ чаются снижение тургора кожи, малый быстрый пульс, олигурия. Заподоз­ рить гиповолемию позволяют развитие при схождении отеков постуральной гипотензии, исчезновение видимой пульсации шейных вен, азотемия, по­ вышение гематокритного числа. Содержание Na + и СГ в крови — в пределах нормы. Лечение заключается в приостановлении приема мочегонных препа­ратов, увеличении поступления соли с пищей, а при необходимости — внут­ривенной инфузии 3—5 % раствора натрия хлорида. При возобновлении мо­ чегонной терапии используют меньшие дозы более слабых средств.

2. Относительная гипонатриемия, или гипонатриемия разведения. Возникает при преимущественной задержке воды вследствие свойственной ряду больных с сердечной недостаточностью гиперсекреции

 

антидиуретического гормона и вазопрессина, а также при резком повыше­ нии содержания ангиотензина II . Больных беспокоят слабость, жажда и пло­ хое общее самочувствие. В отличие от абсолютной гипонатриемии в таких случаях сохраняются отеки, снижается содержание Na + в крови и уменьша­ ется относительная плотность мочи (при гипонатриемии истощения она повышена). Лечение состоит в резком ограничении приема жидкости (до 500-800 мл в сутки), а также в сочетанном применении фуросемида с ин­ гибиторами АПФ.

З.Гипокалиемия. Причинами являются: 1) увеличение обмена Na + на К+ в конечных отделах дистальных извитых канальцев и собирательных труб­ ках как результат блокады реабсорбции Na + в проксимальной части нефро- на; 2) повышение секреции альдостерона в ответ на снижение содержания Na + в крови. Настораживает в отношении возможности гипокалиемии появ­ ление выраженной мышечной слабости, тошноты, рвоты, иногда — артери­ альной гипотензии, а также эктопических аритмий. Особенно опасны желу­ дочковые нарушения ритма, которые могут способствовать фибрилляции же­лудочков. В серьезных случаях единственно надежным методом восполнения потерь калия является внутривенное введение 3—4 % раствора калия хлори­ да, так как его всасывание в пищеварительном канале очень вариабельно и сопряжено с раздражающим действием на слизистую оболочку. Профилак­тика гипокалиемии включает: 1) обогащенную калием диету; 2) по возмож­ ности назначение мочегонных препаратов, начиная с тиазидовых диурети­ ков в малых дозах, по интермиттирующей схеме; 3) сочетание тиазидовых и петлевых диуретиков с калийсберегающими, что более эффективно, чем дополнительное назначение препаратов калия внутрь. При повышении уровня калия в плазме крови до 5—6 ммоль/л их прием следует временно прекратить.

4. Метаболический алкалоз. Обусловлен увеличением потери СГ вследствие уменьшения его реабсорбции в проксимальных отделах нефрона и Н+ из-за возрастания его секреции вместе с К4 в собирательных трубках при лечении тиазидовыми и петлевыми диуретиками. Обычно не требует лечения. При необходимости корригируется внутривенным введением калия хлорида.

5. Гипомагниемия. Может развиваться вследствие нарушения реаб­сорбции Mg 2+ в восходящем отделе петли Генле под влиянием тиазидовых и петлевых диуретиков. Этому способствуют употребление мягкой питьевой воды и нарушение всасывания. Клинические проявления в виде депрессии, мышечной слабости и рефрактерных предсердных и желудочковых аритмий отмечаются относительно редко и корригируются путем внутривенного вве­ дения магния сульфата.

6. Гиперурикемия. Этот эффект тиазидовых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты имеет клиническое значение только у больных с подагрой, когда прием этих препаратов за счет конкуренции при секреции в почках с мочевой кислотой может провоцировать приступ артрита.

7.    Снижение толерантности к углеводам (тиазидовые
диуретики). Выражено преимущественно при сахарном диабете и может тре­
бовать повышения дозы инсулина.

 

8. Снижение почечного кровотока (тиазидовые диуретики).

9. Гиперкальциемия (тиазидовыедиуретики).

 

10. Гиперлипидемия (тиазидовые диуретики). Обычно незначитель­ная и нестойкая. Клиническое значение ее неясно.

11. Реакции гиперчувствительности (тиазидовыедиуретики). Встречаются редко и могут проявляться кожной сыпью, агранулоцитозом, тромбоцитопенией, васкулитом, гломерулонефритом и интерстициальным нефритом.

Общие принципы применения мочегонных препаратов при сердечной недо­ статочности. При задержке жидкости, не поддающейся умеренному огра­ ничению потребления соли, то есть исключению досаливания, и неизме­ ненной функции почек, когда достаточно относительно умеренного увели­ чения диуреза, лечение начинают с интермиттирующего приема тиазидово- го производного. При недостаточном эффекте добавляют один из калийсбе- регающих диуретиков, а при сохранении отеков переходит на ежедневный прием обоих препаратов. Если, несмотря на это, желаемый эффект не дос­ тигнут, тиазидовый диуретик заменяют петлевым. При необходимости более активной мочегонной терапии следует стремиться к тому, чтобы суточное количество мочи преобладало над выпитой жидкостью в 1,5—2 раза, или на 1,5—2 л в сутки. В случаях далеко зашедшей сердечной недостаточности при­ бегают к сочетанию 3 препаратов: петлевого, тиазидового и калийсберегаю- щего диуретиков, чем достигается последовательная блокада реабсорбции Na + на протяжении значительной части нефрона. При этом тиазидовый диу­ ретик, триамтерен и амилорид назначают 2 раза в сутки, петлевые диурети­ ки — чаще однократно с периодическими перерывами, спиронолактон — 3— 4 раза в сутки.

Некоторые больные с тяжелой сердечной недостаточностью резистентны к мочегонным препаратам. Причинами этого могут быть:

1) неправильное назначение препаратов, например, тиазидовых диурети­ ков при сниженной клубочковой фильтрации, применение чрезмерно боль­ ших доз;

2) нарушение всасывания в пищеварительном канале;

3) нарушение электролитного баланса, вызываемое мочегонной терапией (гипонатриемия, гипомагниемия, гипокалиемия);

4)      гиповолемия как следствие чрезмерного диуреза, которая приводит к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации;

5) то же вследствие высокого уровня циркулирующих катехоламинов, свойственного сердечной недостаточности (для коррекции необходимо уси­ лить инотропную поддержку);

6)      вторичная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Корригируется дополнительным назначением ингибиторов АПФ;

7) плохая податливость больного.

С учетом этих факторов для преодоления резистентности по показаниям проводят коррекцию водно-электролитного баланса, переходят на паренте­ ральное введение, усиливают инотропную поддержку и прибегают к допамину

 

в малых, так называемых диуретических, дозах (см. ниже). Часто хороший эффект дает сочетание мочегонных препаратов с ингибиторами АПФ. Одна­ ко в отдельных случаях эти препараты могут вызывать, наоборот, падение клубочковой фильтрации с азотемией, что обратимо при их отмене.

Терапию мочегонными препаратами следует проводить особенно осто­ рожно у больных, получающих сердечные гликозиды, так как гипокалие- мия увеличивает риск развития их токсического действия.

Сердечные гликозиды. Занимают важное место в лечении сердечной недо­ статочности уже на протяжении 200 лет. Тем не менее, механизм их дей­ ствия остается не вполне ясным, а его сила и, в ряде случаев, направлен­ ность, могут варьировать в зависимости от многих факторов.

На молекулярном уровне в основе фармакологического действия глико- зидов лежит ингибирование Na + , К+-АТФ-азы. Это непосредственно опре­ деляет их электрофизиологический эффект — уменьшение автоматизма и проводимости синоатриального и атриовентрикулярного узлов и косвенно — инотропный.

1. Влияние на сократимость миокарда. Повышение силы и скорости сокращения рабочего миокарда обусловлено повышением содержа­ ния Na + внутри кардиомиоцитов к началу кардиоцикла, что приводит к увеличению притока в них Са2+ посредством Na + — Ca 2+ — обменного меха­ низма ( Na + выходит из клетки, обмениваясь на Са2+). В результате увеличе­ ния концентрации внутриклеточного Са2+ возрастает количество образую­ щихся актомиозиновых мостиков. Достигаемый инотропный эффект у боль­ ных с сердечной недостаточностью приводит к повышению УОС, что спо­ собствует снижению КДД в желудочках и давления на путях их притока, увеличению почечного кровотока и диуреза.

2. Влияние на автоматизм: а) синоатриальный узел. Уд­линяя медленную диастолическую деполяризацию, гликозиды способны уменьшать автоматизм клеток атриовентрикулярного узла, давая отрица­ тельный хронотропный эффект. Уменьшению ЧСС способствует также кар-диотоническое действие препаратов, благодаря которому исчезает необходи­ мость в компенсаторной тахикардии для поддержания МОС, а также их рефлекторное ваготоническое действие;

б) атриовентрикулярное соединение, волокна Пурки-нье и сократительного миокарда предсердий и желудоч­ков. Способность гликозидов повышать автоматизм водителей ритма II и III порядков обусловлена: 1) частичной деполяризацией этих клеток в покое вследствие повышения содержания внутриклеточного Na + и снижения — К+; 2) повышением амплитуды подпороговых импульсов деполяризации, ко­ торые могут достигать порогового уровня. Возникновение при этом эктопи­ ческих аритмий, особенно желудочковых, относится к характерным при­ знакам гликозидной интоксикации (см. ниже).

3. Влияние на проводимость: а) проводящая система
сердца. Путем непосредственного удлинения рефрактерного периода и кос­
венного ваготонического действия гликозиды замедляют проводимость. Этот

 

Всасывание в пищеварительном канале, %                        66                         > 90                  < 5

Связывание с белками плазмы крови, %                             25                            96                  5

Выделение почками, %                                                       80                               15                  50

Метаболизация в печени, %                                               15                              80                  50

Выделение с желчью, %                                                       8                                20                  30

Период полужизни*                                                                   40 ч                     7 сут                  20 ч

* При неизмененной функции почек.

эффект особенно выражен в атриовентрикулярном соединении и обеспечи­ вает уменьшение количества предсердных импульсов, достигающих желу­ дочков, при мерцании предсердий, а также может приводить к атриовентри- кулярной блокаде;

б) сократительный миокард. Гликозиды увеличивают скорость проведения по рабочим кардиомиоцитам. Этим объясняется, в частности, их способность увеличивать ЧСС при мерцательной аритмии у больных с синд­ ромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, так как добавочные проводящие пути при этом заболевании образованы волокнами сократительного миокарда.

4. Влияние на периферические сосуды . Благодаря Са2+-опо­средованному увеличению сократимости гладкой мускулатуры сосудистой стенки, гликозиды могут несколько повышать ее тонус. При отсутствии сер­ дечной недостаточности повышение ОПСС и уменьшение венозного прито­ка к сердцу нивелируют прирост УОС вследствие инотропного эффекта пре­ паратов и УОС не изменяется. У больных с сердечной недостаточностью гликозиды оказывают косвенное дилатирующее действие на артериальные и венозные сосуды, опосредуемое снижением повышенной активности сим- патико-адреналовой системы в ответ на увеличение МОС.

Наиболее важные показатели фармакокииетики трех основных предста­ вителей сердечных гликозидов, имеющие клиническое значение, приведе­ ны в табл. 57. Благодаря хорошей всасываемости многих гликозидов даже при свойственном сердечной недостаточности системном венозном застое, па­рентеральное введение имеет преимущества перед приемом внутрь только при неотложных ситуациях или невозможности приема таблетированных пре­ паратов. Включение в Фармакопею обязательного стандарта для растворимо­ сти каждого из препаратов в последние годы позволило унифицировать их скорость всасывания в пищеварительном канале и тем самым биодоступ­ ность (то есть процент внутривенно введенной дозы), которые до этого ко­ лебались в широких пределах в различных выпускаемых партиях. Всасывание повышается при уменьшении моторики кишечника и гипотиреозе. Оно умень­ шается при гипертиреозе, одновременном приеме антацидов, секвестрантов и сорбентов. Большая часть содержащихся в организме гликозидов связана с различными тканями, в том числе с миокардом. Содержание в сердце ди-

токсина, например, более чем в 30 раз выше, чем в плазме крови, где находится лишь 1 % его количества в организме. Концентрация в сердце дигитоксина в 7 раз превышает его уровень в плазме крови.

Основными показаниями к назначению сердечных глико-зидов являются: 1) лечение сердечной недостаточности; 2) лечение суправентрикулярных аритмий.

При сердечной недостаточности гликозиды наиболее эффек­тивны в случаях сопутствующего мерцания и в меньшей степени — трепета­ния предсердий, так как благодаря замедлению атриовентрикулярного прове­дения оказывают брадикардитическое действие. Клинический эффект препа­ратов при синусовом ритме весьма вариабелен и у части больных (по некото­ рым данным, до 50 %) отсутствует. В определенной мере он зависит от причи­ ны сердечной недостаточности. Гликозиды оказывают наибольшее кардиото- ническое действие при нарушении систолической функции желудочков с их дилатацией, ритмом галопа и низкой ФВ в случаях поражения миокарда в результате непосредственного повреждающего действия этиологического фак­тора и при хронической перегрузке сопротивлением или объемом. В силу этого они наиболее эффективны у больных с хронической ИБС, артериальной ги- пертензией и у ряда больных с приобретенными и врожденными пороками сердца и дилатационной кардиомиопатией, даже при относительно слабо вы­ раженной сердечной недостаточности. Эффект незначителен и может отсут­ ствовать при острой сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда, активном воспалительном процессе в миокарде, гиперкинетичес­ кой форме сердечной недостаточности при легочном сердце, тиреотоксикозе, а также в случаях нарушения наполнения при митральном стенозе с синусо­ вым ритмом без правожелудочковой недостаточности, констриктивном и экс-судативном перикардите. При легочном сердце, острой сердечной недостаточ­ ности, в том числе кардиогенном шоке, их применение лимитируется значи­ тельным сужением широты терапевтического действия из-за гипоксии и аци­ доза. Гликозиды неэффективны и даже способны ухудшить насосную функ­ цию сердца при диастолической недостаточности, наиболее ярко выраженной у больных с гипертрофической кардиомиопатией.

При получении положительного эффекта лечения в период ухудшения течения хронической сердечной недостаточности на фоне синусового ритма последующий длительный прием гликозидов дает клинический эффект при­ мерно у 10 % больных. У 2/3 больных их отмена не вызывает ухудшения состояния в течение нескольких месяцев и даже лет, а еще у 1/4 с этим ухудшением можно справиться с помощью усиления мочегонной терапии. Установить критерии отбора больных, нуждающихся в длительном лече­ нии, пока не удается. Доводом в пользу его продолжения при стабилизации состояния больного может служить сохранение III тона, а противопоказани­ ем — повышенный риск развития токсичности, как, например, устойчивая гипокалиемия и ухудшение функции почек.

При нарушениях ритма гликозиды наиболее эффективны и явля­ются средством выбора при лечении тахисистолической формы мерцания

предсердий, за исключением случаев гипертиреоза, дли которого характерна резистентность к ним. При купировании других суправентрикулярных арит­ мий, включая трепетание предсердий, препараты менее эффективны и от­ носятся к средствам И ряда, а в случаях синдрома предвозбуждения желу­ дочков противопоказаны. Еще слабее профилактический эффект гликозидов при этих видах аритмии.

Противопоказания. Абсолютным противопоказанием является только гликозидная интоксикация. Относительные противопоказания, при которых назначение гликозидов нежелательно и требует особой осторож­ ности, включают:

1) острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию вследствие возможного повышения потребности миокарда в кислороде и повышенного риска тяжелых эктопических аритмий и фибрилляции желудочков;

2) атриовентрикулярную блокаду II — III степени в связи с опасностью ее усугубления и появления приступов Морганьи—Адамса—Стокса. По этой же причине нежелательно назначать гликозиды при трепетании предсердий с коэффициентом проведения 3:1 и более. При стойкой полной атриовентри- кулярной блокаде возможно очень осторожное применение короткоживу- щих гликозидов, от которых, по образному выражению Б.Е.Вотчала (1965), блокада не станет полнее, однако лучше проводить лечение на фоне элект­ рокардиостимуляции;

3)     обструктивную гипертрофическую кардиомиопатию из-за опасности увеличения внутрижелудочкового градиента давления и падения УОС;

4)     гипокалиемию и гипомагниемию, которые способствуют раннему раз­ витию гликозидной интоксикации и требуют коррекции перед назначением этих препаратов.

Ни одно из нарушений ритма у больного с сердечной недостаточностью не является противопоказанием к назначению гликозидов при условии, если можно с уверенностью исключить его связь с приемом дигиталиса. В таких случаях, особенно при желудочковых аритмиях высоких градаций, лечение следует проводить с особой осторожностью во избежание передозировки.

Дигоксин (по 0,25 мг в таблетках и по 2 мл 0,025 % раствора в ампу­лах) содержится в листьях шерстистой наперстянки. Он всасывается глав­ ным образом в тонкой кишке с биодоступностью, равной 65-75 %; 80 % препарата выделяется почками в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации прямо пропорционально ее величине и 15-20 % с калом из желчи. Небольшое количество дигоксина, которое секретируется в почечных ка­ нальцах, практически полностью реабсорбируется и не влияет на величину его суточной экскреции. При неизмененной функции почек ежедневно из организма удаляется в среднем 1/3 принятой дозы. При этом период полу­ жизни составляет 36-48 ч. При почечной недостаточности выделение дигок­ сина значительно нарушается и его действие удлиняется, что может приво­ дить к интоксикации. При внутривенном введении действие препарата на­ чинается через 15—30 мин и достигает максимума через 2—5 ч, а при приеме внутрь — соответственно через 2—3 и 4—6 ч.

 

Дигитоксин (по 0,1 мг в таблетках), содержащийся в пурпуровой и шерстистой наперстянке, практически полностью всасывается в пищевари­ тельном канале и 96 % его связывается с белками плазмы крови. Большая часть препарата метаболизируется в печени, так что в неизмененном виде с мочой выделяется лишь около 15 %. Благодаря выраженной способности свя­зываться с белками и кишечно-печеночной циркуляции препарат имеет длин­ ный период полужизни — 7 дней. Этот период укорачивается при гипопроте- инемии (например, у больных с нефротическим синдромом) и практически не зависит от функции почек. Действие принятой дозы начинается через 4— 5 ч и достигает максимума через 7—10 ч.

Ланатозид С (целанид, изоланид по 0,25 мг в таблетках и по 1 мл 0,2 % раствора в ампулах), гликозид из листьев шерстистой наперстянки, по своим фармакокинетическим свойствами (период полувыведения, путь выведения, степень кумуляции) сходен с дигоксином, но хуже всасывается и частично превращается в дигоксин в кишечнике. При внутривенном вве­ дении действие начинается раньше.

Препараты строфанта строфантин К (по 1 мл 0,05 % раствора в ампулах) и строфантин G (оубаин), в отличие от дигоксина, хорошо растворя­ются в воде и плохо — в липидах, поэтому практически не всасываются в пищеварительном канале, обладают коротким действием и очень слабо ку- мулируют. Поэтому их применяют исключительно парентерально, а именно — внутривенно, так как при внутримышечном введении, как и у гликози- дов наперстянки, биодоступность колеблется в широких пределах и неконт- ролируема. Действие начинается через 5—10 мин и достигает максимума че­ рез 30 мин — 2 ч (в среднем через 60 мин). Вследствие относительно корот­ кого периода полужизни (20 ч) препарат лучше назначать 2 раза в сутки, так как к концу суток строфантин практически перестает действовать. Пре­ парат значительно меньше, чем дигоксин, замедляет ЧСС и проводимость, что позволяет использовать его при брадикардии. За рубежом строфантин практически не применяется.

Коргликон (по 1 мл 0,06 % раствора в ампулах), содержащий сумму гликозидов из листьев ландыша, по своей фармакокинетике близок к стро­ фантину. Практически не кумулирует. Продолжительность действия — 7— 10 ч, поэтому его назначают не менее 2 раз в сутки. По силе своего действия значительно уступает строфантину (0,6 мг соответствуют 0,2 мг строфанти­ на), в связи с чем используется редко.

В целом по брадикардитическому эффекту и кумуляции препараты сер­ дечных гликозидов располагаются в следующей последовательности: диги­ токсин > дигоксин > ланатозид С > строфантин > коргликон, что следует учитывать при их назначении.

Тактика назначения гликозидов. В зависимости оттемпов по­лучения полного клинического эффекта различают три вида дигитализации. При быстрой и умеренно быстрой дигитализации первоначально назначают большие, так называемые нагрузочные, дозы, а потом переходят на поддержи­ вающие, которые принимают длительно. Величина суммарной нагрузочной,

или насыщающей, дозы определяется достижением насыщения. Его крите­ риями являются получение клинического эффекта в виде снижения ЧСС до 60—70 в 1 мин в покое без учащения при физической нагрузке или после введения атропина сульфата, уменьшения одышки и увеличения диуреза, желательно в 1,5 раза. Дальнейшее насыщение прекращают также при воз­никновении первых признаков интоксикации, обычно анорексии или арит­ мии. При этом появление на ЭКГ характерной корытообразной депрессии сегмента ST , переходящей в асимметричный отрицательный зубец Г в отве­ дениях с высоким зубцом R расценивается как проявление действия глико-зидов, а не их токсичности. Эти изменения могут сохраняться после исчез­ новения гликозидов из крови.

Величина насыщающей дозы для каждого препарата различна и варьиру­ет в зависимости от индивидуальных особенностей больного. В среднем она составляет для дигоксина: внутрь — 1,5 мг (до 3 мг), внутривенно — 0,75— 1 мг; для дигитоксина: внутрь — 1,2 мг (до 1,6 мг); для ланатозида С: внутри­венно — 0,8 мг; для строфантина К: внутривенно — 1 мг. При быстрой диги- тализации среднюю насыщающую дозу вводят в один прием или, что менее рискованно, — дробно за 12-24 ч с интервалами 2-4 ч. При умеренно быст­ рой дигитализации насыщение проводят за 2—3 сут с интервалами 6—8 ч. При этом некоторые авторы рекомендуют в 1-е сутки вводить 50 % средней насыщающей дозы.

Если лечение начинают с назначения нагрузочных доз, величину под­ держивающей дозы (ПД) можно рассчитать по специальным формулам, ко­ торые приведены ниже для дигоксина:

ПД = НД  • % элиминации, где НД — нагрузочная доза, то есть суммарная принятая доза, позволившая достигнуть насыщения. Процент элиминации (% ЭЛ) дигоксина за сутки определяется величиной клубочковой фильтрации и может быть подсчитан

по формулам:

20
% ЭЛ = 11,6 +             для мужчин

К

или

12,6 +          для женщин,

где К — концентрация креатинина крови (в мг%). Дозировка дигитоксина при почечной недостаточности не изменяется, но уменьшается при пече­ ночной. Индивидуальную поддерживающую дозу подбирают под контролем динамики клинических проявлений и ЭКГ (см. ниже признаки интоксика­ ции) с учетом массы тела, возраста больного, функции почек и допустимо­ го уровня риска развития побочных эффектов в каждом случае. Для расчетов НД и ПД с учетом этих факторов существуют специальные номограммы.

Медленная дигитализация предусматривает применение поддерживающих доз с самого начала лечения без насыщения. Средняя величина суточной поддерживающей дозы для приема внутрь для дигоксина составляет 0,125- 0,375 мг, для дигитоксина — 0,1 мг, а насыщение достигается соответствен­ но примерно через 1 и 3—4 нед.

При недостаточном эффекте лечения дигоксином и дигитоксином опре­ деляют их содержание в сыворотке или плазме крови. При использовании радиоммунного метода терапевтическая концентрация этих препаратов со­ ставляет соответственно 0,8—2,0 нг/мл (1,0—2,6 нмоль/л) и 20—30 нг/мл (26-39 нмоль/л), а токсическая — больше этих величин. При низкой кон­ центрации и недостаточном клиническом эффекте дозу препарата можно увеличить.

При выборе темпов дигитализации исходят из тяжести состояния боль­ ного и степени риска развития побочных эффектов. Для их предотвраще­ ния быструю и умеренно быструю дигитализацию следует проводить в стационаре, а медленную можно выполнять при амбулаторном лечении.

Факторы, вызывающие уменьшение эффективной дозы сердечных гли- козидов, то есть способствующие развитию гликозидной интоксикации:

I . Фармакокинетические факторы (повышают содержание пре­парата в организме при введении одной и той же дозы):

1. Уменьшение объема распределения препарата: почечная недостаточ­ ность*; гипотиреоз.

2. Уменьшение клиренса в почках: почечная недостаточность*; пожилой возраст; взаимодействие с другими лекарственными препаратами (хинидин, верапамил, амиодарон, спиронолактон).

3. Нарушение метаболизма: печеночная недостаточность (особенно при назначении дигитоксина).

II . Фармакодинамические факторы (повышаютчувствитель­ность тканей без изменения содержания препарата в организме):

1. Нарушения электролитного и кислотно-основного баланса: гипокали- емия*; гипомагниемия; гиперкальциемия или внутривенное введение Са2+; ацидоз и гипоксия.

2. Заболевания сердца: хроническое легочное сердце; кардиогенный шок; миокардит; инфаркт миокарда;

3. Прочие: пожилой возраст*; гипотиреоз.

Токсическое действие гликозидов отмечается примерно у 10-25 % больных, а летальность при этом колеблется в пределах от 4 до 36 % ( T . Smith и соавт., 1984). Проявления токсичности неспецифичны и могут быть вне- сердечными и сердечными.

1. Внесердечные проявления: а) состороны пищеваритель­ного канала наиболее частыми и ранними симптомами являются анорек- сия и тошнота, реже — рвота. Они имеют центральное (мозжечковое) проис­ хождение и не связаны с раздражающим действием препаратов при всасыва­ нии. Может отмечаться также понос;

б) со стороны центральной нервной системы отмечаются сон­ливость или беспокойство, головокружение, ночные кошмары, спутанность сознания, реже острый психоз, делирий, судороги. Характерны нарушения цветоощущения (до 15 % больных), чаще в виде появления ореолов желтого цвета (ксантоксия) реже — вспышек, диплопии.

2. Сердечными проявлениями являются все возможные виды аритмий и блокад, обусловленных повышением автоматизма и ухудшением проводимости. Ниже они перечислены в порядке убывания встречаемости по данным мета-анализа результатов 10 исследований, охватывающих в общей сложности 631 наблюдение ( C . Fisch , 1967);

а)   желудочковые аритмии. Отмечаются у 71 % больных. Наиболее
распространенными из них являются желудочковая экстрасистолия, особен­
но по типу алгоритмии, или парная, политопная, которая может переходить
в пароксизмальную желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.
Несмотря на столь значительную частоту желудочковых аритмий, сердечные
гликозиды не повышают риск внезапной сердечной смерти. Это, возможно,
связано с их косвенным тормозящим влиянием на активность симпатико-
адреналовой системы ( Captopril — Digoxin Multicenter Research Group , 1988;
R . Di Bianco и соавт., 1989);

б) суправентрикулярные тахикардии:пароксизмальная пред-
сердная, часто с неполной атриовентрикулярной блокадой, и пароксизмаль­
ная и непароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения
(29%);

в)   атриовентрикулярная блокада I — III степени (26 %), реже
атриовентрикулярная диссоциация (10 %);

г)   синусовая брадикардия, синоатриальные блокады, остановка
синусового узла с заместительным ритмом из атриовентрикулярного соеди­
нения или идиовентрикулярным (13 %). Мало показательны. Изредка ток­
сичность гликозидов приводит к развитию мерцания или трепетания пред­
сердий (6 %).

Все эти аритмии лишены специфичных черт, которые позволили бы до­казать их связь с передозировкой гликозидов. Наиболее характерно сочета­ние одной из эктопических аритмий с каким-либо нарушением проводимо­ сти. Риск возникновения дигиталис-инициируемых аритмий повышается после электроимпульсной терапии, поэтому гликозиды лучше предварительно от­ менять.

В отдельных случаях передозировка гликозидов проявляется нарастанием сердечной недостаточности.

Подтвердить интоксикацию гликозидами позволяет повышение их содер­ жания в плазме крови. Однако признаки передозировки могут наблюдаться и при терапевтической концентрации препарата вследствие повышения чув­ ствительности к нему (см. с. 531), самой частой причиной чего является ги- покалиемия.

лечение гликозиднои интоксикации предусматривает; временную отме­ ну гликозидов и мочегонных препаратов, выявление и по возможности кор­ рекцию факторов, способствующих проявлению их токсичности, прежде всего гипокалиемии, обеспечение уровня К+ в плазме крови на верхней границе нормы путем назначения калия хлорида внутрь или внутривенно.

Активное антиаритмическое лечение проводят только при угрожающих аритмиях и усугублении нарушений гемодинамики из-за частого или редкого

ритма. При тахисистолических аритмиях препаратом выбора является фени- тоин (дифенин) в дозе 3—5 мг/кг внутривенно в сутки, который в отличие от других антиаритмических препаратов улучшает проводимость через атрио- вентрикулярный узел. При неэффективности фенитоина прибегают к про- пранололу, который вводят по 0,5-2 мг внутривенно медленно, при необ­ ходимости повторно через 1—2 ч при отсутствии нарушений проводимости, и лидокаину — по 1 мг/кг внутривенно каждые 1—5 мин, затем путем инфу- зии. Иногда эффективен новокаинамид. При наличии атриовентрикулярной блокады перед введением антиаритмических препаратов вводят эндокарди- альный электрод для электрокардиостимуляции. Электроимпульсная тера­пия не показана, так как существует опасность возникновения некупирую- щейся фибрилляции желудочков. Предпочтительнее урежающая электрокар­ диостимуляция. Трансторакальную деполяризацию проводят по жизненным показаниям при неэффективности других методов лечения разрядами низ­ кой мощности под прикрытием препаратов калия и антиаритмических средств.

При симптоматичной брадикардии и блокадах показаны атропина суль­ фат и временная электрокардиостимуляция. Симптоматические препараты нежелательны, так как могут провоцировать желудочковые аритмии.

Весьма эффективны специфические антитела к фрагменту Fab белка, об­разующего комплекс с дигоксином, которые получают путем иммунизации животных. Они вводятся внутривенно через специальные фильтры в наибо­ лее тяжелых случаях и специфически связывают дигоксин. В 75—90 % случаев эффект отмечается спустя 20 мин. Как показали результаты многоцентрово­ го исследования этих антител у 700 больных с тяжелой гликозидной инток­ сикацией, полное исчезновение всех ее симптомов и клинических призна­ ков было достигнуто у 50 % пациентов ( A . Hickey и соавт., 1991).

В менее тяжелых случаях, особенно при лечении дигитоксином, для уменьшения всасывания гликозида в кишечнике и его печеночно-кишеч- ной рециркуляции можно использовать активированный уголь, холестира- мин и холестипол. Достигаемый эффект довольно слабый.

Уменьшить риск развития гликозидной интоксикации позволяют: 1) пред­ варительная коррекция факторов, повышающих их токсичность; 2) по воз­ можности медленная дигитализация и применение наименьших эффектив­ ных поддерживающих доз; 3) во время насыщения осмотр больного перед приемом каждой очередной дозы для выявления ранних признаков токсич­ ности; 4) назначение гликозидов внутрь, а не внутривенно.

Взаимодействие гликозидов с другими препаратами. Всасывание уменьшают большие дозы антацидов. При приеме внутрь неко­ торых антибиотиков (тетрациклинов, эритромицина и др.) может тормо­ зиться метаболизация дигоксина бактериальной флорой кишечника и повы­шаться его содержание в крови на 10—40 %. Фенобарбитал и рифампицин, повышая активность микросомальных ферментов в печени, ускоряют инак­ тивацию дигитоксина, что требует увеличения его дозировки. Благодаря уменьшению секреции дигоксина в почечных канальцах, хинидин, вера- памил и в меньшей степени спиронолактон приводят к увеличению его

концентрации в крови. Это требует уменьшения дозировки препарата (при сочетании с хинидином — на 50 %, верапамилом — на 40 %). Подобный эффект, механизм которого неясен, дает и амиодарон.

Симпатомиметические амины являются мощными инотропными агента­ ми, которые используют при плохо поддающейся лечению сердечной недо­ статочности, больше острой (инфаркт миокарда, затянувшийся отек лег­ ких, кардиогенный шок, ранний послеоперационный период после кардио- хирургических операций). В зависимости от степени ее обратимости препара­ ты оказывают более или менее выраженное положительное действие на ге­ модинамику, однако далеко не всегда способны улучшать выживаемость больных.

В основе их прямых (терапевтических) и побочных эффектов лежит сти­ муляция адренергических рецепторов: pt -рецепторов сердца, а- и р2-рецеп­ торов периферических сосудов, а также особых допаминергических рецепто­ ров почечного и брыжеечного сосудистых бассейнов. При взаимодействии агониста с р-рецепторами происходит активация аденилатциклазы клеточ­ ной мембраны, что приводит к увеличению синтеза цАМФ в эффекторной клетке и посредством цАМФ-зависимой протеинкиназы вызывает физиоло­ гический ответ. Взаимодействие адреностимулятора с а-адренорецептором приводит к повышению тока Са2+ внутрь клетки.

Действие симпатомиметических аминов на сердечно-сосудистую систему зависит главным образом от того, с какими рецепторами они взаимодей­ ствуют. Это в значительной степени определяет характер вызываемых ими изменений ЧСС, сократимости, ОПСС и кровотока во внутренних органах. Некоторое влияние оказывают также состояние гемодинамики в это время, а также количество рецепторов, с которыми происходит взаимодействие. Так, при хронической сердечной недостаточности количество р-адренорецепто- ров в сердце уменьшается, а при тиреотоксикозе увеличивается.

За исключением сальбутамола и малых доз допамина, которые применя­ ют в целях периферической вазодилатации или избирательного расширения почечных сосудов, симпатомиметические амины используют главным обра-

 

Средние дозы симпатомиметических аминов при внутривенном капельном введении

Препарат                                  Доза, мкг/кг/мин

Норадреналин                                                      0,01-0,07

Адреналин                                                            0,06 —0,18

Изопротеренол                                                     0,02-0,18
Допамин:

допаминергический (мочегонный)                     1—5

эффект

^-эффект                                                               5 —15

а+0-эффекты                                                         > 15

Добутамин                                                                 2-40

Преналтерол                                                            10-20

Сальбугамол                                                              0,2-0,5

зом для повышения инотропного состояния миокарда. В большинстве случа­ ев при этом достигается повышение АД в результате либо улучшения насос­ ной функции сердца, либо периферической вазоконстрикции, что менее желательно. Благодаря этому симпатомиметические средства находят широ­ кое применение при лечении шока. Исключение составляет изопротеренол (изадрин), оказывающий вазодилатирующее действие.

Повышение сократительной способности миокарда, вызываемое симпато- миметическими аминами, в большинстве случаев сопровождается тахикар­ дией, обусловленной стимуляцией ^-адренорецепторов. Она особенно выра­ жена при применении изопротеренола, так как усугубляется за счет бароре- цепторного рефлекса вследствие периферической вазодилатации. Вызываемое норадреналином повышение АД сопровождается менее выраженной тахикар­ дией, так как ей препятствует рефлекторное угнетение синоатриального узла. К серьезным неблагоприятным эффектам относятся также аритмогенное дей­ ствие из-за увеличения возбудимости миокарда и увеличение его потребно­ сти в кислороде вследствие повышения инотропизма, ЧСС и постнагрузки. В условиях ограниченного расширительного резерва коронарных артерий при ИБС и уменьшения доставки кислорода из-за тахикардии это может приво­ дить к усугублению ишемии миокарда. Такой эффект нивелируется при сни­ жении КДЦ и КДО желудочка, а следовательно, его преднагрузки в резуль­ тате улучшения его систолического опорожнения.

Данные о характере влияния основных симпатомиметических аминов, используемых для лечения сердечной недостаточности, на гемодинамику представлены в табл. 58. Из-за очень короткой продолжительности действия их назначают путем непрерывной внутривенной капельной инфузии.

Норадреналин вызывает преимущественно а -адреностимулирующий эффект путем сужения артериол и вен. В сочетании с менее выраженным положительным инотропным действием это приводит к значительному по­ вышению АД, в то время как МОС обычно уменьшается. Вследствие сни­ жения периферического кровотока, в том числе почечного и мышечного, длительное введение норадреналина гидротартрата может вызывать

Примечание. Т — увеличение, 1 — уменьшение показателя.

необратимые нарушения микроциркуляции и некрозы в тканях. Одновре­ менно повышая постнагрузку, преднагрузку и сократимость миокарда, пре­ парат приводит к резкому увеличению потребности миокарда в кислороде. При нарушении насосной функции желудочка он может усугублять повы­ шение его КДД и вызывать отек легких. Таким образом, при сердечной не­ достаточности норадреналин может оказывать неблагоприятное действие на гемодинамику, и поэтому у таких больных его используют очень редко, главным образом в сочетании с другими симпатомиметическими препарата­ ми при необходимости повысить ОПСС. Изолированно его можно приме­ нять в целях коррекции артериальной гипотензии, связанной с избыточной вазодилатацией при неизмененном КДД в левом желудочке (12—15 мм рт.ст.) и СИ не ниже 2,5 л/мин/м2, например, у ряда больных с септическим шо­ ком. При некорригированной гиповолемии норадреналин, как и другие ва- зопрессорные препараты, вызывает ее усугубление вследствие преобладания веноконстрикторного эффекта над сужением аргериол, вследствие чего внут- рисосудистая жидкость переходит в интерстициальное пространство.

Адреналин в отличие от норадреналина оказывает менее выраженное вазоконстрикторное гипертензивное действие. В малых дозах оно практичес­ ки отсутствует и преобладает р j -эффект с повышением сократимости мио­ карда и ЧСС, что в ряде случаев сопровождается снижением ОПСС. В боль­ ших дозах а-эффект такой же, как у норадреналина, и происходит значи­ тельное уменьшение периферического, в том числе почечного, кровотока. Неблагоприятным является также частое возникновение выраженной тахи­ кардии и аритмий. Вследствие этого адреналин, как и норадреналин, усту­пает по своей эффективности другим симпатомиметическим аминам и для лечения сердечной и сосудистой недостаточности в настоящее время прак­ тически не используется.

Изопротеренол (изадрин, новодрин). Непосредственным результа­том его pj -адреностимулирующего действия является повышение сократи­ мости, ЧСС и возбудимости миокарда и улучшение атриовентрикулярной

проводимости. Снижение диастолического АД и ОПСС за счет периферичес­ кого р2-адреностимулирующего эффекта приводит к еще большему увели­ чению МОС, снижению КДД в левом желудочке и рефлекторным путем усугубляет тахикардию. Одновременно снижается ЛСС. Среди всех симпато- миметических аминов изопротеренол обладает наиболее выраженной спо­ собностью вызывать ишемию миокарда. Наряду со значительным повыше­нием потребности в кислороде он вызывает уменьшение перфузии миокар­ да за счет снижения диастолического давления в аорте и тахикардии. В экспе­ рименте инфузия изопротеренола вызывает увеличение размеров инфаркта миокарда. Учитывая эти обстоятельства, препарат не рекомендуют приме­ нять для лечения недостаточности кровообращения у больных с инфарктом миокарда. Практически единственной его областью применения как кардио- тонического средства является недостаточность кровообращения в сочета­ нии с брадикардией, особенно неотложная терапия блокад сердца с аритми­ ческим кардиогенным шоком.

Допамина гидрохлорид (допмин, дофамин, инотропин) — не­посредственный предшественник норадреналина. Влияние на гемодинамику зависит от дозы. Малые дозы (1-4 мкг/кг/мин) оказывают избирательное действие на специфические допаминергические рецепторы почечных, а так­же брыжеечных сосудов, что вызывает увеличение кровотока в этих бассей­ нах с повышением клубочковой фильтрации, натрийуреза и диуреза. Этот эффект блокируется фенотиазидами и метоклопрамидом, но не р-адрено- блокаторами!

В средних дозах (5—10 мкг/кг/мин) на первый план выступает сти­ муляция р, -адренорецепторов, что приводит к увеличению сократимости ми­ окарда и МОС и небольшому повышению АД. Последнее уменьшает выра­ женность хронотропной реакции. В результате улучшения опорожнения же­лудочков уменьшаются КДД, преднагрузка и застой крови на путях притока.

В больших дозах (более 10 мкг/кг/мин) преобладает периферичес­ кий вазоконстрикторный эффект вследствие стимуляции а-адренорецепто- ров, и характер изменений гемодинамики приобретает сходство с таковым под действием норадреналина. Органный кровоток, в том числе почечный и коронарный, снижается, а резкое увеличение ОПСС и АД, повышая пост­ нагрузку, оказывает неблагоприятное влияние на МОС и потребность мио­ карда в кислороде.

Преимуществами малых и средних доз допамина по сравнению с други­ ми симпатомиметическими препаратами являются способность улучшать почечный и коронарный кровоток, меньший тахикардитический и аритмо- генный эффекты, а также меньший риск усугубления ишемии миокарда. Применяют при острой и хронической сердечной недостаточности и шоке, особенно кардиогенном, для получения мочегонного эффекта и обеспече­ ния инотропной поддержки при синдроме низкого МОС. В последнем случае его лучше назначать дополнительно к добутамину или амринону при сохранении на фоне лечения этими препаратами артериальной гипотензии. Такое сочетание обеспечивает аддитивный инотропный эффект. Допамин

противопоказан при гиповолемии и тахиаритмиях. Применяют его путем не­ прерывной инфузии, которую лучше проводить через центральную или дос­ таточно крупную вену и с помощью инфузионного насоса для большей точности дозировки. Введение начинают с малых доз (2 мкг/кг/мин), по­ степенно увеличивая дозировку под тщательным контролем показателей ге­ модинамики, желательно с непосредственным изменением АД, КДЦ в ле­ вом желудочке или диастолического давления в легочной артерии и МОС. Важно следить за цветом и температурой конечностей и наполнением ка­ пиллярного ложа для своевременного выявления периферического спазма. Для его устранения можно вводить внутривенно а-адреноблокаторы (хлор- промазин, фентоламин).

Добутамин (добутрекс) — производное изопротеренола. Является одним из основных средств лечения рефрактерной сердечной недоста­точности. Отличается избирательным р,-адреностимулирующим действи­ ем. Р2— и а-адренорецепторы активируются в минимальной степени. Сре­ ди вызываемых препаратом изменений гемодинамики наиболее выражено повышение сократимости миокарда, которое приводит к увеличению МОС, преимущественно за счет УОС, и уменьшению КДЦ и КДО левого желу­ дочка, давления в венах на путях притока, рефлекторной системной вазоди- латации, снижению постнагрузки. АД обычно не изменяется, изредка, при применении больших доз, за счет а-адреностимулирующего действия, не­ много повышается. К преимуществам препарата относятся и увеличение ко­ронарного кровотока вследствие стимуляции Р2-адренорецепторов коронар­ ных артерий, а также меньшее по сравнению с другими симпатомиметичес- кими аминами повышение автоматизма синоатриального узла и ЧСС при каждой данной величине прироста сократимости. Тахикардия может нарас­ тать рефлекторно при снижении КДЦ в левом желудочке до субнормальных величин. Несмотря на уменьшение пред- и постнагрузки добутамин может вызывать неблагоприятный сдвиг равновесия между потребностью миокар­ да в кислороде и его доставкой и ишемию миокарда, особенно у больных ИБС при развитии тахикардии. Показан при сердечной недостаточности с низким выбросом без артериальной гипотензии. Неблагоприятными эффек­ тами являются синусовая тахикардия, тахиаритмии и повышение АД. Про­ тивопоказан при гиповолемии и обструктивной гипертрофической кардио- миопатии (идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе). Пре­парат не следует использовать при преимущественно диастолическом генезе сердечной недостаточности или ее гиперкинетическом варианте. Назначают путем непрерывной внутривенной капельной инфузии, начиная с 1—2 мкг/ кг/мин, постепенно увеличивая дозу до получения клинико-гемодинами- ческого эффекта или появления выраженной тахикардии, эктопических арит­ мий. Доза более 15 мкг/кг/мин нежелательна. Инфузию следует проводить под мониторным контролем показателей гемодинамики. Предварительно не­ обходимо убедиться в отсутствии дефицита ОЦП.

Показано, что при периодическом повторении инфузий добутамина в течение 2—4 дней при рефрактерной хронической сердечной недостаточности

достигнутое клинико-гемодинамическое улучшение сохраняется в течение нескольких недель и даже до 8—10 мес. Причина такого стойкого эффекта остается неясной.

Преналтерол является сравнительно новым селективным р,-аго-нистом, который повышает сократимость миокарда без существенного изменения ЧСС, что обусловлено увеличением систолического АД. По сравнению с другими симпатомиметическими аминами обладает более длительным действием и его можно применять внутрь. Способность пре- пара id iiunbimdib сниженный ivn — n — jiuKaJaHd Как при остром инсрарк1е миокарда, так и при хронической сердечной недостаточности, однако его место в лечении таких больных пока не определено.

Пирбутерол оказывает на р, -адренорецепторы более выраженный сти­ мулирующий эффект, чем на р2-адренорецепторы. Назначают в таблетках внутрь. Сочетая положительное инотропное действие со свойствами артерио- лярного вазодилататора, вызывает повышение УОС и МОС и снижение КДЦ и заклинивающего давления в легочных капиллярах. Тахикардия обычно не выражена.

Сальбутамол — селективный р2-агонист. Широко используют при ле­ чении бронхиальной астмы. Вызывая периферическую вазодилатацию и сни­ жение ОПСС, облегчает изгнание крови из левого желудочка и уменьшает КДО и КДЦ. Приводит к тахикардии вследствие стимуляции Р2-адреноре- цепторов в миокарде и рефлекторно за счет систолической артериальной ги- потензии. В итоге увеличение МОС сопровождается умеренным повышением потребности миокарда в кислороде. Большая выраженность тахикардии, чем при приеме периферических вазодилататоров, ограничивает применение саль- бутамола при сердечной недостаточности.

Леводопа превращается в допамин путем декарбоксилирования после приема внутрь и оказывает положительное клиническое и гемодинамиче- ское действие в ряде случаев тяжелой сердечной недостаточности. Удобным является возможность приема внутрь (по 1—2 г через 6 ч). Применение пре­ парата ограничено из-за развития тахикардии, которая может приводить к усугублению ишемии миокарда, а также тошноты и рвоты.

Эффективность и безопасность длительного приема таблетированных Р-агонистов при хронической сердечной недостаточности окончательно не доказаны. Для всех симпатомиметических аминов характерно развитие толе-рантности вследствие уменьшения киличсслва их рецепюров в миокарде при длительном применении. Существенным недостатком является также арит-могенность и повышение риска внезапной смерти ( S . Yusuf , K . Teo , 1990). Их используют главным образом для кратковременной инотропной поддержки в периоды ухудшения состояния больных.

Ингибиторы фосфодиэстеразы являются особой группой негликозидных и несимпатомиметических препаратов с положительным инотропным дей­ ствием. В его основе лежит снижение активности фермента, расщепляющего цАМФ, что приводит к увеличению ее содержания в клетках и в результате — к возрастанию притока в них Са2+, торможению его захвата саркоплазма-

тическим ретикулумом и нивелировке отрицательного инотропного эффек­ та аденозина. Препараты оказывают также прямое действие на гладкую мус­кулатуру сосудистой стенки, вызывая вазодилатацию. Влияние ингибиторов фосфодиэстеразы на гемодинамику сходно с действием допамина. Они вы­ зывают увеличение МОС, ФВ, коронарного и почечного кровотока, сни­ жают КДД в желудочках и ОПСС.

Наибольшее распространение в клинике получил а м р и н о н, который можно вводить внутривенно и принимать внутрь. Лечение начинают с введе­ ния 0,75 мкг/кг в виде болюса, после чего переходят к инфузии со скоростью 5—10 мкг/кг/мин. При одновременном назначении с вазодилататорами следует соблюдать осторожность во избежание чрезмерной артериальной гипотензии. Несмотря на дополнительное вазодилатирующее действие существенных пре­имуществ амринона перед добутамином не обнаружено. Препарат применяют главным образом в виде коротких курсов внутривенно при рефрактерной сер­ дечной недостаточности, не поддающейся лечению гликозидами, мочегон­ ными средствами и вазодилататорами, наблюдая хороший б)шжайший клинико- гемодинамический эффект. При длительном приеме внутрь амринон не влияет на выживаемость, а его более мощное по своему действию производное милринон даже ухудшает ее ( PRO MISE — Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation , M . Packer и соавт., 1991), по-видимому, вследствие увели­чения подверженности фатальным аритмиям. Аритмогенность связана с раз­ витием следовых деполяризаций при повышении содержания внутриклеточного Са2+.

Завершившиеся сравнительно недавно многоцентровые исследования об­ наружили ухудшение выживаемости больных с хронической сердечной не­ достаточностью различной степени выраженности при включении в амбула­ торное лечение, наряду с сердечными гликозидами и мочегонными сред­ ствами, нового ингибитора фосфодиэстеразы эноксимона ( B . Uretsky и со­ авт., 1990). К побочным эффектам препаратов этой группы относятся также ухудшение функции миокарда под влиянием накапливающегося при дли­тельном приеме цАМФ, тромбоцитопения и диспептические явления (ам­ ринон). Учитывая эти обстоятельства, применение ингибиторов фосфодиэс­ теразы внутрь для длительного амбулаторного лечения сердечной недоста­ точности не рекомендуется.

fi -Адреноблокаторы. Рассматривая сердце при сердечной недостаточности как энергетически голодающий орган, становится очевидным, что увели­ чение его инотропной функции влечет за собой повышение энергетических запросов миокарда и прогрессирующую гибель клеток в условиях нарастаю­щего энергодефицита, С этих позиций патогенетически обоснованным явля­ется осторожное применение препаратов с отрицательным инотропным дей­ ствием в сочетании с периферическими вазодилататорами и мочегонными средствами.

Нетрадиционный подход к лечению сердечной недостаточности с помо­ щью р-адреноблокаторов начал развиваться с середины 70-х годов, однако до настоящего времени многие вопросы остаются неясными. До недавних

 

пор нарушение насосной функции сердца, особенно выраженное, принято было относить к классическим противопоказаниям к назначению этих пре­ паратов. В настоящее время доказана способность р-адреноблокаторов в ин­ дивидуально подобранных дозировках уменьшать выраженность признаков декомпенсации, приводить к положительным сдвигам показателей кардио- гемодинамики и улучшать выживаемость больных даже при тяжелой застой­ ной сердечной недостаточности. Этот эффект обусловлен предупреждением прогрессирования дисфункции миокарда вследствие уменьшения его энер­ гетических потребностей, повышения исходно сниженной плотности р-ад- ренорецепторов и активности аденилатциклазного комплекса. Последнее про­ является восстановлением адекватного гемодинамического ответа на экзо- и эндогенные симпатомиметические амины. Определенную роль играет так­же антиишемическое и антиаритмическое действие препаратов и их способ­ность предотвращать фибрилляцию желудочков, которая не всегда коррели­ рует с выраженностью противоаритмического эффекта.

Показания к назначению р-адреноблокаторов при сердечной недостаточ­ ности окончательно не разработаны. Основным из них является, по-види­ мому, стойкая синусовая тахикардия, как показатель выраженной диерегу- ляции симпатико-адреналовой системы. Предпочтительнее использовать кар- диоселекгивные препараты, имеющие меньше побочных эффектов, напри­ мер, метопролол (спесикор). Начинать лечение следует с применения очень малых доз, например, 5 мг метопролола 2 раза в сутки, медленно повышая дозировку (так называемое титрование дозы). Хороший эффект р-адрено­ блокаторов отмечен при дилатационной кардиомиопатии, ИБС, алкоголь­ном сердце. Возможно, он связан с их действием не столько на сердечную недостаточность, сколько на основное заболевание. Этот вопрос пока оста­ ется открытым. Следует подчеркнуть, что несмотря на эти обнадеживающие данные, применение р-адреноблокаторов как препаратов с отрицательным инотропным эффектом при тяжелой сердечной недостаточности требует боль­ шой осторожности и целесообразно только у части больных.

Периферические вазодилататоры. Применение вазодилататоров при лече­ нии сердечной недостаточности основывается на свойственной ей чрезмер­ ной артериолярной и венозной вазоконстрикции вследствие избыточно­ сти компенсаторного повышения активности симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, антидиуретического гормона и некоторых других гуморальных агентов в ответ на снижение МОС. Возра­ стание ОПСС в сочетании с увеличением объема желудочка вследствие на­ рушения его систолического опорожнения вызывает повышение постнаг­ рузки, что приводит к еще большему уменьшению выброса (рис. 72). Разом­ кнуть этот порочный круг и тем самым обеспечить повышение МОС помо­ гают вазодилататоры.

В зависимости от основного места действия (точки приложения) в сосудис­той системе выделяют вазодилататоры венозные, артериолярные и смешанные (венозные и артериолярные). Кроме того, различают также вазодилататоры по механизму своего сосудорасширяющего эффекта (табл. 59, см. также главу 10).

 

Венозные вазодила­таторы (нитроглицерин, нитраты, молсидомин), увели­ чивая емкость периферических вен, приводят к перераспреде­ лению крови и ее перемеще­ нию из малого круга кровооб­ращения в большой. В резуль­ тате уменьшения венозного притока снижается КДД в же­ лудочках и давление в системных и легочных венах. Выраженность влияния венозных вазодилататоров на показатели функции желудочка зависит от ее исходного состояния, особенно уровня КДД. При исходно нормальном уров­ не КДД у здоровых лиц он уменьшается относительно мало, что сопровож­ дается резким снижением УОС и АД (рис, 73). Снижение УОС и АД до суб­ нормальных величин может иметь место и при начальной сердечной недо­ статочности с неизмененным давлением наполнения левого желудочка в покое. Венозные вазодилататоры, как и мочегонные препараты, вызывают наиболее выраженное снижение КДД, не приводя при этом к существенно­ му уменьшению УОС, только у больных, у которых основным проявлени­ ем сердечной недостаточности является венозный застой в легких при со­ храненном МОС и удовлетворительной перфузии тканей. Такой гемодина-мический профиль служит показанием к изолированному назначению этих препаратов. Чистые венозные вазодилататоры не показаны в случае норма- лизации преднагрузки с помощью мочегонных препаратов или при гипово- лемии (КДД менее 15 мм рт.ст.). При сердечной недостаточности, которая проявляется одновременно венозным застоем в легких и снижением МОС, венозные вазодилататоры лучше использовать в сочетании с артериолярными,

Артериолярные вазо-
1                                  дилататоры    (гидралазин,

миноксидил), уменьшая ОПСС и постнагрузку, приводят к смещению кривой функции же­ лудочка кверху и влево и уве-

 

личению УОС. Выраженность этого эффекта, как и при использовании ве­ нозных вазодилататоров, зависит от исходной функции желудочка и опреде­ляет характер изменения АД. Так, у здоровых лиц прирост УОС относитель­ но мал (см. рис. 73), вследствие чего происходит значительное снижение АД, которое, как правило, сопровождается выраженной рефлекторной та­ хикардией. Такая же реакция наблюдается и у больных с начальной сердеч­ной недостаточностью, характеризующейся снижением сократимости мио­ карда при неизмененной преднагрузке без венозного застоя в легких (см. рис. 73). Наибольшее увеличение УОС достигается у больных с далеко за­шедшей сердечной недостаточностью, протекающей с синдромом малого выброса. Вследствие этого, несмотря на снижение ОПСС, АД не изменяет­ ся или лишь незначительно уменьшается.

Таким образом, выбор вазодилататора определяется характером измене­ ний гемодинамики — преимущественным увеличением КДД или снижени-

денции к артериальной гипотензии препараты следует применять с осто­ рожностью. Хороший эффект может наблюдаться при их сочетании с поло­ жительными инотропными агентами.

Смешанные вазодилататоры (натрия нитропруссид, блокаторы кальциевых каналов, периферические а-адреноблокаторы, ганглиоблокато- ры, ингибиторы АПФ, р2-адреностимуяяторы) действуют одновременно на артериальные и венозные сосуды. При неизмененной функции левого желу­ дочка они вызывают снижение КДД, УОС и АД (см. рис. 73). Такой же эффект

 

Примечание. Т — увеличение, I — уменьшение показателя.

отмечается при начальной сердечной недостаточности. Сочетая в себе луч­ шие свойства чистых венозных и артериолярных вазоднлататоров, они обеспечивают при выраженной дисфункции левого желудочка одновре­менно существенное снижение КДД, давления в легочных венах и повы­ шение МОС при относительно небольшом уменьшении АД и рефлекторном увеличении ЧСС (так называемые сбалансированные вазодилататоры). Вели­ чина результирующего изменения УОС определяется соотношением выра­ женности уменьшения КДО в результате расширения вен и снижения ОПСС как следствие дилатации артериол.

Влияние различных вазодилататоров на гемодинамику у больных с сер­ дечной недостаточностью отражена в табл. 60.

Как известно, постнагрузка, то есть омс, является функцией не только систолического давления, но и объема желудочка. В связи с этим чистые венозные дилататоры, одновременно с уменьшением преднагрузки, вызы­ вают менее выраженное снижение постнагрузки за счет уменьшения объема желудочка без изменения ОПСС. Подобным образом артериолярный вазо- дилататор, вызывая увеличение УОС, приводит к более полному опорожне­ нию желудочка, а следовательно, к снижению его преднагрузки.

Важным достоинством вазодилататоров является их способность одно­ временно с увеличением МОС вызывать снижение потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения стеночного напряжения и оказывать тем са­ мым антиишемическое действие. Это выгодно отличает их от препаратов с положительным инотропным действием, которые повышают МОС ценой увеличения потребности миокарда в кислороде.

Вазодилататоры противопоказаны при преимущественно диастолической сердечной недостаточности и нарушении наполнения желудочков (гипер­трофическая кардиомиопатия, выраженный стеноз устья аорты, рестрик- тивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит и др.). В таких случаях более или менее адекватный МОС обеспечивается значительным повыше­ нием давления наполнения желудочка и вследствие этого повышенной пред- нагрузкой. Снижение постнагрузки также может приводить к выраженной артериальной гипотензии, так как вазодилатация не сопровождается увели­ чением УОС.

При острой или тяжелой хронической сердечной недостаточности, требу­ющей парентерального введения вазодилататоров и инотропных препаратов,

 

желательно проводить такое лечение в условиях инвазивного гемодинами- ческого мониторинга с регистрацией давления в легочной артерии. В менее тяжелых случаях следует тщательно контролировать АД и диурез, уменьше­ ние которых, а также увеличение ЧСС, могут указывать на неблагоприят­ ные эффекты вазодилататоров, прежде всего чрезмерное снижение пред- нагрузки.

Нитраты наиболее эффективны при внутривенной инфузии у боль­ных с острой левожелудочковой недостаточностью. Нитроглицерин для внутривенного капельного введения является препаратом вы­бора у больных ИБС благодаря своему дополнительному коронародилатиру- ющему эффекту. Вследствие способности вызывать снижение УОС и артери­ альную гипотензию при нормальном уровне КДД в левом желудочке за счет уменьшения венозного притока к сердцу препарат долгое время считался противопоказанным при остром инфаркте миокарда. В настоящее время эта точка зрения пересмотрена, и при строгом соблюдении предосторожностей внутривенная инфузия нитроглицерина находит широкое применение у та­ ких больных при развитии острой левожелудочковой недостаточности с по­ вышением КДД в левом желудочке или диастолического давления в легоч­ ной артерии более 20 мм рт.ст. Инфузию следует начинать с малых доз — 5— 10 мкг/мин — и постепенно увеличивать дозировку примерно на 3-5 мкг/ мин каждые 3—5 мин до получения желаемого гемодинамического эффекта или снижения систолического АД ниже 90-100 мм рт.ст. Кроме измерения АД и ЧСС, при инфузионной терапии нитратами рекомендуется проводить мониторный контроль диастолического давления в легочной артерии или заклинивающего давления в легочных капиллярах, которое стремятся сни­ зить до 18 мм рт.ст. Эффективная дозировка составляет в среднем 50 мкг/ мин, однако, поскольку чувствительность больных к нитроглицерину ко­ леблется в широких пределах, она иногда достигает 200-300 мкг/мин. В боль­ ших дозах препарат оказывает также артериолодилатирующее действие, ко­ торое при внутривенном введении выражено больше, чем при приеме под язык или внутрь. При этом за счет снижения ОПСС и постнагрузки может немного повышаться МОС. Благодаря короткому периоду полужизни (1— 3 мин) действие нитроглицерина заканчивается практически сразу же после прекращения введения, что выгодно при развитии побочных эффектов. При сердечной астме и отеке легких нитроглицерин назначают сублингвально по 1 таблетке каждые 15—20 мин.

Натрия нитропруссид применяют исключительно для внутривен­ного капельного введения. Поскольку он является смешанным вазолилата- тором, его используют преимущественно при сердечной недостаточности вследствие артериальной гипертензии, митральной или аортальной регурги- тации. При ИБС натрия нитропруссид может вызывать межкоронарное об­крадывание, поэтому предпочтение отдают нитроглицерину, особенно при остром инфаркте миокарда или нестабильной стенокардии. Инфузию начи­ нают с 10 мкг/мин, постепенно увеличивая дозу на 10 мкг/мин до дости­жения желаемого снижения АД и КДД в левом желудочке и повышения

 

МОС. Длительное введение натрия нитропруссида зачастую позволяет полу­ чить эффект в случаях сердечной недостаточности, рефрактерной к глико- зидам и мочегонным препаратам. Максимальная доза обычно составляет 300— 400 мкг/мин. Следует остерегаться резкой артериальной гипотензии и не­ медленно уменьшить скорость или прекратить инфузию при снижении АД ниже 90 мм рт.ст. или более чем на 30 мм рт.ст. от исходного уровня. При умеренном снижении АД у больных с сердечной недостаточностью значи­ тельная тахикардия не развивается. Период полужизни препарата такой же, как у нитроглицерина. При длительном, в течение нескольких дней, приме­ нении возможны проявления токсического действия метаболита натрия нит­ ропруссида тиоцианата, выведение которого осуществляется почками и на­ рушается при почечной недостаточности. Во избежание этого в таких случаях лучше использовать нитроглицерин. Интоксикация этим производным циа­нида проявляется нарушением сознания, судорогами, болью в животе, тош­нотой, гиперрефлексией и сопровождается повышением содержания тиоци- аната в сыворотке крови, что имеет диагностическое значение.

Непрерывное внутривенное капельное введение препаратов нитроглице­ рина продолжают обычно в течение 48-72 ч, изредка — до 7 сут. После дос­ тижения стойкого эффекта переходят на прием вазодилататоров внутрь. Дли­ тельная аероралъная терапия этими препаратами показана также в случаях хронической сердечной недостаточности, не поддающейся лечению глико- зидами и мочегонными средствами.

Эффективность длительного непрерывного приема внутрь нит­ратов относительно невелика. Доказано отсутствие существенной динамики толерантности к физической нагрузке и улучшения выживаемости больных. Это обусловлено невысокой гемодинамической эффективностью снижения преднагрузки, отсутствием в большинстве случаев увеличения МОС, разви­тием венозного стаза и задержки жидкости. Определенное значение имеет и развитие толерантности к нитратам, которая возникает уже через 7—10 дней регулярного лечения. В связи с этим применение венозных вазодилататоров для лечения хронической сердечной недостаточности имеет смысл главным образом при их сочетании с артериолярными или ингибиторами АПФ.

Среди препаратов нитроглицерина и нитратов в настоящее время наи­ большее распространение получили изосорбида динитрат (нитросорбид), пре­ параты депо-нитроглицерина и накожный нитроглицерин. Изосорбида динитрат назначают по 10—40 мг внутрь или по 5—15 мг сублингвально 3 раза в сутки, а препараты депо-нитроглицерина -по 6,5—9 мг внутрь 2—3 раза в сутки. Такое увеличение интервала между приемами при продолжительности действия препаратов 4—6 ч позволяет в какой-то мере предотвратить развитие толерантности и тахифалаксии.

Нитроглицерин накожно применяют в области груди или живо­та. Он особенно удобен при применении на ночь для предотвращения парок- сизмальной ночной одышки, так как продолжительность действия мази со­ ставляет 3-6 ч, а аппликации — 8—12 ч. Во избежание тахифилаксии и толе­ рантности в дневное время желательно делать перерыв.

 

Венозный вазодилататор молсидомин (корватон, сиднофарм), хотя и не вызывает развития толерантности, по своим клиническим и гемодина- мическим эффектам при коротком и длительном приеме не отличается от нитратов.

Гидралазин (апрессин) вызывает выраженное снижение постнагруз­ ки и увеличение МОС, поэтому особенно эффективен у больных с мит­ ральной и аортальной регургитацией, так как, уменьшая сопротивление из­ гнанию крови в аорту, обеспечивает уменьшение обратного тока и увеличе­ ние эффективного МОС. Несмотря на это он, как и нитраты, не вызывает существенного повышения толерантности к физической нагрузке, что, по- видимому, связано с расширением сосудов неработающих мышц. Недостат­ ком гидралазина является способность вторично активировать симпатико- адреналовую и ренин-ангиотензин-альдостероновую системы. Развивающи­еся при этом тахикардия и повышение скорости нарастания внутрижелудоч- кового давления могут приводить к повышению потребности миокарда в кислороде. Это обусловливает необходимость соблюдения осторожности при применении препарата у больных ИБС и нежелательность его назначения при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии. Существует точка зрения о том, что в таких случаях гидралазин противопоказан. К воз­ можным побочным эффектам относятся также электрическая нестабильность миокарда, головная боль, задержка Na + и воды, тошнота, рвота и развитие толерантности. Лечение начинают с назначения 25 мг 3—4 раза в сутки с постепенным увеличением дозы. Для достижения гемодинамического эф­ фекта в большинстве случаев требуется более 200 мг препарата в сутки (75 мг 4 раза в сутки и более). Однако длительный прием таких больших доз неже­лателен ввиду опасности развития синдрома лекарственной системной крас­ной волчанки. Он возникает у 10-15 % больных и обычно подвергается пол­ ному обратному развитию после отмены препарата.

Клинический и гемодинамический эффекты гидралазина значительно усиливаются при сочетании его с нитратами. В таких случаях его действие приближается к таковому натрия нитропруссида. Показано существенное (на 34 %) улучшение выживаемости больных с умеренной хронической сердеч­ ной недостаточностью ( II — III класс NYHA ) при длительном (до 3 лет) ле­ чении гидралазином и изосорбида динитратом на фоне одних и тех же доз мочегонных препаратов и сердечных гликозидов по сравнению с примене­ нием плацебо и празозина ( V — HeFT — I , Vasodilatator Heart Failure Trial -1, J . Conn и соавт., 1986).

Следует отметить, что летальность при приеме празозина не отличалась от таковой при использовании плацебо. Это кооперативное исследование ад­ министрации Госпиталя Ветеранов США впервые убедительно продемонст­ рировало возможность улучшения прогноза у больных с застойной сердеч­ной недостаточностью с помощью медикаментозной терапии.

Значительный прогресс в лечении острой и хронической сердечной недо­ статочности связан с появлением ингибиторов АПФ.В основе дей­ ствия этих сбалансированных артериолярных и венозных вазодилататоров

 

лежит уменьшение образования ангиотензина II , что вызывает снижение ОПСС и уменьшение продукции альдостерона, приводящее к снижению преднагрузки и препятствующие гипокалиемии. В результате происходит по­ вышение СИ, уменьшение КДД и КДО левого желудочка, улучшение по­ чечного кровотока и диуреза. Существенным преимуществом перед другими вазодилататорами является отсутствие рефлекторной тахикардии. Изредка воз­ можно развитие гиперкалиемии, обратимого ухудшения азотовыделитель- ной функции почек и в единичных случаях, при применении больших доз, — нефропатии вследствие иммунного поражения клубочковой мембраны и агранулоцитоза. Это обусловливает необходимость контроля лейкоцитоза, уровня калия, мочевины и креатинина в крови, а также протеинурии в процессе лечения.

Первыйпероральный ингибитор АПФ каптоприл (капотен) назна­чают, начиная с 6,25 мг 3 раза в сутки. Максимальный ингибирующий эф­ фект в отношении АПФ достигается в дозе 25 мг 4 раза в сутки. Это обуслов­ ливает нецелесообразность применения более высоких доз при лечении сер­ дечной недостаточности. Препараты второго поколения эналаприл и л и — зиноприл обладают большей силой и продолжительностью действия (от 12 до 24 ч), а также меньшими побочными эффектами. Эналаприл назнача­ ют, начиная с 2,5—5 мг 1 раз в сутки, а максимальная доза составляет 12— 20 мг дважды. В ряде многоцентровых двойных слепых исследований пока­зана способность этого препарата на фоне стандартного лечения гликозида- ми и мочегонными средствами существенно уменьшать летальность среди больных с хронической сердечной недостаточностью как II —Ш, так и IV класса NYHA в течение периода наблюдения (6 мес — 4 года) по сравнению с плацебо ( CONSENSUS — The Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study , 1987; SOLVD — The Studies of Left Ventricular Dysfunction , 1991).

Выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью II — III класса NYHA , получавших эналаприл, оказалась более высокой, чем принимавших гидралазин в сочетании с изосорбида динитратом ( V — HeFT — II , 1991). К концу 2-летнего периода лечения летальность в этой группе больных оказалась ниже на 25 %, что было связано главным образом с умень­ шением частоты внезапной смерти. Следует отметить, что последнее было наибольшим у больных с наименее выраженными клиническими проявле­ ниями сердечной недостаточности ( J . Cohn и соавт., 1991). Эти исследования доказывают преимущества ингибиторов АПФ перед другими вазодилатато­рами, а также сердечными гликозидами при лечении сердечной недостаточ­ ности, как тяжелой, так и начальных стадий. Способность этих препаратов улучшать прогноз связана с их непосредственным благоприятным влияни­ ем на повышенную активность ренин-ангиотензин-альдостероновой систе­мы и косвенным ингибирующим действием на симпатико-адреналовую си­ стему. Полагают также, что важное значение имеет и местное уменьшение образования ангиотензина II в миокарде и гладкой мускулатуре стенки артери­ альных сосудов различных бассейнов. Следствием этого является увеличение

 

кровотока в работающих мышцах и почках, что обеспечивает повышение толерантности больных к физической нагрузке.

Блокаторы кальциевых каналов нифедипин и близкие ему по действию фелодипин, никардипин и низолдипин являются преимуществен­ но артериолярными вазодилататорами. За счет снижения ОПСС и постнаг­ рузки они вызывают повышение МОС, несмотря на определенный отрица­ тельный инотропный эффект. В связи с отсутствием существенного веноди- латируюшего действия они не оказывают заметного влияния на КДД в ле­ вом желудочке, давление в легочных капиллярах и ЦВД. Недостатком этих препаратов является вторичная активация симпатической части вегетатив­ ной нервной системы с повышением содержания катехоламинов в крови, а также ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что часто требует уве­личения дозы мочегонных средств. Как и гидралазин, они наиболее показа­ны при сердечной недостаточности у больных с артериальной гипертензией и недостаточностью митрального и аортального клапанов, но уступают ему по выраженности клинического эффекта. Единственным преимуществом нифедипина и близких ему блокаторов кальциевых каналов перед гидрала- зином является антиишемическое действие. Вследствие этого основным по­ казанием к их применению у таких больных является сердечная недостаточ­ность, обусловленная ИБС. Благоприятное действие блокаторов кальциевых каналов в определенной мере может быть связано также с предотвращением вторичного повреждения миокарда из-за перегрузки Са2+ и энергосберегаю­ щим эффектом. Несмотря на это препараты не оказывают никакого влияния на показатели выживаемости больных. В связи с возможным снижением на­сосной функции сердца существует мнение о целесообразности их примене­ ния только при мягкой хронической сердечной недостаточности вследствие ИБС с относительно умеренными изменениями ФВ и других показателей кардиогемодинамики. Начальная доза нифедипина составляет 10 мг внутрь через 6-8 ч. При хорошей переносимости она может быть увеличена до 40 мг 4 раза в сутки. Что касается верапамила, то он является средством выбора в относительно редких случаях диастолической сердечной недостаточности у больных с неизмененным МОС, например, при гипертрофической кардио- миопатии.

гАдреноблокаторы празозин и тримазозин, будучи сбалансиро­ванными артериолярными и венозными вазодилататорами, у больных с сер­ дечной недостаточностью способны увеличивать МОС и одновременно умень­ шать КДД в левом желудочке, легочную гипертензию и давление в правом предсердии. В связи с тем что по своим гемодинамическому и клиническому эффектам они значительно уступают ингибиторам АПФ и комбинации гидра- лазина с изосорбида динитратом, а также ранним развитием толерантности, в настоящее время их используют мало. Начальная доза празозина — 1 мг внутрь на ночь, затем его назначают по 2—5 мг 4 раза в сутки, максималь­ ная доза — 10 мг 4 раза в сутки. Побочные явления описаны в главе 10.

Ганглиоблокаторы триметафан (арфонад) и пентамин вводят внутривенно капельно. Они вызывают одновременно уменьшение венозного

возврата, давления наполнения левого желудочка и АД, что требует тща­ тельного контроля.

Сальбутамол оказывает действие, сходное с гидралазином, то есть уменьшает ОПСС и увеличивает МОС при малоизмененном давлении в легоч­ ных капиллярах. Недостатком является выраженный тахикардитический эффект.

В целом периферические вазодилататоры относятся к вспомогательным средствам лечения сердечной недостаточности, которые ни в коей мере не способны заменить сердечные гликозиды и мочегонные препараты, а лишь дополняют их действие. Их место в лечении таких больных в определенной мере зависит от причины и механизма сердечной недостаточности. Так, ва­зодилататоры наиболее эффективны при систолической дисфункции в слу­чаях артериальной гипертензии, регургитации на митральном или аорталь­ ном клапанах, острого инфаркта миокарда и других форм ИБС. При ИБС их следует применять осторожно, так как резкое снижение АД может вызвать значительное уменьшение перфузионного давления в коронарных артериях и коронарного кровотока. То же касается и значительной аортальной недо­ статочности. При стенозах клапанов и других заболеваниях с выраженной гипертрофией левого желудочка при умеренном снижении МОС вазодилата­ торы могут приводить к его усугублению. В основе нарушения насосной фун­ кции сердца у таких больных лежит повышение жесткости желудочка, и они нуждаются в более высоком КДДдля обеспечения адекватного УОС.

Антиаритмическая терапия. Тахи- и брадисистолические аритмии явля­ ются частым осложнением сердечной недостаточности и подчас значитель­ но усугубляют нарушения гемодинамики, вызывая еще большее снижение МОС и повышение давления на путях притока, а сложные желудочковые аритмии считаются триггерами внезапной смерти.

Способностью провоцировать усугубление электрической нестабильно­ сти сердца обладают положительные инотропные агенты и мочегонные пре­ параты, которые широко используются при лечении сердечной недостаточ­ ности. Интересно, что улучшение состояния гемодинамики с помощью ва- зодилататоров не оказывает существенного влияния на частоту желудочко­ вых аритмий.

Учитывая значительную распространенность высокостепенных желудоч­ ковых аритмий и отсутствие надежных предикторов внезапной смерти по данным специальных исследований, ряд авторов высказывают мнение, что все больные с застойной сердечной недостаточностью, особенно выражен­ ной, нуждаются в длительном превентивном антиаритмическом лечении.

Основная проблема при применении антиаритмических препаратов при сердечной недостаточности связана с их кардиодепрессивным действием (кроме гликозидов), что обусловливает необходимость гемодинамического контроля.

В лечении аритмий у таких больных особенно эффективен а м и о д а — р о н, что обусловлено его благоприятным гемодинамическим профилем и модулирующим влиянием на метаболические триггеры аритмий. В отличие

от большинства других антиаритмических препаратов, несмотря на свои анти- адренергические свойства, амиодарон практически не дает отрицательного инотропного эффекта и не вызывает снижение УОС и ФВ, даже у больных с выраженной застойной сердечной недостаточностью. Это объясняется его способностью уменьшать ОПСС и постнагрузку левого желудочка, а также оказывать антиишемическое действие благодаря увеличению коронарного кровотока путем прямого расширения коронарных артерий и уменьшения потребности миокарда в кислороде. Особенно ценным при застойной сердеч­ ной недостаточности является тормозящее влияние на ренин-ангиотензин- альдостероновую и симпатико-адреналовую системы как результат анти- адренергической и антитиреоидной активности препарата, так как именно с этим связывают возможность улучшения прогноза у таких больных. Это по­ лучило подтверждение в результате завершившегося недавно проспектив­ ного многоцентрового плацебоконтролируемого Аргентинского исследова­ ния эффективности амиодарона при застойной сердечной недостаточности GESICA ( Gnipo de Estudio de la Sobrevida en la Insiificiencia Cardiaca en Argentina ). Оно охватывало 516 больных с сердечной недостаточностью II — IV класса NYHA различного генеза вне зависимости от наличия желудочковых арит­ мий. Прием малых доз амиодарона (200-400 мг в сутки) в течение 2 лет способствовал существенному снижению как числа случаев внезапной смерти (на 27 %), так и смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности (на 23 %), а также частоты повторных госпитализаций по поводу нарастания декомпенсации (на 31 %, H . Doval и соавт., 1994).

Окончательный ответ на вопрос об эффективности амиодарона в отно­ шении предотвращения внезапной смерти и улучшения выживаемости боль­ных с застойной сердечной недостаточностью, сопровождающейся бессимп­ томными желудочковыми аритмиями и протекающей без нарушения ритма, возможно, будет получен при завершении более репрезентативных между­ народных проектов — Европейского исследования EMIAT у перенесших ин­ фаркт миокарда с ФВ менее 40 % ( A . Camm и соавт., 1993) и исследования администрации Госпиталя Ветеранов США больных с хронической сердеч­ ной недостаточностью различного генеза ( W . Stevenson и соавт., 1993).

Применение дизопирамида нежелательно из-за выраженных кардиодеп-рессивных свойств, а хинидина, мексилетина, энкаинида и флекаинида — в связи с усугублением их проаритмического эффекта при наличии дисфунк­ ции левого желудочка. Назначение этих препаратов целесообразно только при симптоматической желудочковой тахикардии, резистентной к другим лекарственным средствам. Доказано улучшение выживаемости больных II и III классов NYHA с желудочковыми тахиаритмиями после имплантации ав­ томатического дефибриллятора — кардиовертера.

Антикоагулянты. Дилатация полостей сердца и замедление периферического кровотока, особенно выраженное у больных с массивными отеками нижних конечностей, а также длительное соблюдение постельного режима предрас­ полагают к образованию тромбов в периферических венах и полостях сердца и тромбоэмболиям в сосуды малого и большого кругов кровообращения. Таким

больным показано профилактическое назначение малых доз гепарина с пос­ ледующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. Их примене­ние, однако, требует большой осторожности в случаях печеночной недоста­ точности вследствие развития фиброза печени.

В весьма распространенных случаях развития сердечной недостаточности вследствие ИБС следует решать вопрос о показаниях к хирургической ревас­ куляризации миокарда. Так, у части больных миокард в бассейне значитель­ но суженной коронарной артерии может находиться в так называемом со­ стоянии гибернации, сохраняя свою жизнеспособность путем значительно­ го снижения уровня обменных процессов и сократимости соответственно ограниченной доставке кислорода. После реваскуляризации такой миокард способен в большей или меньшей степени восстанавливать свою сократи­ мость, приводя ее в соответствие возросшему уровню поступления кислоро­ да и питательных веществ. Эффект гибернации подтверждается многочис­ ленными наблюдениями улучшения сегментарной и общей фракции выб­ роса левого желудочка после аортокоронарного шунтирования и ангиоплас­ тики. Оценить обратимость ишемической дисфункции у таких больных по­зволяет эхокардиографическая проба с введением добутамина.

Установлено, что хирургическая реваскуляризация миокарда дает наи­ больший эффект в отношении улучшения функции левого желудочка и про­ гноза сердечной недостаточности у пациентов с клинически значимой сте­ нокардией напряжения и покоя. У перенесших инфаркт миокарда без при­ ступов стенокардии ее эффект значительно меньше, и показания к опера­ ции определяются в каждом случае индивидуально с учетом наличия и вы­ раженности ишемии при нагрузочном тестировании и результатов корона- рографии.

Этапность лечения хронической сердечной недостаточности. Течение хро­ нической сердечной недостаточности редко бывает неуклонно прогрессиру­ ющим. Обычно периоды ухудшения чередуются с восстановлением более или менее полной компенсации после устранения провоцирующего фактора и усиления лечения.

Лечение начинают с проведения общих мероприятий — ограниче­ния физической активности и соли. Медикаментозное лечение включает не­ сколько этапов:

I этап — мочегонные препараты. В настоящее время мочегон­ные препараты принято считать средствами первой линии медикаментоз­ ной терапии хронической сердечной недостаточности. Рекомендуется следую­ щая этапность в их назначении: а) тиазидовый диуретик в малой дозе; б) уве­ личение его дозы под контролем содержания К+ в плазме крови, при гипо- калиемии — добавление калийсберегающего диуретика (обычно триамтерена или амилорида); в) фуросемид или другой петлевой диуретик в сравнитель­ но малой дозе; г) увеличение дозы, при необходимости сочетание с калийсбе- регающим диуретиком; д) комбинация петлевого диуретика с тиазидовым и, по показаниям, с калийсберегающим; е) при выраженных отеках и (или) олигурии — фуросемид парентерально до 500 и даже 1000 мг в сутки, в со-

четании с малыми (мочегонными) дозами допамина внутривенно капельно непрерывно в течение 48 ч — 7 сут с последующим перерывом.

II    этап — сердечные гликозиды. Единой установки относи­
тельно их места в этапности лечения хронической сердечной недостаточно­
сти не существует. Наиболее распространенными точками зрения являются
следующие:

1) гликозиды — препараты I ряда, с которых следует начинать медика­ ментозную терапию при появлении первых признаков сердечной недоста­ точности. Эта установка бесспорна при сопутствующей мерцательной арит­ мии, а также в ряде случаев синусового ритма (главным образом в США и Германии);

2)    у больных с синусовым ритмом гликозиды являются препаратами II ряда, которые добавляют к мочегонным средствам при неэффективности малых доз фуросемида. Эта точка зрения имеет много сторонников среди ведущих специалистов США;

3) при сохранении синусового ритма гликозиды назначают только в слу­чаях тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся лечению петле­ выми диуретиками и ингибиторами АПФ. Такой подход распространен в частности, в Великобритании.

III    этап — ингибиторы А П Ф. Этим препаратам в настоящее время
отдают предпочтение перед другими вазодилататорами благодаря большей
эффективности, отсутствию толерантности и менее выраженному побочно­
му действию. Их назначают дополнительно к мочегонным средствам в тех
случаях, когда необходимо прибегать к приему больших доз. В последние
годы изучается целесообразность их более раннего назначения, до примене­
ния мочегонных средств и сердечных гликозидов, как медикаментозной те­
рапии первого ряда. Окончательные доказательства эффективности такого
подхода пока не получены.

IV    этап — нитраты. При выраженном застое в малом круге крово­
обращения ингибиторы АПФ сочетают с нитратами для приема внутрь или
внутривенного капельного введения, которые применяют короткими кур­
сами или с большими интервалами между приемами во избежание развития
толерантности. При подверженности приступам пароксизмальной ночной
одышки и сердечной астмы нитраты назначают на ночь, часто в виде аппли­
кации на кожу.

V   этап — кратковременная инотропная поддержка. В этих
целях используют повторные короткие курсы непрерывной инфузии добута-
мина или амринона, которые позволяют подучить временное облегчение.

VI    этап. При резистентности к мочегонным препаратам в качестве средств
симптоматического лечения используют также парацентез, торакоцентез,
ультрафильтрацию, диализ и другие немедикаментозные методы
уменьшения ОЦП. Торакоцентез позволяет также уменьшить выражен­
ность рестриктивнои дыхательной недостаточности, свойственной сердечной
недостаточности. За один прием следует удалять не более 1500 мл жидкости,

 

иначе ее быстрый переход из сосудистого русла в плевральную и брюшную полости может вызвать резкое снижение УОС.

Следует отметить, что традиционное лечение, эффективное при сис­толической дисфункции миокарда, оказывается значительно менее дей­ственным в случаях преимущественного нарушения диастолической фун­ кции. У таких больных положительные инотропные агенты неэффектив­ ны, а уменьшение преднагрузки может ухудшать наполнение желудочков сердца. Определенные возможности в отношении коррекции диастолической дисфункции открывают следующие подходы:

а) улучшение активного диастолического расслабления миокарда: непос­
редственное (верапамил, дилтиазем) или за счет уменьшения ишемии (бло-
каторы кальциевых каналов, (3-адреноблокаторы);

б) уменьшение пассивной жесткости миокарда путем предотвращения
развития интерстициального фиброза или его регресса (ингибиторы АПФ);

в) уменьшение жесткости камеры желудочка за счет обратного развития
или предотвращения гипертрофии кардиомиоцитов (ингибиторы АПФ, бло-
каторы кальциевых каналов);

г) увеличение продолжительности диастолического наполнения и особенно
— времени систолы предсердий ((З-адреноблокаторы, верапамил, диалтиазем).

Подход к больному с рефрактерной сердечной недостаточностью. Рефрак­ терной считается сердечная недостаточность, не поддающаяся общеприня­ тому лечению. Ее лечение предусматривает следующую последовательность действий:

1) исключение возможности нераспознанной ранее и потенциально об­ ратимой при хирургическом или специфическом терапевтическом лечении причины сердечной недостаточности (например, инфекционного эндокар­ дита, немого стеноза устья аорты и др.);

 

2) поиск и коррекция потенцирующих ее факторов (повышение АД, арит­ мии, рецидивирующая ТЭВЛА и др.);

3) оценка возможности осложнений проводившейся ранее слишком активной медикаментозной терапии и их коррекция. Примерами могут быть стойкое снижение МОС с преренальной азотемией при применении мощных петлевых диуретиков, нарушения ритма и изредка — усугубление сердечной недостаточности как проявление интоксикации гликозидами;

4) коррекция нарушений электролитного обмена и КОС;

5) по показаниям — удаление транссудата из плевральной и брюшной полостей;

6) активная терапия миокардиальной недостаточности путем непрерыв­ной, в течение 4—7 сут, а иногда и дольше, внутривенной инфузии комби­ нации из вазодилататора (нитроглицерина или натрия нитропруссида), до- памина в мочегонной дозе и кардиотонического препарата (добутамина или амринона). Параллельно обычно эффективно назначение ингибиторов АПФ внутрь.

При неэффективности этих мер, свидетельствующей о глубоком угнете­ нии сократительной способности миокарда, необходимо решать вопрос о трансплантации сердца (см. ниже). Механическая поддержка насосной функ­ ции сердца с помощью внутриаортальной баллончиковой контр пульсации, как правило, эффективна только во время ее проведения. В связи с этим она рекомендуется в качестве временной меры для поддержания гемодинамики на период подготовки к трансплантации сердца или другому хирургическо­ му вмешательству, направленному на устранение причинного или способ­ ствующего сердечной недостаточности фактора.

Лечение отека легких. Кардиальная астма и альвеолярный отек легких пред­ ставляют угрозу для жизни больного и требуют неотложной терапии. При затянувшемся отеке легких лечение целесообразно проводить под контролем измерения диастолического давления в легочной артерии или легочных ка­ пиллярах в динамике с помощью катетера Свана-Ганза, газового состава артериальной крови, КОС, а также МОС методом термодилюции.

Неотложное лечение острой левожелудочковой недостаточности (кардио- генного отека легких) направлено на решение следующих основных задач: 1) уменьшение венозного возврата крови к сердцу, и тем самым снижение давления в левом предсердии и гидростатического давления в легочных ка­пиллярах; 2) коррекцию нарушенного газообмена в легких; 3) купирование бронхоспазма; 4) повышение сократимости миокарда; 5) устранение способ­ ствующих факторов.

1. Придание больному положения сидя со спущенными ногами обес- печивает уменьшение венозного притока к сердцу и центрального объема крови.

2. Морфина гидрохлорид. Благодаря быстроте и выраженности сво­ его эффекта является средством I ряда при купировании острой левожелу­ дочковой недостаточности. Этот эффект обусловлен несколькими фактора­ ми, к которым относятся: а) уменьшение возбуждения больного, стресса и,

 

Принципы                                                                     Средства

1.   Угнетение перевозбужденного                 Морфина гидрохлорид внутривенно
дыхательного центра, уменьшение

активности симпатико-адреналовой системы

2.   Уменьшение венозного возврата к           Положение больного сидя со спущенными ногами
сердцу и гидростатического давления в Петлевой диуретик внутривенно

легочных капиллярах                                  Нитроглицерин сублингвально или внутривенно

капельно Кровопускание

Венозные жгуты на конечности (+) Дыхание под положительным давлением на выдохе

3.   Коррекция нарушения газообмена            Ингаляция кислорода под положительным

давлением на выдохе, при необходимости с пеногасителями, по показаниям ИВЛ

4.      Купирование бронхоспазма                      Эуфиллин внутривенно

5.      Уменьшение постнагрузки                         Ганглиоблокаторы внутривенно (по показаниям)                                                 Кровопускание

Натрия нитропруссид внутривенно капельно

6.   Устранение способствующих факторов  Лечение артериальной гипертензии, нарушений

ритма

7.   Повышение сократимости миокарда       Сердечные гликозиды внутривенно (±)

Симпатомиметические амины внутривенно капельно

следовательно, активности симпатико-адреналовой системы, что способствует ослаблению ее вазоконстрикторного действия на артериальные и венозные сосуды; б) снижение пред- и постнагрузки (то есть давления в легочных капиллярах и АД) также благодаря слабому а-адреноблокирующему дей­ ствию; в) угнетение перевозбужденного дыхательного центра, что приводит к уменьшению одышки и тахипноэ. В результате увеличиваются глубина ды­ хания и поглощение кислорода; г) уменьшение работы дыхательных мышц и, следовательно, их потребности в кислороде, которая в таких случаях рез­ ко возрастает. Препарат обладает небольшим бронхосуживающим эффектом и противопоказан при сопутствующем бронхообструктивном синдроме. Вво­ дят по 5~10 мг внутривенно струйно, можно дробно. Пожилым рекоменду­ ются меньшие дозы. Чрезмерное угнетение дыхания устраняют введением налорфина.

3. Петлевые диуретики. Увеличение диуреза приводит к уменьше­нию ОЦП и тем самым венозного притока к сердцу и гидростатического явления в легочных капиллярах. Мочегонное действие начинает проявляться через 5 мин и достигает максимума спустя 30 мин после внутривенного введения фуросемида. В то же время отчетливый клинический эффект и заметное снижение давления в легочной артерии отмечаются в первые 5 мин, то есть значительно раньше. Это обусловлено способностью препарата вызы­ вать расширение периферических сосудов, главным образам вен, путем

непосредственного действия на их стенку. Такой эффект напоминает вазоди- латирующее действие нитроглицерина и выражен тем больше, чем выше дав­ ление в левом предсердии, Фуросемид вводят внутривенно струйно в дозе 40-80 мг, при необходимости повторно.

4.  Нитроглицерин. Как венозный вазодилататор быстро и эффектив­но снижает преднагрузку и повышенное давление в легочных капиллярах. Применяют сублингвально по 0,5 мг каждые 15—20 мин или внутривенно капельно. Следует остерегаться резкого снижения АД при артериальной ги- потензии.

5.  Кровопускание. Применяют для снижения легочной гипертензии при недостаточной эффективности предыдущих мероприятий. Для получе­ ния эффекта его следует производить быстро и в объеме около 500 мл. Недо­ статком является усугубление нарушения кислородтранспортной функции крови, свойственного больным хронической сердечной недостаточностью. Противопоказано при анемии.

Венозные жгуты на конечности в настоящее время используют ред­ко, так как по своей эффективности они значительно уступают другим ме­ тодам уменьшения преднагрузки. Накладывают на проксимальные отделы одновременно 3 конечностей под давлением примерно на 10 мм р т.ст. ниже диастолического АД во избежание нарушения артериального притока. Каж­ дые 15—20 мин один из жгутов перемещают на свободную конечность.

6.  Оксигенотерапия. Чрезвычайно важное средство лечения отека легких, так как отмечающееся при этом скопление в альвеолах транссудата значительно нарушает диффузию и вызывает артериальную гипоксемию. Ин­ галяцию кислорода (40—100 %, 6-8 л/мин) лучше всего производить под положительным давлением на выдохе, равным 10—20 см вод.ст., через мас­ ку. Сохранение при дыхании 100 % кислородом Ра02 меньше 60 мм рт.ст., а также нарастание гиперкапнии являются показаниями для интубации тра­ хеи и ИВЛ. Выдох против сопротивления повышает давление газа в альвео­ лах и благодаря этому уменьшает транссудацию в них жидкости из капилля­ ров. Кроме того, он уменьшает венозный возврат к сердцу и давление в легочных капиллярах, что, однако, может приводить к усугублению сниже­ ния МОС и АД в случаях отека легких в сочетании с кардиогенным шоком, а также при некардиогенном отеке легких. Следует соблюдать осторожность при длительном использовании 100 % кислорода у больных с сопутствую­ щей выраженной дыхательной недостаточностью, у которых сниженное Ра02 оказывает стимулирующее действие на дыхательный центр. Гипероксемия может также давать отрицательный инотропный эффект. Кислород обяза­ тельно должен быть увлажнен. При обильном выделении пены ее отсасыва­ ют или гасят путем вдыхания через маску паров 20 % спирта или антифом- силана.

7.  Уменьшение ОПСС (постнагрузки). У значительной части больных вызываемая удушьем активация симпатико-адреналовой системы приводит к сужению артериол и повышению ОПСС и АД. Применение арте-риолярных вазодилататоров в таких случаях позволяет увеличить МОС и тем

самым улучшить также опорожнение левого желудочка и уменьшить застой на путях притока. В этих целях используют внутривенную инфузию натрия нитропруссида или ганглиоблокаторов (пентамин, триметафан), а также кровопускание. Дозы препаратов подбирают индивидуально таким образом, чтобы систолическое АД снизилось до 90—100 мм рт.ст. у нормотоников.

8.  Эуфиллин. Назначают главным образом для купирования бронхо- спазма, в том числе как препарат I ряда в случаях затруднений при диффе­ ренциальной диагностике кардиальной и бронхиальной астмы. Выгодной яв­ ляется также его способность вызывать умеренное снижение давления в ле­ вом предсердии и легочных капиллярах за счет некоторого венодилатирую- щего действия, положительного инотропного эффекта и увеличения диуре­ за в результате увеличения клубочковой фильтрации и уменьшения реаб- сорбции Na + в проксимальных почечных канальцах. Назначают внутривен­ но струйно медленно в дозе 240-480 мг. Неблагоприятным является тахи- кардитический эффект эуфиллина, который подчас ограничивает возмож­ ность его применения и дозу.

9.  Положительные инотропные агенты. Используют ограни­ченно, так как по своей эффективности они значительно уступают другим препаратам, а в ряде случаев могут оказывать неблагоприятное действие на гемодинамику. Так, при отеке легких на высоте гипертонического криза они могут усугублять артериальную гипертензию, а в случаях митрального сте­ноза при синусовом ритме увеличивать выброс правого желудочка, что при ограниченной пропускной способности левого атриовентрикулярного отвер­ стия может приводить к еще большему повышению давления в легочных венах и капиллярах. Подобная ситуация может наблюдаться при стенозе ус­ тья аорты. Кардиотонические препараты противопоказаны при обструктив-ной гипертрофической кардиомиопатии (или идиопатическом гипертрофи­ческом субаортальном стенозе). Таким образом, сферой их применения при острой левожелудочковой недостаточности являются случаи затянувшегося отека легких на фоне артериальной гипо- или нормотензии, особенно при кардиогенном шоке.

Сердечные гликозиды наиболее эффективны при сопутствующей тахисистолической форме мерцательной аритмии, когда оказываемое ими брадикардитическое действие способствует улучшению наполнения левого желудочка и снижению давления в левом предсердии. Они не являются сред­ ством экстренной терапии отека легких, так как их действие при внутри­ венном введении начинается не ранее чем через 15-20 мин и достигает максимума только после насыщения. При этом оно открывает возможности для предотвращения повторения отека легких. В первые дни после острого инфаркта миокарда из-за опасности возникновения аритмий и неблагопри­ятного влияния на перинфарктную зону гликозиды противопоказаны. Если больной ранее не получал эти препараты, первоначально можно ввести внут­ ривенно до 3/4 насыщающей дозы дигоксина, строфантина или ланатозида и проводить дигитализацию быстрыми или умеренными темпами.

Симпатоматические амины, преимущественно добутамин, при­меняют путем длительной внутривенной инфузии при острой левожелудоч-ковой недостаточности, плохо поддающейся общепринятой неотложной те­ рапии. В таких случаях их обычно сочетают с инфузией препаратов, снижаю­ щих пред- и постнагрузку (нитроглицерин, натрия нитропруссид и др.).

При длительно некупирующемся кардиогенном отеке легких на фоне склонности к артериальной гипотензии и особенно при шоке для уменьше­ ния проницаемости альвеолокапиллярных мембран внутривенно назначают глюкокортикостероиды (например, преднизолон по 60-120мг, при необходимости повторной). Они оказывают также бронхолитическое действие.

10. Устранение способствующих ф а к т о р о в. Осуществляется по показаниям и включает купирование гипертонического криза, тахи- или брадисистолических аритмий, коррекцию перегрузки жидкостью или гипер­ термии при интрекуррентном инфекционном заболевании. Для предупреж­ дения повторения отека легких и усугубления хронической сердечной недо­ статочности важное значение имеет своевременная диагностика и активное лечение обострения ИБС, в частности нестабильной стенокардии и инфарк­ та миокарда.

Трансплантация сердца. Является лечением выбора у отдельных больных с терминальной сердечной недостаточностью. Первая успешная пересадка до­ норского сердца была выполнена Christiaan Barnard в ЮАР в 1967 г., вторая — Norman Shumway в Стендфордском университете (США). Толчком к раз­ витию этого метода послужило внедрение в клиническую практику, начи­ ная с 1980 г., нового иммуносупрессанта циклоспорина, что позволило зна­ чительно уменьшить частоту реакций отторжения и увеличить выживаемость оперированных. По данным регистра Международного общества трансплан­ тации сердца, к 1990 г. в 128 центрах стран мира было выполнено более 12 000 таких операций. В настоящее время ежегодно производят более 1500 трансплантаций, и дальнейший рост их количества лимитируется лишь не­ хваткой донорских сердец. Так, согласно оценке специалистов, в США еже­ годно на более чем 20 000 потенциальных реципиентов приходится лишь около 2000 возможных доноров.

Основным показаниемк трансплантации сердца является резко вы­ раженная хроническая сердечная недостаточность IV класса NYHA , не под­ дающаяся активной медикаментозной терапии и не подлежащая хирурги­ческому лечению, с вероятным летальным исходом в течение ближайших 6—12 мес. При этом обязательными условиями являются отсутствие тяжелых внесердечных заболеваний, в том числе активных инфекций, необратимых изменений в различных органах вследствие самой сердечной недостаточно­ сти и существенного повышения ЛСС (во избежание острой перегрузки пра­ вого желудочка донорского сердца), а также эмоциональная устойчивость больных, добросовестное выполнение ими всех врачебных рекомендаций, ( compliance ). Возраст реципиента обычно не превышает 65 лет. Соблюдение этих условий обеспечивает отбор больных, у которых можно рассчитывать на хороший функциональный результат операции, что имеет важное значение

ввиду ограниченного количества доноров и высокой стоимости. В США сто­ имость операции и последующего лечения в течение первого года составляет в среднем 150 тыс. долларов. Среди причин сердечной недостаточности у та­ ких больных преобладают ИБС и дилатационная кардиомиопатия, реже она вызывается иноперабельными пороками сердца и другими заболеваниями.

С учетом эпидемиологии коронарного атеросклероза забор сердца для пе­ ресадки производят у лиц не старше 35—40 лет, у которых двумя врачами независимо друг от друга диагностирована гибель ствола мозга в результате несчастного случая или спонтанного внутричерепного кровоизлияния. При индивидуальном подборе должна быть обеспечена совместимость по антиге­ нам АВО, а при наличии в сыворотке крови реципиента цитотоксических антител — отсутствие их перекрестной реакции с лимфоцитами донора.

В ожидании подходящего донора у части реципиентов с терминальной сердечной недостаточностью приходится прибегать к внутриаортальной бал- лончиковой контрпульсации или другим, более сложным, методам вспомо­ гательного кровообращения.

Методика ортотопической трансплантации предусматри­вает иссечение обоих желудочков и части предсердий реципиента с сохра­ нением их участков в местах впадения вен, к которым в условиях искус­ ственного кровообращения фиксируют донорское сердце. Имплантацию за­ канчивают наложением анастомозов на аорту и легочную артерию. Гетеротопическую трансплантацию, которая заключается в под­шивании сердца донора параллельно сохраняемому сердцу реципиента, при­ меняют редко.

Особенности функционирования донорского сердца связаны с его де- нервацией. В покое характерна стойкая синусовая тахикардия, возрастающая при повышении содержания катехоламинов в крови, перфузирующей сину­ совый узел. Гемодинамическое обеспечение физической нагрузки реализует­ ся в большей мере за счет механизма Франка-Старлинга, вследствие чего наивысший достигаемый уровень МОС примерно на 30 % ниже, чем у здо­ ровых.

Наиболее распространенными осложнениями раннего послеопера­ционного периода являются острое отторжение и инфекция, а позднего — стенозирование коронарных артерий трансплантата и злокачественные но­ вообразования, особенно лимфомы.

Отторжение вначале протекает бессимптомно и лишь в далеко зашедшей стадии проявляется клинически ритмом галопа, резкой слабостью, задерж­ кой жидкости и предсердными аритмиями. Поэтому его ранняя диагностика для своевременной коррекции иммуносупрессивнои терапии возможна только с помощью гистологического исследования эндомиокардиальных биоптатов, забор которых производят трансвенозным путем из правого желудочка. В пер­ вые 6 мес биопсия выполняется каждые 1—2 нед, затем реже — через 1—2 и 6—12 мес в зависимости от клинического течения. Для предотвращения оттор­ жения больные непрерывно получают иммуносупрессивную терапию тремя препаратами — циклоспорином, азатиоприном и глюкокортикостероидами.

Лечение острого отторжения проводят в зависимости от его выраженности с помощью подавляющих доз глюкокортикостероидов с последующим их сни­ жением и антитимического глобулина.

Инфекционные осложнения чаще всего обусловлены вирусными и грибковыми, реже — бактериальными возбудителями и тесно связаны с дозами иммуносулрессивных препаратов.

К 3-му году после операции у большинства больных в донорском сердце развивается распространенное стенозирующее поражение коронарных арте­ рий различного калибра, в том числе интрамуральных, обусловленное про­лиферацией интимы. Предполагают, что оно в значительной мере связано с хроническим течением реакций отторжения. При этом из-за денервации сер­ дца ангинозная боль отсутствует, и единственным проявлением заболева­ ния является прогрессирующая сердечная недостаточность, которая в зна­ чительной степени определяет отдаленный прогноз у таких больных.

Для своевременной диагностики ежегодно в плановом порядке выполня­ ют коронарографию. Лечение включает гиполипидемическую диету и анти- агреганты, что в целом мало эффективно.

В настоящее время госпитальная летальность составляет около 10 %, а выживаемость к концу первого года — 80-90 % и через 5 лет — 60—70 %. Наибольшая зарегистрированная к настоящему времени продолжительность жизни после трансплантации сердца достигает 19 лет. Следует отметить хоро­ шие функциональные результаты операции. Так, 90 % выживших относятся к I функциональному классу NYHA , а 70 % возвращаются к труду или уче­ бе ( L . Fragomeni и соавт., 1990). Таким образом, по своей эффективности при тяжелой сердечной недостаточности трансплантация сердца значительно пре­ восходит медикаментозную терапию.

Трансплантацию комплекса сердце-легкие началипри-менять в клинике относительно недавно в далеко зашедших случаях врож­денных пороков сердца с комплексом Эйзенменгера и первичной легочной гипертензии. Выживаемость составляет примерно 50 % к концу первого года и 30 % — к концу второго и лимитируется развитием тяжелых инфекций и облитерирующего бронхиолита как проявления нераспознанной хроничес­ кой реакции отторжения ( L . Fragomeni и соавт., 1990). Предотвращение этого осложнения затруднено в связи с отсутствием до настоящего времени дос­ таточно информативных методов ранней диагностики отторжения легких, которое может происходить независимо от сердца.

Перспективным методом лечения далеко зашедшей сердечной недоста­ точности является имплантация искусственного сердца. Имею­щийся первый опыт создания такой модели и ее клинического использова­ ния оказался не вполне удовлетворительным: все больные вскоре умерли от инфекционных осложнений и тромбоэмболии.

Основным недостатком метода является необходимость во внешнем ис­ точнике питания, чрескожное соединение которого с сердцем связано с рядом проблем.

Прогноз. Широкое применение эффективных медикаментозных методов

лечения сердечной недостаточности — мочегонных препаратов, ингибиторов АПФ и других вазодилататоров, инотропных агентов, а также хирургичес­ кой коррекции ее причины в последние годы позволило улучшить прогноз у таких больных. Тем не менее в целом он остается неблагоприятным. Выжи­ваемость больных зависит от выраженности сердечной недостаточности и в меньшей степени — от ее причины. Так, при умеренной малопрогрессирую­ щей сердечной недостаточности ежегодная летальность составляет около 10— 15 %, тогда как при тяжелой ( IV класс NYHA ) — 50 % и больше ( CON ­ SENSUS , 1987). При ИБС прогноз хуже, чем в случаях некоронарогенных заболеваний миокарда, в частности дилатационной кардиомиопатии. Выжи­ ваемость таких больных к концу первого года составляет соответственно 35 и 65%.

Прогноз тесно коррелирует с выраженностью изменений показателей дисфункции миокарда (КДО, КДД, ФВ, СИ и др.). Так, ближайший (на 1 год) прогноз неблагоприятен при ФВ менее 20 %. Независимым фактором риска является повышение уровня циркулирующих в крови катехоламинов. При приобретенных пороках сердца важное прогностическое значение имеет функциональное состояние правого желудочка и величина площади интер- стициального фиброза (в %) в эндомиокардиальных биоптатах.

Кроме прогрессирующего ухудшения гемодинамики, частой причиной смерти больных с сердечной недостаточность являются внезапные фаталь­ ные аритмии, главным образом фибрилляция желудочков. Их удельный вес примерно одинаков. Наличие упорных желудочковых аритмий, особенно стой­ ких эпизодов желудочковой тахикардии, не поддающихся медикаментозно­му подавлению при электрофизиологических исследованиях, является неза­висимым от глубины нарушения кардиогемодинамики фактором риска. На­копленные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что целе­ направленное антиаритмическое лечение таких больных практически не спо­собно предотвратить внезапную смерть, отчасти, по-видимому, из-за аритмо- генного и прочих побочных эффектов препаратов. В связи с этим вопрос о целесообразности лечения бессимптомных эпизодов желудочковой тахикар­ дии остается нерешенным.

Особенности клиники и диагностики отдельных форм шока

  У больных с гиповолемическим шоком могут быть признаки желудочно-кишечного кро­ вотечения, в том числе при осмотре per rectum , или указания на потерю большого количества жидкости вследствие профузной рвоты или поноса. При отсутствии этих проявлений нужно подумать о возможности кровотечения в брюшную полость вследствие разрыва аневризмы брюшной части аорты, се­ лезенки или эктопической беременности. Эти заболевания часто развивают­ся исподволь и не имеют характерных клинических проявлений. На гипово- лемический генез шока в таких случаях указывают спавшиеся шейные вены и вены конечностей, отсутствие дилатации сердца и признаков венозного застоя в легких, низкое ЦВД и заклинивающее давление в легочных ка­ пиллярах, а также повышение гематокритного числа (признак гемоконцен- трации). В случаях кровопотери спустя некоторое время развивается анемия, и гематокритное число снижается. Диагноз подтверждает установление при­ чины гиповолемии.

Для инфекционно-токсического шока характерны явления бактериемии — лихорадка, озноб, которые у ряда больных сочетаются с тошнотой, рвотой, поносом или признаками очаговой инфекции, например, пневмонии, пие­ лонефрита, абсцесса той или иной локализации. При выраженной нейтропе- нии очаг инфекции обычно клинически не определяется, а входными воро­ тами при сепсисе являются микротравмы кожи, слизистых оболочек или кишечник, где активизируется собственная микрофлора. Отличительным клиническим признаком инфекционно-токсического шока является теплая, сухая кожа вследствие снижения ОПСС и по этой же причине — сохранение относительно адекватного МОС при значительной артериальной гипотен- зии — порядка 50—60 мм рт.ст. При этом может практически не нарушаться образование мочи. По мере прогрессирования шока сердечный выброс пада­ ет, и может развиваться периферический сосудистый спазм. Обычно выраже­ ны нарушения сознания в виде начального возбуждения, сопровождающе­гося гипервентиляцией, которое сменяется угнетением.

Из данных дополнительных методов характерны лабораторные признаки острой бактериальной инфекции: лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево или, наоборот, выраженная нейтропения, а также тромбоцитопения и признаки коагулопатии потребления (снижение тромбинового и протромбинового индексов и др.). Диагноз устанавливают при возникновении артериальной гипотензии и картины шока при наличии любого инфекционного процесса. Подтвердить его позволяет выделение воз­ будителя из крови, что, однако, не всегда удается. Основными причинами отрицательной гемокультуры являются интермиттирующий характер бакте­ риемии и предшествовавшее лечение антибиотиками.

Для анафилактического шока характерно острое начало и его связь с по­ ступлением в организм лекарственного препарата или укусом насекомого. Он может вызываться любыми медикаментозными средствами и в боль­ шинстве случаев возникает при их парентеральном введении, иногда — при ректальном или пероральном. В анамнезе, как правило, имеются указания на различные виды аллергии — лекарственную, пищевую и др.

Больные жалуются на удушье с затрудненным выдохом и схваткообраз­ ную боль в животе вследствие спазма гладких мышц, головную боль. При объективном исследовании может отмечаться как бледность, так и, наобо­ рот, гиперемия кожи. Часто появляются сыпь по типу крапивницы или урти- карной, отек Квинке. Возможно развитие острого отека гортани с характер­ ным стридорозным дыханием и бронхообструктивного синдрома, проявля­ ющегося сухим кашлем, удлинением выдоха и сухими хрипами, которые часто слышны на расстоянии. Может наблюдаться ринорея. У ряда больных боль в животе сопровождается рвотой и поносом. Ярко выражена мозговая симптоматика — возбуждение, сменяющееся угнетением, спутанностью со­ знания, часто потеря сознания, судороги, что связано с отеком оболочек мозга и его ишемией. При выходе из шока обычно отмечаются озноб, лихо­ радка, резкая слабость.

Тяжесть анафилактического шока определяется продолжительностью ин­ тервала времени от момента поступления аллергена в организм до развития шока. При этом доза аллергена не имеет существенного значения. Для наи­ более тяжелой молниеносной формы характерны резкая бледность или цианоз, потеря сознания и остановка кровообращения и дыхания через 1-2 мин после введения препарата. Она часто заканчивается летальным ис­ ходом, а диагноз ставят ретроспективно. При тяжелой форме шока его симптоматика развивается также достаточно бурно — через 5-7 мин. Дня шока средней степени тяжести характерен светлый промежуток про­должительностью обычно до 30 мин, иногда несколько часов. В этот период могут отмечаться продромальные явления: беспокойство, или, наоборот, подавленность, чувство жара, головная боль, звон в ушах, загрудинная боль, першение в горле, ринорея.

Диагноз анафилактического шока в большинстве случаев не представляет сложности и основывывается на непосредственной связи артериальной ги- потензии, часто в сочетании с выраженной церебральной и абдоминальной симптоматикой, бронхо- и ларингоспазмом, с инъекцией лекарственного препарата или укусом насекомого.

Особенностью клинических проявлений неврогенного шока является час­ тое развитие вазодилатации вследствие снижения ОПСС подобно инфекци- онно-токсическому шоку (теплый шок).

Для кардиогенного шока не характерны значительные изменения созна­ ния. Периферические признаки шока и централизация кровотока ярко выра­ жены. Нарушение систолического опорожнения левого желудочка с повы­ шением его КДО и КДД обычно приводит к некоторому увеличению разме­ ров сердца и физикальным признакам венозного застоя в легких, вплоть до

альвеолярного отека. Появляется ритм галопа. У большинства больных отме­ чается в различной степени выраженное повышение ЦВД вследствие дис­ функции правого желудочка, обусловленной его первичным поражением либо недостаточностью левых отделов сердца. При этом шейные вены набухшие. Характерны также симптомы и признаки, специфические для заболевания сердца — причины шока, например, жгучая загрудинная боль при остром инфаркте миокарда или расслаивающей аневризме грудной части аорты, шум митральной регургитации или дефекта межжелудочковой перегородки с ак­ центом II тона (Р2) на легочной артерии и т.д. На ЭКГ регистрируются разно­ образные нарушения сердечного ритма и проводимости, признаки ишемии или инфаркта миокарда. При рентгенологическом исследовании важное ди­ агностическое значение имеют увеличение сердца, особенности изменения его формы, наличие и выраженность венозного застоя в легких. Ценную информацию относительно наличия и характера патологии сердца и круп­ ных сосудов позволяют получить эхокардиография и в ряде случаев данные катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии.

При остром инфаркте миокарда, который является наиболее распростра­ ненной причиной кардиогенного шока, выделяют несколько его клиничес- ких Вариантов, ^ллласно классификации п. ri .Чазова и соавторов iy 1 1), к ним относятся:

1) истинный кар дио генный ш о к. В его основе лежит резкое сни­
жение сократимости миокарда при его обширном ишемическом поврежде­
нии. Отличается тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом, особен­
но при поздно начатом лечении;

2)     аритмический кардиогенный шок. Обусловлен резким снижением МОС вследствие тахи- и брадисистолических нарушений ритма — пароксизмальной тахикардии и тахиаритмий, полной атриовентрикуляр- ной блокады. При достаточно быстром купировании аритмии нарушения ге­ модинамики в значительной степени ликвидируются;

3) рефлекторный кардиогенный ш о к. Обусловлен рефлектор­ным снижением сосудистого тонуса и брадикардией как реакцией на резкую боль или следствием ваго-вагальных рефлексов, в частности Бецольда—Яри- ша, при заднем инфаркте миокарда. После своевременного и адекватного обезболивания, однократного введения а-адреностимуляторов и атропина сульфата гемодинамика полностью восстанавливается, даже отмечается склон­ ность к гипердинамии, то есть повышению МОС при неизмененном КДД в левом желудочке, возможно, в результате лечения;

4)ареактивный кардиогенный ш о к. Представляет собой шок в необратимой стадии как возможный исход трех предыдущих его форм, чаще истинного. Проявляется быстрым падением гемодинамики, тяжелой поли­ органной недостаточностью, выраженным диссеминированным внутри- сосудистым свертыванием крови и заканчивается летальным исходом.

В качестве одного из вариантов кардиогенного шока при остром инфарк­ те миокарда Е. И. Ганелина и соавторы (1966) выделили также шок от раз­рыва   миокарда. В большинстве случаев разрыв свободной стенки

 

желудочка приводит к внезапной смерти, но из­ редка, при первоначально небольшом надрыве, и относительно медленно нарастающем гемопе­рикардите МОС, хотя и резко снижен, но какое- то время сохраняется. Отмечается картина обстук- тивного шока вследствие тампонады сердца.

Классификация истинного кардиогенного шока при остром инфаркте миокарда по тяжести клинического течения, разработанная А.И.Гри- цюком и соавторами (1982) и дополняющая клас­ сификацию Е.И.Чазова, представлена в табл. 62.

Диагноз ставят на основании общих призна­ ков шока при наличии соответствующего заболе­ вания сердца, которое может быть его причиной.

Дифференциальный диагноз. Подход к больно­ му с шоком неизвестной этиологии представлен на схеме 31.

Дифференциальную диагностику целесообраз­ но начинать с исключения (или подтверждения) напряженного пневмоторакса. При ус­ловии соответствующей настороженности врача это обычно не представляет сложности ввиду ха­ рактерных данных физического исследования и рентгенографии. При угрожающем жизни пнев­ мотораксе ЦВД всегда повышено.

Важное значение для дифференциальной ди­ агностики имеет определение ЦВД. В зави­симости от его величины больных с шоком раз­ деляют на две большие группы — со сниженным и повышенным ЦВД. Нормальная величина этого показателя при наличии выраженной недостаточ­ ности кровообращения обычно обусловлена соче- танной патологией, например, острым инфарк­ том миокарда и диабетическим кетоацидозом. Если состояние больного крайне тяжелое или резко ухудшается, эта информация позволяет начать дифференцированную экстренную терапию. В случаях высокого ЦВД это инотропная поддерж­ ка, а при низком ЦВД — инфузия плазмозаме- нителя. Если после нормализации ЦВД с помо­ щью увеличения ОЦП признаки нарушения кро­ вообращения сохраняются, это свидетельствует о наличии дисфункции сердца и является показа­ нием для дополнительного назначения инотроп- ного агента.

 

Инотропная поддержка

 

Схема 31. Подход к больному с шоком: НЬ — гемоглобин; Ht — гематокритное число; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ТЭВЛА — тромбоэмболия ветвей легочной артерии; N — норма; ЦВД — центральное венозное давление

Одновременно с оказанием неотложной помощи продолжают обследова­ ние больного для установления причины шока и проведения этиотропного лечения, которое в ряде случаев, например, при острой тампонаде сердца, является единственно эффективным.

При низком ЦВД клиническая оценка состояния периферического крово-

обращения позволяет выделить 2 подгруппы больных: с высоким и низким тонусом периферических вен (см. схему 31). Похолодание конечностей и спав­ шиеся вены свидетельствуют о повышенном сосудистом тонусе, характер­ ном для абсолютной гиповолемии. Для установления ее причины необходи­мо использовать данные простого лабораторного исследования крови — оп­ ределения гемоглобина, гематокритного числа, лейкоцитоза и лейкоцитар­ной формулы, сахара, белка и электролитов. Если величина гемоглобина и гематокритное число не изменены или снижены, вероятной причиной шока является острая кровопотеря. Уточнить ее источник позволяют данные анам­ неза, пальцевого исследования прямой кишки, фиброгастродуоденоскопии, ультразвукового исследования и других специальных методов.

При повышенном гематокритном числе следует думать о потере воды, электролитов и белков плазмы крови (при соответствующих лабораторных данных) в пищеварительном канале или с мочой. В первом случае жидкость может поступать в просвет кишечника и (или) брюшную полость, что чаще всего отмечается при перфорации желудка или кишечника, перитоните, ост­ ром панкреатите, дизентерии, токсическом мегаколоне и септицемии. Диффе­ ренциальная диагностика этих заболеваний основывается на их характерных клинических признаках и данных дополнительных методов исследования.

Значительная потеря жидкости почечного генеза может отмечаться при ди­ абетическом кетоацидозе и в полиурической стадии почечной недостаточности. Диагностировать эти причины не представляет сложности на основании кли­ нических и лабораторных данных. Необходимо иметь в виду, что нормальные величины гематокритного числа могут маскировать его повышение у больных с тяжелой хронической анемией после потери большого количества воды и электролитов. Даже если причина гиповолемии в таких случаях первоначально окажется нераспознанной, это не повлияет на тактику неотложной помощи.

Острая недостаточность кровообращения, сопровождающаяся повышен­ ным ЦВД, указывает на вероятный кардиогенный или обструктивный ге- нез шока. Их причинами являются заболевания левых и правых отделов сер­ дца, аорты, сосудов легких и перикарда, среди которых наиболее часто встре­ чаются острый инфаркт миокарда и массивная ТЭВЛА. При возникновении затруднений в постановке диагноза следует последовательно оценить воз­ можность каждой из более редких возможных причин: расслаивающей анев-

pwJMbl dUpibl , HUpOKd aUpidJlbHOIO И МИ ipdJIbrlOl (J KJlalldHUB , МИОКарДИ1а,

кардиомиопатии, миксомы левого предсердия, инфаркта правого желудоч­ ка, тампонады сердца, нарушения ритма.

Острый инфаркт миокарда левого желудочка диагности­руют на основании характерной клиники и изменений ЭКГ. Необходимо иметь в виду, однако, что электрокардиографические признаки ишемии и даже некроза могут быть вторичными, то есть следствием шока, или обус­ловленными другими тяжелыми заболеваниями, например, ТЭВЛА. Диаг­ ноз инфаркта миокарда подтверждается повышением активности кардио- специфических ферментов, а в спорных случаях — данными сцинтиграфии миокарда с П1Тс. С учетом особенностей гемодинамического профиля следует

 

иметь в виду возможность одновременного инфарцирования правого желу­дочка. В таких случаях не бывает отека легких, а активная мочегонная тера­ пия усугубляет нарушения гемодинамики.

Для массивной ТЭВЛА характерно острейшее развитие артери­альной гипотензии, которая обычно сопровождается резкой одышкой, у больного с признаками тромбоза глубоких вен нижних конечностей. По­ставить предварительный диагноз помогают данные ЭКГ, ЭхоКГ и кате­ теризации правых отделов сердца и особенно — сканирования легких. Несмотря на высокую информативность радионуклидного метода, для верификации диагноза массивной ТЭВЛА как причины шока и решения вопроса о целесообразности срочной эмболэктомии необходима рентге- ноконтрастная ангиопульмонография.

Острое расслоение грудной части аорты можно заподоз­рить при наличии резко выраженного болевого синдрома, который часто со­ провождается признаками сдавления некоторых ветвей аорты, склонностью к брадикардии и протодиастолическим шумом. Подтвердить диагноз помога­ ют данные рентгено- и эхокардиографии. Для верификации диагноза и опре­ деления показаний к хирургическому лечению требуется аортография.

Острая аортальная и митральная регургитация вслед­ствие инфекционного эндокардита (митральная также при инфаркте мио­ карда и пролапсе митрального клапана) и выраженный стеноз устья аорты у больного с шоком могут представлять значительную трудность для диагно­стики. Это обусловлено тем, что шумы и другие признаки этих пороков при снижении МОС значительно уменьшаются, а дилатация сердца обычно от­носительно слабо выражена. Распознать эти заболевания помогают эхокар-диография и допплеровское исследование. Пусковым фактором в развитии кардиогенного шока при стенозе устья аорты обычно является остро воз­ никшая тахисистолическая аритмия. Во всех этих случаях шок обычно проте­ кает с тяжелым отеком легких.

Развитие шока может вызывать также резкое усугубление нарушения из­ гнания крови из левого желудочка при обструктивной гипертро­ фической кардиомиопатии, связанное с гиповолемией, тахисисто-лической аритмией или артериальной гипотензией.

Редкими причинами кардиогенного шока являются тяжелый неревмати­ ческий и ревматический миокардит и дилатационная кардио-миопатия. Диагноз ставят с учетом особенностей клинической картины и данных ЭхоКГ, но ввиду их неспецифичности только после исключения других возможных причин недостаточности кровообращения.

Вызывая нарушение диастолического наполнения, острые тахиарит-м и и могут приводить к развитию кардиогенного шока при любых заболе­ ваниях, сопровождающихся дисфункцией левого желудочка, а также при митральном стенозе. Диагноз устанавливают после клинического и электро­ кардиографического исследований.

Тампонада сердца является не частой, но важной причиной шока, так как,будучи нераспознанной, связана с высокой летальностью, в то время

 

как своевременный перикардиоцентез дает разительный эффект. Заподоз­ рить это заболевание позволяет резко повышенное ЦВД, как правило, более 300 мм вод.ст., увеличивающееся на вдохе. Часто, но не всегда, отмечаются значительная кардиомегалия и парадоксальный пульс. Особенности измене­ ний кардиогемодинамики — см. табл. 61. Диагноз подверждают данные ЭхоКГ.

Изредка к развитию обструктивного шока могут приводить опухоли сердц а, особенно миксомы предсерди й, а также их шаровидные тромбы при субтотальной обтурации атриовентрикулярных отверстий. Высо­ коинформативным методом диагностики является эхокардиография.

Осложнения. Тяжелые осложнения шока развиваются довольно рано, даже при небольшом запоздании в лечении и недостаточно активном его прове­ дении. В их основе лежат распространенные прогрессирующие расстройства микроциркуляции самых различных органов и тканей, которые и обуслов­ ливают необратимость шока.

Наиболее частыми общими осложнениями шока являются:

1) полиорганная недостаточност к

а) острая дыхательная недостаточность вследствие респираторного дист­
ресс-синдрома (шокового легкого). Характерны одышка, физикальные и
рентгенологические признаки интерстициального отека легких и множе­
ственных ателектазов альвеол, выраженная артериальная гипоксемия, в да­
леко зашедших случаях — также гиперкапния;

б) острая почечная недостаточность. Отличительные признаки ее причин
— преренальной олигурии и острого некроза почечных канальцев — пред­
ставлены в табл. 63;

в) острая сердечная недостаточность (при некардиогенном шоке). О ее
развитии свидетельствуют дилатация полостей левого и часто также правого
желудочков, повышение заклинивающего давления в легочных капилля­
рах, а также сохранение артериальной гипотензии и периферических при­
знаков шока, несмотря на восстановление нормального ЦВД с помощью
плазмозаменителей;

г) печеночная не достаточность.. Обусловлена некрозом гепатоцитов вслед­
ствие гипоперфузии. Повреждение купферовских клеток приводит к нару­
шению детоксикационной функции печени, что способствует рециркуля-

 

ции инфекционных возбудителей при инфекционно-токсическом шоке, а также попавшей в кровь микрофлоры из кишечника. Нарушается и синтез факторов свертывания крови. При лабораторном исследовании отмечается повышение активности печеночных ферментов АЛТ и ACT , иногда гипер- билирубинемия;

2)      синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови способствует развитию тромбозов и инфарктов органов и повышенной кровоточивости;

3) острые эрозии и язвы желудка и кишечника. Связа­ны с гиперкатехоламинемией и ишемией слизистой оболочки, могут слу­ жить причиной тяжелых кровотечений, развитию которых способствует дис- семинированное внутрисосудистое свертывание;

4)      гангрена мягких тканей дистальных отделов конечностей как ре­зультат их необратимой ишемии;

5)      инфаркт миокарда и других органов;

6)      нарушения ритма сердца вследствие нарушений электролит­ного баланса и КОС.

Для анафилактического шока характерны также специфические поздние осложнения аллергического генеза: миокардит, гепатит, гломерулонефрит, невриты.

Лечение шока по возможности необходимо проводить в специализиро­ ванных отделениях (БРИТах). Его успех в значительной степени зависит от быстроты оказания помощи. Лечение включает: 1) общие срочные мероприя­ тия, направленные на восстановление и поддержание МОС до уточнения причины шока; 2) специфическое лечение в зависимости от этиологии. Пер­ вая задача подразумевает обеспечение адекватного кровотока жизненно важ­ ных органов — головного мозга, сердца и органов-мишеней — почек, лег­ ких, печени. Критериями ее решения могут служить: а) поддержание сред­ него АД выше 60 мм рт.ст. у нормотоников; б) восстановление более или менее адекватного диуреза. Следует подчеркнуть, что желательный уровень АД — это минимально необходимый для адекватного диуреза. Стремление достичь как можно более высокой его величины у таких больных является порочным, так как связанное с этим повышение постнагрузки закономер­ но влечет за собой снижение МОС, что при наличии левожелудочковой недостаточности может приводить к развитию отека легких. В случаях исход­ но повышенного ОПСС усугубление вазоконстрикции вызывает еще боль­шее ухудшение периферического кровотока и микроциркуляции.

Одновременно с началом лечения налаживают постоянный мониторный контроль ЭКГ и ЧСС, желательно АД и ЦВД прямым способом, почасовое измерение диуреза с помощью постоянного мочевого катетера. Определяют также динамику ряда показателей, необходимых для контроля его эффек­ тивности. К ним относятся показатели газового состава артериальной крови, КОС, свертывающей системы крови, состав электролитов. Весьма желатель­ но определение МОС методом термодилюции и давления в легочной арте­ рии или легочных капиллярах.

 

Тактика дифференцированного лечения шока в порядке его проведения представлена на схеме 32. Его начинают с общих срочных мероприятий, ко­ торые проводят параллельно с дообследованием в целях установления при­ чины шока и оценки его тяжести.

1. Купирование боли и возбуждения. Уменьшает стресс и тем самым активность симпатической части вегетативной нервной системы и выброс катехоламинов надпочечниками, которые играют существенную роль в патогенезе заболевания.

2. Коррекция гипоксемии путем ингаляции кислорода через но­совые катетеры или маску. Содержание кислорода в дыхательной смеси дол­ жно быть в пределах 40-60 %, так как чистый кислород усугубляет повреж­дение альвеоло-капиллярных мембран. При неадекватной вентиляции (Р02 меньше 60 мм рт.ст. на фоне дыхания кислородом и (или) РС02 больше 60 мм рт.ст.) показан перевод на ИВЛ.

З.Коррекция КОС. Проводится обычными способами при метаболи­ ческом ацидозе с помощью инфузии натрия гидрокарбоната, при метаболи­ ческом алкалозе — аммония хлорида, дыхательном ацидозе— путем ИВЛ. Ранняя коррекция гипоксии и ацидоза имеет важное значение, так как спо­собствует уменьшению периферического сосудистого спазма, улучшению сократимости миокарда, устранению аритмий. Антиаритмический эффект дает и нормализация уровня калия в крови при гипокалиемии.

4.Срочная коррекция нарушений гемодинамики. Прово­дится с учетом уровня ЦВД и патогенеза шока.

При низком ЦВД вследствие абсолютной или относительной гипово- лемии лечение начинают с восполнения ОЦП, которое проводят под контро­ лем ЦВД до его нормализации — 120-140 мм вод.ст. Достигаемое этим восста­ новление адекватного венозного притока способствует повышению МОС и АД и тем самым ликвидации рефлекторным путем шокового спазма сосудов.

При коррекции абсолютной гиповолемии стремятся обеспечить воспол­ нение дефицита той жидкой среды организма, потеря которой вызвала шок, и в объеме, равном величине этой потери. При этом учитывают изменения вязкости крови, функциональное состояние миокарда и тонус перифери­ ческих вен.

При уменьшении кровотока вязкость крови резко повышается и нахо­ дится в экспоненциальной зависимости от величины гематокритного числа. Этому способствует свойственная шоку гиперфибриногенемия. Улучшение реологических свойств крови достигается с помощью гемодилюции, которая в условиях гипоперфузии обеспечивает и лучшую кислородтранспортную функцию крови. С учетом этого фактора оптимальным является поддержа­ние гематокритного числа на уровне около 30 %. Транспорт кислорода тка­ ням начинает страдать при его величинах менее 27-28 %, что в случаях кровопотери свидетельствует о дефиците более 1,5 л крови и служит показа­ нием для гемотрансфузии. При более высоком гематокритном числе воспол­ нение проводят с помощью коллоидных растворов (плазмозаменителей), обычно в сочетании с кристаллоидами.

 

Коллоидные растворы долго — до 1 сут и даже более — циркулируют в крови и, будучи гиперосмолярными, способствуют перемещению воды из тканей в сосудистое русло и ее длительному сохранению. К ним относятся растворы декстрана — более высокомолекулярный полиглюкин (декстран 70) и низкомолекулярный реополиглюкин (декстран 40), а также гемодез, плазма крови, альбумин и желатиноль. Принято считать, что в отличие от полиглю- кина, являющегося чистым плазмозаменителем, реополиглюкин обладает не зависящей от гемодилюции способностью уменьшать агрегацию формен­ ных элементов и улучшать реологические свойства крови. Гемодез содержит 6 % низкомолекулярного поливинилпирролидона, Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ и СГ. Вступая в соединения с циркулирующими в крови токсинами, препарат способствует их выведению почками, чем достигается дезинтоксикацион- ный эффект. Выделяется за 4-5 ч. В связи с высокой осмолярностью колло­ идных растворов на каждые 500 мл рекомендуется вводить 1 л солевого ра­ створа. При инфузии в больших количествах — свыше 1—1,5 л, особенно при олигурии, может возникать повреждение почечных канальцев вследствие гиперосмолярности мочи.

Для восполнения ОЦП при шоке используют и кристаллоиды, к кото­ рым относятся изотонический раствор натрия хлорида и другие солевые ра­ створы, и 5 % раствор глюкозы. Большая часть этих растворов быстро пере­ ходит из сосудистого русла в интерстициальное пространство, а оставшаяся разжижает кровь, уменьшая ее вязкость. В связи с коротким плазмозамеща- ющим действием кристаллоидов их вводят в объеме, в 3-4 раза большем величины дефицита ОЦП, что требует тщательного контроля ЦВД.

Скорость инфузии плазмозаменителя и общий объем восполнения опре­деляются величиной потери ОЦП, клиническим состоянием больного и ди­ намикой ЦВД. При необходимости быстрого вливания все растворы следует нагревать до температуры тела.

Оценка фактического ОЦК и его дефицита с помощью радионуклидных методов у больных с шоком нецелесообразна, так как полное восполнение этого дефицита привело бы к резкому повышению ЦВД и тяжелым наруше­ ниям гемодинамики. Это обусловлено: 1) значительным уменьшением ем­кости венозной системы из-за выраженного периферического сосудистого спазма вследствие гипоксии и ацидоза; 2) развивающейся при шоке миокар-диальной недостаточностью, из-за чего увеличение преднагрузки свыше оп­ ределенного уровня может приводить к выраженной легочной венозной ги-пертензии и даже снижению МОС. Возникновению синдрома перевоспол­ нения способствует также исходная дисфункция миокарда. Действие этих факторов приводит к тому, что восстановления нормального ЦВД с помо­ щью плазмозаменителей часто оказывается недостаточно для полной ликви­ дации нарушений периферического кровообращения. Для решения этой за­дачи, наряду с продолжением коррекции гипоксии и ацидоза, показана ино- тропная поддержка, а при сохранении, несмотря на это, периферического спазма — добавление вазодилататоров в сочетании с плазмозаменителями (см. ниже).

 

При перераспределительном шоке, характеризующемся низким сосудис­ тым тонусом, коррекцию нарушений гемодинамики также начинают с уве­ личения венозного подпора сердца с помощью плазмозаменителей до нор­ мализации величины ЦВД. В результате АД повышается, но не нормализует­ ся, что связано с низким ОПСС. В таких случаях попытки полностью ликви­ дировать артериальную гипотензию путем продолжения инфузионной тера­ пии до значительного увеличения ЦВД являются частой ятрогенной причи­ ной отека легких. Как и при гиповолемическом шоке, следующим шагом является назначение а-, р-адреностимуляторов.

При высоком ЦВД, характерном для кардиогенного и обструктив-ного шока, срочную, до уточнения причины шока, коррекцию нарушений гемодинамики проводят с учетом наличия или отсутствия отека легких.

При отсутствии отека легких лечение направлено на повышение снижен­ ного МОС (см. схему 32).

ЬИнотропная поддержка. Желательно использовать препараты, не повышающие ОПСС, то есть р- или <х-,р-адреностимуляторы. Лечение обычно начинают с назначения допамина в дозе до 6—7 мкг/кг/мин, при недостаточном эффекте добавляют добутамин (2—10 мкг/кг/мин). Если и при этом сохраняется олигурия менее 0,5 мл/кг/ч и (или) артериальная ги- потензия (систолическое АД ниже 80 мм рт.ст.), дополнительно назначают адреналин в дозе от 0,01 до 0,4 мкг/кг/мин. Реже вместо адреналина исполь­ зуют норадреналин (до 5—7 мкг/кг/мин). При инфекционно-токсическом шоке для стабилизации гемодинамики часто требуются большие дозы адре­ налина — до 2 мкг/кг/мин. При склонности к брадикардии инотропным пре­ паратом выбора является изопротеренол (от 0,007 до 0,07 мкг/кг/мин).

Перед назначением вазопрессорных аминов необходимо убедиться в от­ сутствии абсолютной или относительной гиповолемии. При малейших со­ мнениях рекомендуется дробное — по 50—100 мл — внутривенное капельное введение плазмозаменителя (низкомолекулярного декстрана) под контро­ лем АД, ЧСС и ЦВД, которое прекращают при появлении первых призна­ков венозного застоя в легких и заметного повышения ЦВД. Более надеж­ ным критерием является величина заклинивающего давления в легочных капиллярах, примерно соответствующая КДЦ в левом желудочке. Инфузион- ную терапию проводят до нормализации этого показателя. При остром инфарк­ те миокарда, которому свойственно нарушение диастолического расслабле­ния миокарда левого желудочка вследствие ишемии, оптимальным является поддержание более высокого уровня — 18-20 мм рт.ст. В ряде случаев кардио­ генного шока, когда гемодинамический профиль больного соответствует точке на восходящей части кривой Франка-Старлинга, дозированное уве­ личение преднагрузки может обеспечить некоторое повышение МОС.

Неблагоприятным эффектом инотропных аминов является цена, ко­ торую приходится платить за увеличение МОС. Это повышение потребности миокарда в кислороде, что способствует быстрейшему истощению в нем запасов макроэргов, а при инфаркте миокарда — увеличению его зоны. При применении больших доз симпатомиметических аминов, кроме того,

 

происходит усугубление периферического спазма, ишемии органов и роста ОПСС вследствие преобладания а-адреностимулирующего действия над р- адреностимулирующим. По этой причине смешанные а-, р-адреностимуля- торы стараются использовать в минимальных дозах для поддержания пре­ дельного АД, достаточного для обеспечения адекватной перфузии миокарда и диуреза. Для повышения инотропного эффекта и нивелировки избыточной вазоконстрикции эти препараты сочетают с периферическими вазодилатато- рами. Применение чистых а-адреностимуляторов (мезатон) ограничива­ ется редкими случаями рефлекторного шока в результате первичного сни­ жения ОПСС при практически неизмененных МОС и ЦВД.

При острой сердечной недостаточности у больных с шоком, как и в слу­чаях отека легких без шока, сердечные гликозиды по своей эффективности значительно уступают симпатомиметическим аминам. Это отчасти обуслов­ лено тем, что в условиях выраженной активации симпатико-адреналовои системы сила и скорость сокращений сохранивших свою жизнеспособность мышечных волокон и так предельно повышена. Препараты могут оказывать также заметное периферическое сосудосуживающее действие и вследствие увеличения тонуса коронарных артерий уменьшать коронарный кровоток. Из-за гипоксии, гипокалиемии и ацидоза широта их терапевтического дей­ ствия существенно суживается. Основным показанием к применению сердеч­ ных гликозидов у таких больных являются суправентрикулярные аритмии.

В целом чем хуже функция миокарда, тем менее выражена его реакция на инотропные агенты, что обусловлено меньшей массой жизнеспособного миокарда.

2.Оптимизация ЧСС. Показано, что при значительной дисфункции сердца МОС линейно возрастает с увеличением ЧСС до 100 в 1 мин, умень­ шаясь при более выраженной тахикардии. Увеличение ЧСС до оптимального уровня в случаях брадикардии достигается с помощью введения атропина сульфата или, что более надежно, учащающей предсердной электрокардио­ стимуляции.

3. Периферические вазодилататоры при шоке применяют в сочетании с симпатомиметическими средствами для обеспечения оптималь­ ного положительного инотропного эффекта одновременно с улучшением кровообращения и микроциркуляции в тканях. Нивелируют избыточную ва- зоконстрикцию при применении средних и более высоких доз адреностиму-ляторов. Непременным условием назначения вазодилататоров является пол­ ное восполнение ОЦП. Используют нитропрепараты — натрия нитропруссид и нитроглицерин, а также ганглиоблокаторы в виде длительной внутривен­ ной инфузии, а после достижения относительной стабилизации гемодина­ мики — ингибиторы АПФ внутрь, начиная с минимальных доз. Скорость инфузии вазодилататоров регулируется одновременно с корректировкой дозы симпатомиметических аминов так, чтобы поддерживать минимально адек­ ватный уровень АД и диуреза. Это достигается также сохранением достаточ­ ной преднагрузки, для чего ввиду вызываемого вазодилататорами увеличе­ния емкости венозного русла дополнительно дробно вводят плазмозамени-

тели под контролем клинических показателей, ЦВД и желательно закли­ нивающего давления в легочных капиллярах.

4. Контрпульсация. Проводится с помощью специального баллончи­ ка, который вводят в грудную часть аорты через бедренную артерию. Синхро- низируясь с ЭКГ, он раздувается газом во время диастолы, сразу после закрытия аортального клапана, что обеспечивает повышение перфузионно- го давления и кровотока в коронарной системе. К началу систолы баллончик автоматически сдувается, способствуя уменьшению постнагрузки и увели­ чению УОС при снижении потребления миокардом кислорода. При этом МОС возрастает на 10—20 %, а в случаях митральной регургитации и дефекта меж­ желудочковой перегородки — еще больше вследствие увеличения доли УОС, поступающей в аорту. Недостатком метода является полное исчезновение положительного эффекта после прекращения процедуры. В связи с этим в настоящее время область применения контрпульсации ограничивается глав­ ным образом поддержанием гемодинамики на период подготовки к хирур­ гическому лечению отдельных больных с острой митральной регургитаци-ей, дефектом межжелудочковой перегородки и острым инфарктом миокар­ да, а также при кардиогенном шоке в ранний послеоперационный период после кардиохирургических вмешательств.

Лечение кардиогенного шока, протекающего с отеком легких, включает следующие средства.

1. Морфина гидрохлорид.

2. Уменьшение ОЦП с помощью мощного мочегонного препарата (фуросемид по 40—80 мг). При этом необходимо учитывать, что одновре­ менно происходит уменьшение преднагрузки, которые может вызывать сни­ жение МОС, иногда значительное. По этой причине мочегонные препараты не показаны для коррекции повышенного ЦВД при отсутствии отека легких. Неблагоприятным гемодинамическим последствием уменьшения ОЦП яв­ ляется также рефлекторное повышение ОПСС и ЛСС.

3. Нитропрепараты. Действие натрия нитропруссидаи нитроглицери­ на на гемодинамику таких больных выгодно отличается от такового моче­ гонных препаратов благодаря их способности расширять венозные и артери­ альные сосуды и повышать МОС. Однако это достигается путем усугубления артериальной гипотензии и в значительной части случаев еще большего сни­ жения перфузионного давления в коронарных артериях.

4. ИВЛ под положительным давлением на выдохе. Ее пре­имуществом перед гемодинамическим эффектом нитратов является более выраженное положительное влияние на МОС за счет резкого уменьшения расхода кислорода на работу дыхательных мышц. Интубацию трахеи и прове­ дение ИВЛ под положительным давлением на выдохе у таких больных сле­ дует начинать незамедлительно при отсутствии заметного эффекта от введе­ ния мочегонных препаратов и ингаляции кислорода.

5. Инотропная поддержка р-или а-, р-адреностимуляторами. На­правлена на предотвращение падения МОС, которое может быть связано с перечисленными выше мероприятиями, и его дальнейшее повышение.

 

Среди общих методов неотложной терапии шока введение глюкокор- тикостероидов имеет второстепенное значение. Защитное действие, ко­торое приписывается большим дозам этих препаратов (до 1000 мг преднизо- лона в сутки), связано со стабилизацией клеточных и лизосомальных мемб­ ран, ингибированием вазоконстрикторного действия катехоламинов и по­ ложительной динамикой фагоцитарной функции макрофагов. В настоящее время их эффективность при шоке подвергается сомнению, за исключением анафилактического шока и острой надпочечниковой недостаточности.

Профилактика и лечение связанных с шоком поражений органов и систем предусматривает следующие методы.

1. Профилактику и лечение диссеминированного внут-рисос уд истого свертывания крови проводят с помощью дли­тельной внутривенной инфузии гепарина.

2 . При шоковой п о ч к е, то есть острой почечной недостаточности в стадии преренальной олигурии, нормализация диуреза часто достигается вос­ полнением ОЦП. Если, несмотря на ЦВД, равное 130-150 мм вод.ст., этого не происходит, для снятия спазма почечных артериол с успехом используют малые, диуретические, дозы допамина (2-4 мкг/кг/мин). Эффективны так­ же осмотические диуретики (маннитола 25—30 % раствора около 25 г) и фу-росемид (до 200 и даже 1000 мг в сутки). Обеспечение достаточного диуреза помогает предотвратить острый некроз почечных канальцев. Если же он раз­ вивается, во избежание отека легких ограничивают поступление в организм жидкости, а для получения мочи приходится прибегать к перитонеальному диализу или гемодиализу.

3. Для лечения шокового легкого проводят дыхание под положи­тельным давлением на выдохе, в случаях резко выраженной артериальной гипоксемии и отека легких — с помощью ИВЛ. Это позволяет открыть ателектазированные альвеолы и, обеспечив их вентиляцию, уменьшить вели­ чину легочного венозного шунта. При этом следует учитывать возможность снижения МОС. Для уменьшения проницаемости альвеоло-капиллярных мем­ бран эффективны большие дозы глюкокортикостероидов. При использова­ нии коллоидов, в частности, альбумина, для повышения онкотического дав­ ления плазмы крови необходимо иметь в виду возможность их утечки в интерстициальную ткань легких и усугубления интерстициального отека. Увеличение осмотического давления достигается с помощью фуросемида.

Установление этиологии шока позволяет, наряду с общими мероприяти­ ями, проводить также специфическое лечение. При инфекционно-ток-сическом шоке оно заключается в возможно более раннем примене­нии больших доз соответствующих антибиотиков. При олигурии и анурии необходимо оценить возможность абсолютной гиповолемии, для коррекции которой в случаях вероятных потерь белка используют инфузию плазмы крови. Несмотря на отсутствие повышения ЦВД следует подумать о возможной острой сердечной недостаточности и своевременно обеспечить инотропную поддержку. Эффективность применения больших доз глюкокортикостерои­ дов в последнее время оспаривается.

 

Тактика лечения анафилактического шока имеет ряд особенно­стей. Она предусматривает:

1) прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм. В этих целях проксимальнее места инъекции или укуса можно наложить жгут на 20—30 мин или обколоть его раствором адреналина гидрохлорида;

2)      введение а-, р-адреностимулятора адреналина гидрохлорида . Путем возбуждения соответствующих рецепторов он способствует сужению пери­ ферических сосудов, дает положительный ино-, хронотропный и бронходи- латирующий эффект. Повышая внутриклеточное содержание цАМФ, адре­налин предотвращает дальнейшее освобождение гистамина из тучных кле­ ток и базофилов и выделение лизосомальных ферментов из нейтрофилов во время фагоцитоза. Назначают дробно по 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора внутри­ венно струйно с переходом на инфузию до стабилизации гемодинамики;.

3)      введение антигистаминных препаратов. Используют в основном для ликвидации кожных проявлений аллергии;

4)      купирование бронхоспазма. Применяют эуфиллин, который, будучи ингибитором фосфодиэстеразы, обладает также другими полезными в дан­ ной ситуации свойствами;

5) введение глюкокортикостероидов. Направлено на уменьшение прони­ цаемости мембран и предотвращение экстравазации внутрисосудистой жид­ кости и белков, купирование бронхоспазма, а также предупреждение позд­ них аллергических осложнений шока. Дозы и кратность введения зависят от тяжести состояния больного.

Прикардиогенном шоке у больных острым инфарктом миокарда тяжесть и исход которого в значительной степени определяют­ ся массой некротического очага, важное значение имеет восстановление ко­ ронарной перфузии для спасения миокарда, находящегося в состоянии глу­ бокой, но потенциально обратимой ишемии. В этих целях по показаниям применяют тромболитическую терапию, раннюю коронарографию и, в за­ висимости от характера поражения артерий, раннюю ТЛАП или аортоко- ронарное шунтирование. Такой активный подход способствует снижению летальности, по некоторым данным, с 90 до 60 % (см. главу 9).

В случаях кардиогенного шока, развившегося вследствие остро возникшей митральной или аортальной регургитации либо дефекта межжелудочковой перегородки, показана хи­рургическая коррекция порока. Ее производят также при расслаиваю­щей аневризме грудной части а о р т ы, хотя при этом наблюда­ется очень высокая летальность. Необходимо иметь в виду, что у ряда таких больных причиной шока может быть тампонада сердца вследствие кровоте­ чения в полость перикарда, которая требует соответствующего лечения.

При аритмическом кардиогенном шоке залогом успеха яв­ляется возможно более раннее купирование нарушения ритма. При парок- сизмальных тахикардиях и тахиаритмиях методом выбора является электро­ импульсная терапия, а при брадисистолических аритмиях — электрокардио­ стимуляция.

Наиболее эффективным путем повышения МОС при обструктивном шоке вследствие массивной ТЭВЛА является уменьшение ве­личины препятствия кровотоку в легких. В этих целях используют терапевти­ ческие и хирургические методы (см. также главу 13). Медикаментозное лече­ ние включает:

1) увеличение объема внутрисосудистой жидкости с помощью введе­ ния плазмы крови. Это позволяет: а) максимально заполнить сохранив­шую проходимость часть сосудистого русла легких и тем самым снизить его сопротивление за счет функционального компонента; б) посредством повышения давления в правом предсердии и желудочке (преднагрузки) уве­ личить МОС. Поскольку давление в левом предсердии значительно ниже, чем в правом, угроза отека легких при этом, как правило, не возникает. Отек легких может, однако, развиться позже, после восстановления крово­ тока, как результат повреждения базальной мембраны капилляров при ма- лоизмененном гидростатическом давлении в них;

2)     инотропную поддержку р- или а-адреностимуляторами. Обеспечивает повышение выброса правого желудочка и тем самым увеличение кровотока в легких;

3)     ингаляцию кислорода.

У части больных эти меры позволяют добиться временной стабилизации гемодинамики до завершения спонтанного тромболизиса. При отсутствии эффекта для ускорения этого процесса проводят тромболитическую терапию стрептокиназой или другими препаратами (подробнее см. главу 13), а при ее безуспешности выполняют эмболэктомию. В случаях резко повышенного — свыше 15 мм рт.ст. — давления в правом предсердии, что свидетельствует о крайней неустойчивости гемодинамики, показано безотлагательное хирур­ гическое вмешательство.

При лечении обструктивного шока у больных с ТЭВЛА не менее важно избегать мероприятий, которые приводят к снижению давления наполнения правого желудочка и усугублению повышения ЛСС. Такой отрицательный гемодинамический эффект дают мочегонные препараты, вазодилататоры, кровопускание, перевязка полой вены, а также наркоз и введение контраст­ ного вещества при ангиопульмонографии.

Единственно эффективным средством лечения обструктивного шока в результате острой тампонады сердца является сроч­ная эвакуация жидкости из перикарда. Ее выполняют обычно с помощью пункции через иглу или катетер, иногда, при возникновении затруднений или подозрении на продолжающееся кровотечение, — путем дренирования оперативным путем. Увеличение ОЦП с помощью плазмозаменителей и ино- тропная поддержка позволяют добиться лишь небольшого и временного улучшения гемодинамики на время подготовки к манипуляции (см. также главу 14).

Прогноз определяется главным образом причиной шока. Так, например, даже при самом активном лечении часто не удается компенсировать необрати­ мое повреждение значительной части миокарда при его обширном инфаркте.

Летальность при этом до сих пор составляет около 85-90 %. С другой сторо­ ны, при шоке, развившемся вследствие острой тампонады сердца, прогноз значительно лучше. Важное значение для исхода имеет также состояние периферического кровообращения, прежде всего, микроциркуляции, и ок- сигенации тканей. Обратимость нарушений в значительной мере зависит от фактора времени.

Профилактика шока предусматривает предотвращение, раннюю диагнос­ тику и активное лечение заболеваний, которые могут быть его причинами.

Клиника

  Поскольку легочная гипертензия в большинстве случаев не яв­ ляется самостоятельной нозологической единицей, при ее умеренной выра­ женности в клинической картине преобладают симптомы и признаки ос­ новного заболевания сердца, легких или, реже, других органов. Нарастание гипертензии может вызывать их изменения, что подчас затрудняет распоз­ навание ее причины. Например, при митральном стенозе значительное сни­ жение МОС и кровотока через митральный клапан может приводить к ис­ чезновению диастолического шума. В случаях врожденных пороков сердца —

дефектов перегородок и открытого артериального протока — уменьшение объема шунта сопровождается исчезновением диастолического шума и ослаблением систолического.

Жалобы. При выраженной легочной гипертензии больных беспокоят рез­ кая слабость, утомляемость, одышка даже в покое, головокружение, вплоть

mom является боль за грудиной или в области сердца ангинозного характера, обусловленная несоответствием между увеличенной потребностью правого желудочка в кислороде вследствие повышения его постнагрузки и ограни­ ченным из-за низкого МОС коронарным кровотоком. Периодически может отмечаться кровохарканье, свойственное венозной и, реже, далеко зашед­шей артериальной легочной гипертензии. В сочетании с болью в грудной клетке плеврального характера такие эпизоды указывают на возможную ре­ цидивирующую тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

При объективном исследовании выявляют характерные признаки низкого МОС — бледность кожи, периферический цианоз, холодные на ощупь

D U

ТЭВЛА или синдроме Эйзенменгера.

Гиперфункция правого предсердия, имеющая важное значение для обес­ печения наполнения жесткого правого желудочка, приводит к увеличению амплитуды волны а пульсации яремных вен. При давней легочной гипер­ тензии и развитии гипертрофии активно сокращающегося правого желудоч­ ка иногда можно пальпировать его толчок у левого края грудины. При аус- культации для выраженной венозной легочной гипертензии характерна зас­ тойная крепитация в базальных отделах легких, а для артериальной — ак­ цент Р2 и реже — добавочный систолический тон изгнания, которые изредка определяются пальпаторно. Чем выше давление в легочной артерии, тем боль­ ше Р2 приближается к А2 на выдохе. В далеко зашедших случаях возникают недостаточность клапана легочной артерии и мягкий протодиастолический шум на основании сердца, который может усиливаться на вдохе. Изредка при значительной дилатации ее ствола определяется мягкий короткий сред- несистолический шум изгнания. Его необходимо дифференцировать от пан-систолического шума относительной недостаточности трехстворчатого кла­ пана в точке Боткина, для которого характерно также увеличение амплиту­ ды волны v пульсации яремных вен (так называемый положительный вен­ ный пульс). Развитие недостаточности перегруженного сопротивлением пра­ вого желудочка проявляется также появлением правожелудочкового ритма галопа ( S 3 , S 4 или суммационного).

Диагностика. При рентгенографии грудной клетки до осложнения легоч­ ной гипертензии правожелудочковой недостаточностью тень сердца практи­ чески не увеличена. Характерно расширение ствола легочной артерии и ее левой и правой ветвей. При венозной гипертензии отмечаются усиление со­ судистого рисунка легких и линии Керли. В отличие от этого у больных с выраженной артериальной гипертензией прозрачность периферических от­ делов легочных полей повышена вследствие сужения мелких артериальных

 

ветвей. Такое местное увеличение прозрачности характерно для ТЭВЛА. На­ личие и характер изменений легочных полей, а также конфигурации тени сердца указывают на причину легочной гипертензии.

На ЖГобычно определяются признаки гипертрофии правых желудочка и предсердия, которые, однако, при некоторых заболеваниях легких, напри­ мер, эмфиземе, могут отсутствовать. Часто регистрируется блокада правой ножки пучка Гиса, связанная с гипертрофией правого желудочка.

О повышении давления в легочной артерии и его выраженности можно косвенно судить на основании изменения характера движения клапана ле­ гочной артерии при эхокардиографии. В М-режиме наибольшее диагности­ ческое значение имеют следующие признаки:

1) уменьшение скорости движения передней створки клапана на отрезке е— f (см. в главе 5). Зачастую она может становиться отрицательной, то есть точка е смещается ниже точки Г*. Снижение этой скорости обусловлено ограничением движения створки кпереди в связи с более высоким диасто- лическим давлением в легочной артерии, чем в правом желудочке;

2) уменьшение амплитуды волны а, соответствующей систоле правого предсердия, вплоть до ее полного исчезновения. Этому способствует сниже­ ние податливости стенки легочной артерии в результате легочной гипертензии;

3) возрастание амплитуды и скорости открытия передней створки клапа­ на легочной артерии в начале систолы правого желудочка (увеличение на­ клона Ь—с). Обусловлено расширением устья легочной артерии;

4) появление среднесистолической положительной волны прикрытия створ­ ки (волны п) во второй половине систолы, когда давление в легочной артерии превышает давление в правом желудочке. Обычно сопровождается ранним закрытием клапана и свидетельствует о высокой легочной гипер­ тензии.

Характерно также расширение ствола легочной артерии и ее правой ветви.

В связи с трудностями четкой визуализации клапана легочной артерии эти признаки не относятся к числу надежных. То же касается и определения толщины стенок правого желудочка и величины его полости, которая дила- тируется при осложнении легочной гипертензии правожелудочковой недо­ статочностью.

Измерение скорости потока в устье легочной артерии с помощью доп- плерэхокардиографии позволяет ориентировочно оценить величину ее диас- толического давления.

Для определения систолического давления в легочной артерии (СДЛА) расчетным путем предложена формула, выведенная из номограммы Бурстина: СДЛА=ПИРпрж + ЧСС — 107,5, где ПИРпрж — период изометрического рас­ слабления правого желудочка, который рассчитывается от легочного компо­ нента II тона (Р2) на ФКГ до открытия трехстворчатого клапана на ЭхоКГ. Поскольку величина этого интервала, кроме давления в легочной артерии, зависит также от других факторов, точность такого непрямого метода весь­ ма ограничена.

Диагностическое значение эхокардиографии состоит в основном в уточ­ нении причины легочной гипертензии, особенно выявлении препятствия на пути притока левого желудочка — немого митрального стеноза, миксо- мы левого предсердия и пр.

Катетеризация сердца является единственно надежным методом вери­ фикации наличия легочной гипертензии, оценки ее характера и выраженно­ сти путем прямого измерения давления в легочной артерии, капиллярах, легочных венах и левом предсердии и расчета ЛСС. В сочетании с ангиокар­ диографией она помогает установить причину заболевания в сложных случа­ ях. Следует иметь в виду, что выполнение ангиопульмонографии связано с определенным риском возникновения острой правожелудочковой недоста­ точности и фибрилляции желудочков вследствие объемной перегрузки пра­ вых отделов сердца.

Неинвазивные расчетные методы оценки величины давления в легочной артерии по данным поликардиографии, реографии и флебографии весьма неточные.

Биопсия легкого показана для определения этиологии тяжелой легочной гипертензии в редких случаях при подозрении на ее относительно курабель- ную причину, например, при узелковом периартериите или рецидивирую­ щей ТЭВЛА. В связи с малой специфичностью морфологической картины и необходимостью выполнения открытой биопсии из нескольких участков, что у такой тяжелой категории больных сопряжено со значительным рис­ ком этот метод используют очень ограниченно.

Определение газового состава артериальной крови имеет значение только для выявления выраженного общего нарушения вентиляционно-перфузион-ного соотношения, характерного для относительно массивной ТЭВЛА (низ­ кое Р02 в сочетании с низким РС02), а также для диагностики внутрисер- дечных шунтов крови.

В целом диагноз легочной гипертензии ставят на основании: 1) клиничес­ких признаков: акцента Р2, в далеко зашедших случаях — протодиастоличе- ского шума недостаточности клапана легочной артерии в сочетании с рез­ кой слабостью, одышкой и синкопе при физической нагрузке; 2) выбухания ствола легочной артерии и изменений сосудистого рисунка легких по дан­ ным рентгенологического исследования: 3) гипертрофии правых желудочка и предсердия, часто также блокады правой ножки пучка Гиса на ЭКГ; 4) ха­ рактерного для легочной гипертензии изменения движения клапана легоч­ ной артерии при эхокардиографии. Диагноз подтверждается путем катетери­ зации легочной артерии.

Дифференциальный диагноз при легочной гипертензии. Установление этиоло­ гии легочной гипертензии предусматривает дифференциальную диагностику заболеваний, которые могут приводить к ее возникновению (см. с. 595—596).

Заболевания, вызывающие легочную венозную гипертензию. О левожелу- дочковой недостаточности свидетельствуют клинические, рентге­нологические, электрокардиологические и эхокардиографические признаки дилатации и в большинстве случаев признаки гипертрофии левого желудочка.

При определении показателей кардиогемодинамики с помощью эхокардио- графии и катетеризации сердца отмечаются изменения, характерные для его систолической дисфункции и застоя крови на путях притока (снижение ФВ, повышение КДД в левом желудочке, давления в левом предсердии и легоч­ ных капиллярах). Часто отмечается левожелудочковый ритм галопа. Диагноз основного заболевания устанавливают на основании характерных в каждом случае диагностических признаков (см. также разделы Дифференциальный диагноз при одышке и Дифференциальный диагноз при кардиомегалии и сердечной недостаточности, т. 2). Необходимо помнить также о возможнос­ ти экссудативного и констриктивного перикардита.

Заболеваниям, связанным с препятствием на пути от­тока из левого предсердия, свойственна выраженная венозная ле­гочная гипертензия с низким МОС при сравнительно мало измененных размерах сердца. Наиболее распространенным из них является митраль­ный стеноз, при котором легочная гипертензия часто имеет и артериаль­ ный компонент. Диагноз легко уточняют с помощью эхокардиографии, ко­ торая позволяет также выявлять другие причины нарушения наполнения левого желудочка.

Тромботическая окклюзия легочных вен представляет зна­чительную сложность ддя. диагностики и обычно остается нераспознанной, Она может быть самостоятельным заболеванием с неизвестной этиологией, или отмечаться при злокачественных опухолях, или служить проявлением узелкового периартериита. Клинические симптомы и признаки сходны с та­ ковыми при выраженной первичной легочной гипертензии, в отличие от которой заболевание может осложняться приступами отека легких и появле­ нием выпота в плевральную полость. При катетеризации сердца отмечается значительное повышение давления в легочной артерии при неизмененном его уровне в левом предсердии, что позволяет исключить препятствие кро­ вотоку на этом уровне. Поставить диагноз позволяет выявление дефектов перфузии при ангиопульмонографии.

Наиболее распространенной причиной легочной артериальной гипертензии, не связанной с венозной, являются хронические заболевания лег­ких, чаще обструктивные. Для них характерны периоды резкого усугубления гипертензии в связи с интеркуррентными острыми респираторными инфекци­ ями и ухудшением течения основного заболевания. Второе месте по частоте занимает рецидивирующая ТЭВЛА. Эти заболевания рассмотрены ниже.

При легочной гипертензии вследствие внуТрисердечного шунти­рования крови отмечаются характерные клинические и инструменталь­ ные признаки соответствующих врожденных пороков сердца (см. главу 6).

Полицитемия усугубляет легочную гипертензию в цианотической ста­ дии врожденных пороков сердца, а также при бронхолегочных заболевани­ ях, способствуя также развитию тромбообразования in situ .

Поражение легких при тропических паразитарных ин­фекциях — шистосомозе, филяриозе и других имеет аллергиче­ский генез и в начальных стадиях проявляется астматическими приступами

с отделением мокроты. При этом часто отмечается повышение температуры тела, в ряде случаев — эозинофилия. Легочная гипертензия развивается по­ степенно и обусловлена как васкулитом, так и поражением паренхимы лег­ ких и мелких бронхов. Сходный генез имеет и легочная гипертензия при системных васкулитах, прежде всего при узелковом периартериите, и диффузных заболеваниях соединительной ткани, которые диагностируют на основании характерных особенностей поражения различных органов и систем.

Первичная легочная гипертензия.

Этиология и патогенез неизвестны. Пред­ полагают, что она обусловлена вначале преходящим, а затем стойким повы­ шением тонуса легочных артериол, о чем может свидетельствовать частое сочетание заболевания с синдромом Рейно. Закреплению повышенного ЛСС способствуют эпизоды тромбоза мелких артериол in situ в периоды спазма, а возможно, и рецидивирующие микротромбоэмболии. Морфологические из­ менения сосудов легких неспецифичны и аналогичны патогистологической картине легочной артериальной гипертензии, обусловленной митральным стенозом, врожденными пороками сердца и другими причинами.

Хотя заболевание может развиваться в любом возрасте, даже с рождения, в большинстве случаев оно возникает у молодых людей, особенно у жен­ щин, которые болеют в 4 раза чаще, чем мужчины. В ряде случаев оно носит семейный характер.

Болезнь начинается исподволь с необъяснимой одышки, утомляемости при физическом напряжении и похудания. Эти симптомы появляются, од­ нако, только после снижения МОС, который становится фиксированным, и свидетельствуют о высокой и устойчивой легочной гипертензии. Относи­ тельно ранними проявлениями заболевания могут быть также головокруже­ ние и обмороки при физической нагрузке. Реже и в поздних стадиях появля­ ются загрудинная боль и кровохаркание, нарастает похудание.

Объективное клиническое и инструментальное обследование также не выявляет специфичных признаков и их данные аналогичны общим проявле­ ниям легочной гипертензии. При катетеризации правых отделов сердца опре­ деляется значительное повышение давления в легочной артерии и ЛСС при неизмененном заклинивающем давлении в легочных капиллярах. За ис­ ключением далеко зашедших случаев показатели внешнего дыхания, а так­ же газовый состав крови находятся в пределах нормы.

Диагноз первичной легочной гипертензии ставят путем исключения из­вестных причин повышения ЛСС. При этом наибольшие сложности могут возникать при дифференциальной диагностике с аутоиммунным васкули­ том с преимущественным поражением сосудов легких и рецидивирующей ТЭВЛА. На вероятный моносиндромный вариант системного васкулита, чаще узелкового периартериита, или, в редких случаях, одного из диффузных заболеваний соединительной ткани указывает наличие общих клинических и лабораторных признаков воспаления в статусе или анамнезе. При тщатель­ ном расспросе больного и анализе медицинской документации обычно уда­ется выявить скудные проявления иммуновоспалительного поражения дру-

гих органов и систем. Диагностическое значение имеют данные биопсии кожи и эффект от лечения глюкокортикостероидами.

Для посттромбоэмболической легочной гипертензии в результате реци­ дивирующей ТЭВЛА, в отличие от первичной, характерны острое начало заболевания и рецидивирующий характер его течения с резким нарастанием одышки, которая часто сопровождается болевым синдромом и другими при­ знаками плеврита и пневмонии. При этом должно настораживать много­ кратное повторение пневмоний, особенно двусторонних. Следует иметь в виду, что признаки тромбоза периферических вен могут отсутствовать, что затрудняет распознавание заболевания. Поставить правильный диагноз по­могает сцинтиграфия легких, особенно в сочетании с оценкой регионарной вентиляции, а также изменения газового состава артериальной крови.

Лечение первичной легочной гипертензии симптоматическое и направле­ но на снижение давления в легочной артерии (см.ниже).

Течение и осложнения. Умеренная легочная гипертензия обычно протекает бессимптомно, в связи с чем диагноз часто ставят в далеко зашедшей стадии патологического процесса. В дальнейшем заболевание быстро прогрессирует.

Основными осложнениями легочной гипертензии являются нарастающая правожелудочковая недостаточность и нарушения ритма, особенно мерца­ ние предсердий. Для выраженной артериальной гипертензии характерны также тромбозы мелких артериальных сосудов легких, а для венозной — приступы отека легких. Смерть наступает в результате прогрессирующей сердечной не­ достаточности или внезапно, вследствие электрической нестабильности сер­ дца либо ТЭВЛА.

Лечение. Основными задачами являются: 1) устранение причины легоч­ ной гипертензии (например, альвеолярной гиповентиляции при заболева­ ниях легких, стеноза митрального отверстия и др.); 2) снижение давления в легочной артерии и ЛСС. В этих целях используют различные вазодилатато- ры, а при высокой венозной гипертензии также мочегонные препараты и кровопускание.

Вазодилататоры дают более или менее выраженный эффект лишь в относительно ранних стадиях заболевания, до развития распространенных органических изменений в артериолах с их окклюзией и облитерацией. В свя­ зи с этим важное значение имеет возможно более ранняя диагностика легоч­ ной гипертензии и установление ее этиологического фактора. Применяют дли­ тельную непрерывную инфузию а-адреноблокаторов (фентоламин), диазокси- да, ганглиоблокаторов и простациклина, что у ряда больных приводит к вре­ менному снижению ЛСС. Внутрь назначают возможно более высокие дозы гидралазина, празозина, нифедипина. Кроме необратимых морфологических изменений в легочных артериолах эффективность этих препаратов лимитиру­ ется невозможностью достижения адекватных дозировок из-за критического снижения системного ДД. Для отбора больных, у которых можно рассчиты­ вать на успех такой терапии, целесообразно использовать острые фармаколо­ гические пробы во время диагностической катетеризации легочной артерии. Снижение давления после внутривенного введения фентоламина или других

препаратов позволяет прогнозировать положительный эффект длительного перорального приема вазодилататоров.

Для уменьшения вязкости крови используют дезагреганты (ацетил­салициловую кислоту, дипиридамол), а при ее сгущении (гематокритное число более 55) — кровопускания до нормализации гематокритного числа. С учетом компенсаторной роли полицитемии у таких больных опти­ мальным считают поддержание гемоглобина на уровне около 170 г/л.

В целях профилактики тромбоза легочных артериол in situ и усугубления повышения ЛСС показан длительный прием антикоагулянтов не­прямого действия.

Кислород, хотя и обладает некоторым вазодилатирующим действием, мало облегчает одышку ввиду ее рефлекторного генеза. В далеко зашедших случаях при мучительной одышке в покое в качестве симптоматической те­ рапии назначают опиаты.

При осложнении легочной гипертензии правожелудочковой недостаточ­ ностью проводят лечение, направленное на улучшение насосной функции желудочка, которое, кроме вазодилататоров, включает применение ино- тропных агентов и мочегонных препаратов (подробнее см. Легочное сердце).

В терминальной стадии легочной гипертензии можно прибегнуть к транс­ плантации комплекса сердце—легкие. Хотя мировой опыт таких операций пока относительно невелик, предварительные результаты свидетельствуют об улучшении выживаемости тщательно отбираемых больных.

Прогноз зависит от причины легочной гипертензии. В случаях хорошо под­ дающейся лечению недостаточности левых отделов сердца и гипоксии он более благоприятен, чем при далеко зашедших заболеваниях легких, ТЭВЛА или системных васкулитах. При первичной легочной гипертензии прогноз неблагоприятен. При среднем давлении в легочной артерии свыше 50 мм рт.ст. большинство больных умирают в течение ближайших 5 лет.

Профилактика предусматривает раннюю диагностику и активное лечение заболеваний, которые могут приводить к развитию легочной гипертензии.

Перикардиты

Как отмечал еще Лаэннек, лишь немногие заболевания представляют большую трудность для распознавания, чем перикардит. Он имеет много общих признаков с другими, более распространенными заболеваниями сердца — стенокардией, инфарктом миокарда, миокардитом и другими, что часто является причиной диагностических ошибок. Поскольку перикардит редко бывает первичным патологическим процессом, его проявления в большей или меньшей степени маскируются картиной поражения других органов и систем, а также значительно варьируют в зависимости от этиологического фактора. В ряде случаев признаки перикардита могут быть единственными клиническими проявлениями системного заболевания.

Клиническое значение перикардита также весьма разнится — от невин­ ного, часто бессимптомного, заболевания с полным обратным развитием, до тяжелого, потенциально фатального.

Перикардит часто протекает с распространением патологического про­цесса на миокард и (или) плевру, либо, наоборот, с первичным поражени­ ем этих тканей.

Частота перикардита по данным аутопсии составляет около 5 %, причем более чем в половине этих случаев он имеет острое течение. В то же время в клинике перикардит диагностируют значительно реже — менее чем у 0,1 %

госпитализированных больных- Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем жен­ щины.

Классификация. Как и плевра, перикард может подвергаться воспалению, инфильтрации опухолевыми клетками и кальцинозу. В ряде случаев отмеча­ ется накопление жидкости воспалительного или невоспалительного харак­ тера. Выпот невоспалительного происхождения носит характер гидро-, гемо- или хилоперикарда.

Перикардиты разделяются по этиологии и клиническому течению.

Наиболее распространенными этиологическими факторами являются ви­ русная инфекция и острый инфаркт миокарда.

Вирусный перикардит, как и миокардит, обычно протекает ост­ро, чаще всего вызывается кардиотропными возбудителями — энтеровируса- ми Коксаки группы В, реже А, вирусами простого герпеса, гриппа, ЭКХО. Неидентифицируемую вирусную инфекцию считают причиной не менее 50 % случаев идиопатического миокардита.

Острый перикардит, проявляющийся шумом трения перикарда, отмеча­ ется у 15—20 % больных в первые 72 ч инфаркта миокарда. Его истин­ная частота, по-видимому, еще выше. В поздние сроки инфаркта — от 2 нед до нескольких месяцев — у 3—4 % больных возникает перикардит как прояв­ ление аутоиммунного постинфарктного синдрома Дресслера (см. главу 9).

Среди бактериальных перикардитов преобладает туберку­лезный. Такой перикардит может возникать не только на фоне цветуще­ го туберкулеза легких, но и быть единственным клиническим проявлени­ ем инфекции при отсутствии видимого первичного очага. Туберкулез — наи­ более частая причина констриктивного перикардита.

Острый бактериальный неспецифический перикардит,ко-торый называют также гнойным, встречается значительно реже. Он развива­ ется при септицемии (в части случаев в результате инфицирования ранее стерильного выпота) или при острых инфекционных процессах в органах грудной клетки либо при ее проникающих ранениях. Важным способствую­ щим фактором является значительное угнетение иммунной системы боль­ ного вследствие основного заболевания или применения иммуносупрессив- ной терапии.

Среди причин грибкового перикардита чаще всего встречаются актиномикоз, кокцидиомикоз и гистоплазмоз.

Перикардит довольно часто встречается при тяжелой хронической почечной недостаточности, исчезая после гемодиализа. Вероятность его возникновения находится в прямой зависимости от уровня мочевины в крови.

Весьма распространенной причиной перикардитов являются реакции гиперчувствительности. К этой категории прежде всего относятся пе­рикардиты при ревматических заболеваниях. При специальном об­следовании выпот в перикард, часто не дающий клинических симптомов, обнаруживается у большинства больных с острой ревматической лихорадкой (острым ревматизмом). Реже перикардит встречается при ревматоидном арт­ рите, системной красной волчанке, а также в отдельных случаях системной склеродермии и узелкового периартериита.

Аналогичный генез перикардита при сывороточной болезни и приеме лекарственных препаратов, в частности новокаинамида, гидралазина, дифенингидантоина (дифенина) и адриамицина. К этой груп­ пе относится и аутоиммунный перикардит при постперикардиотоми-ческом синдроме. Он сходен с поздним осложнением острого инфаркта

миокарда и может возникать в течение 6-9 мес после кардиохирургических операций.

Злокачественные опухоли перикарда преимущественно ме­тастатические и обусловлены прямым распространением опухолевых клеток при раке молочной железы, легких или средостения, их заносом кровью или прорастанием путей лимфатического оттока перикарда. Значительно реже встречаются первичные опухоли, главным образом, мезотелиома и саркома.

Радиационный перикардит развивается при наружном облуче­нии средостения в дозе свыше 400 рад, что на практике обычно встречается при проведении рентгенотерапии злокачественных опухолей.

При травмах, проникающих и непроникающих ранениях перикард мо­ жет повреждаться непосредственно либо в результате перелома ребер с воз­ никновением асептического перикардита или гемоперикарда. Кровоизлия­ ние в перикард может быть связано и с ятрогенными причинами: установ­лением эндокардиального электрода при электрокардиостимуляции, кате­ теризацией сердца, эндомиокардиальной биопсией или операцией на откры­ том сердце. К частым причинам гемоперикарда относятся наружный раз­ рыв сердца при остром инфаркте миокарда и расслоение восхо­дящей части аорты надклапаном.

Накопление невоспалительного выпота в полости перикарда чаще всего обусловлено сердечной недостаточностью и является результа­том транссудации. К более редким причинам относятся микседема и нару­ шение целости лимфатических сосудов, например, при травме и тромбозе верхней полой вены, с развитием хилоперикарда.

За последние 25 лет удельный вес различных этиологических факторов претерпел существенные изменения. При уменьшении доли туберкулеза и неспецифической бактериальной инфекции возросла роль вирусов и ятро- генных факторов, связанных с современными методами лечения злокаче­ ственных новообразований и операциями на сердце и легких. Чаще всего, однако, приходится встречаться с идиопатическим перикардитом.

 

Основными клиническими вариантами перикардита являются: 1) острый сухой (фибринозный); 2) выпотной без тампонады и ослож­ ненный тампонадой сердца; 3) констриктивный. Все они могут быть связа­ ны с самыми различными этиологическими факторами,каждый из которых, однако, обусловливает определенные особенности клинического течения за­ болевания.

Спектр вариантов клинического течения перикардита и их взаимосвязь представлены на схеме 37.

Острый экссудативный перикардит без тампонады сердца

Характеризуется накоплением в перикарде большого количества жидко­ сти вследствие значительно более обширного, чем при сухом перикардите, поражения перикарда. При этом эпикард становится фильтрующим на всем своем протяжении, так что эффективное всасывание даже жидкой части вы­ пота становится невозможным.

Патологическая анатомия и классификация. В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный, геморрагический (или точнее серозно-геморрагический) и гнойный перикардит. С формальной точки зре­ ния к экссудативному перикардиту можно отнести и фибринозный. Чисто серозным экссудат не бывает, так как при воспалении обязательно присут­ ствует фибрин, тогда как серозный выпот — это транссудат (гидроперикард). По характеру невоспалительного выпота различают также гемоперикард, хи- лезный и холестериновый перикардит.

При одной и той же причине заболевания характер выпота может быть самым разным. Например, хотя бактериальный перикардит чаще бывает гнойным, он может быть и серозно-фибринозным. В ряде случаев в зависимо­ сти от характера жидкости можно выделить излюбленные, наиболее частые этиологические факторы.

 

С течением времени экссудат подвергается организации с замещением грануляционной тканью в виде отдельных очагов (солдатские пятна*) или с распространенным утолщением перикарда. Если он покрывается регенери­ рующими мезотелиальными клетками, перикардиальное пространство со­ храняется. В противном случае в результате организации фибриновых мос­ тиков полость перикарда в большей или меньшей степени облитерируется, и развивается адгезивный перикардит.

Нарушения гемодинамики. При медленном накоплении выпота они дли­ тельное время не развиваются благодаря постепенному растяжению пери­ карда. При этом объем его содержимого может достигать 1—2 л, а внутри- перикардиалъное давление — 300 мм вод. ст. без сдавления сердца. Адекватное наполнение кровью правого желудочка и его ударный выброс обеспечива­ ются повышением КДЦ. Это сопровождается ростом ЦВД вследствие нару­ шения равновесия между венозным притоком и емкостью желудочка.

Увеличение ЦВД, как правило, невелико. Если объем выпота достигает определенного критического уровня, вызывающего существенное сдавле- ние сердца, возникают расстройства гемодинамики — тампонада сер­дца (см. ниже). Ее развитие, однако, в значительно большей степени зави­ сит от скорости накопления жидкости. При ее быстрой аккумуляции для возникновения тампонады бывает достаточно наличия 200 мл выпота и по­ вышения внутриперикардиального давления до 160 см вод.ст.

Клиника. Сам по себе выпот в перикард не вызывает каких-либо специфи­ческих симптомов. Основными жалобами являются: 1) боль в грудной клетке; 2) одышка; 3) общие симптомы, связанные с причиной поражения перикарда.

Характерный для острого перикардита болевой синдром может исчезать при накоплении выпота либо, наоборот, появляться при его большом коли­ честве, возможно, вследствие растяжения перикарда.

Одышка при физической нагрузке при отсутствии тампонады не выра­ жена и связана с болью, механическим сдаалением бронхов и паренхимы легких.

 

Общие симптомы — повышение температуры тела, слабость, поху­дание и другие — могут быть резко выражены и, выступая на первый план, мешать распознаванию перикардита.

Реже при значительном объеме выпота отмечаются также симптомы сдавления соседних органов: 1)дисфагия из-засдавления пище­вода; 2) сухой кашель рефлекторного характера, связанный с увеличением давления на трахею; 3) осиплость голоса вследствие раздражения возвратно­ го нерва.

При объективном исследовании определяются: 1) шум трения перикарда; 2) тахипноэ; 3) признаки наличия жидкости в полости перикарда.

Шум трения перикарда может сохраняться даже при значитель­ном выпоте, поскольку жидкость собирается преимущественно книзу и кза­ди от сердца, тогда как кпереди от него листки перикарда длительное время находятся в соприкосновении друг с другом.

Клинические признаки наличия выпота в перикарде без сдавления сердца и нарушения его диастолического наполнения (то есть тампонады) включают:

1) набухание шейных вен и повышение ЦВД, обычно умеренное;

2)      расширение тупости сердца во все стороны с изменением ее границ в зависимости от положения тела. При переходе из горизонтального положе­ ния в положение стоя или сидя зона притупления во втором-третьем межре- берье сокращается, расширяясь на 2—4 см и более в третьем-четвертом меж-оебеоье Угол между поавой шаницей сердечной тупости и печеночной тупо- стью (угол Эбштейна) становится тупым. Из-за наличия жидкости сердеч­ ная тупость приобретает особенно выраженный, деревянный характер;

3) ослабление верхушечного толчка и его смещение кверху до третьего- четвертого межреберья и кнутри от границ сердечной тупости. Такое смеще­ ние верхушки сердца кпереди в значительной мере связано с упругостью крупных сосудов — аорты и легочной артерии. В период систолы желудочков, растягиваясь кровью, они напрягаются, с силой отбрасывая сердце к перед­ ней поверхности грудной клетки. Благодаря этому даже при значительном объеме выпота верхушечный толчок часто не исчезает;

4)      ослабление звучности сердечных тонов не является обязательным при­ знаком и больше характерно для миогенной дилатации сердца;

5)      притупление перкуторного тона с усилением голосового дрожания и бронхофонии и очагом бронхиального дыхания слева книзу от угла лопатки (признак Эварта). Обусловлено сдавлением экссудатом нижней доли левого легкого. При наклоне больного кпереди легкое расправляется.

Диагностика. Изменения на ЭКГ, связанные с наличием выпота, неспеци­ фичны и включак т:

1) низкий вольтаж зубцов;

2)      сглаженность, уплощение, двухфазность или инверсию зубцов Т как следствие давления жидкости на субэпикардиальный миокард и его воспа­ ление;

3)      электрическую альтернацию. Изменение амплитуды и полярности

 

комплексов QRS в одном и том же отведении связано с увеличением ампли­туды перемещения сердца в переполненной жидкостью полости перикарда;

4) синусовую тахикардию, не соответствующую выраженности повыше­ ния температуры тела и одышки, либо, реже, брадикардию в результате раздражения блуждающего нерва.

При рентгенологическом исследовании характерно увеличение тени сердца в обе стороны, которое в динамике развивается быстро и сердце может до­ стигать огромных размеров ( cor bovinum ), не сопровождаясь выраженными клиническими признаками нарушения насосной функции. В передне-задней проекции сердце имеет шаровидную форму, образуя острый угол с диаф­ рагмой, в отличие от треугольной формы при хроническом экссудативном перикардите. Дуги сердечной тени сглажены, пульсация ослаблена. При вы­ раженном увеличении сердца характерно несоответствие его больших раз­ меров и прозрачности легочных полей вследствие отсутствия значительного венозного застоя. Часто отмечается сопутствующий плевральный выпот, осо­ бенно слева. Установить этиологию заболевания помогает обнаружение оча­ говых изменений в легких, обусловленных туберкулезом, опухолью, пнев­ монией.

Методом выбора для диагностики выпота в перикард служит эхокардио-графия, сочетающая в себе высокую точность и специфичность с простотой и быстротой получения результата непосредственно у постели больного. Скоп­ ление жидкости между листками перикарда вызывает их разъединение с об­ разованием эхо-свободного пространства вокруг желудочков сердца. Оно не распространяется кзади от левого предсердия и хорошо видно как в М-ре- жиме, так и в двухмерном изображении. Метод настолько высокочувстви­ тельный, что позволяет обнаружить до 20—50 мл выпота. При минимальном количестве жидкости разделение эхо-сигналов эпикарда и париетального перикарда определяется только позади задней поверхности сердца и лишь во время систолы. При умеренном количестве выпота оно прослеживается на всем протяжении кардиоцикла, а при значительном количестве появляется и над передней поверхностью сердца. При организации экссудата определя­ется утолщение перикарда. Эхокардиография позволяет также диагностиро­ вать опухоли перикарда как возможную причину выпота.

Выпот в перикард и утолщение его листков хорошо визуализируются при компьютерной томографии и ядерно-магнитном резонансе.

Катетеризащя правых отделов сердца и правосторонняя контрастная ан­ гиокардиография. Необходимость в использовании этих инвазивных методов для уточнения диагноза выпотного перикардита в настоящее время возни­ кает очень редко лишь при невозможности проведения эхокардиографии по техническим причинам. На наличие жидкости или утолщение перикарда указывает увеличение расстояния между концом катетера, который упира­ ется в боковую стенку правого предсердия, или границей контрастного ве­ щества в желудочке, и краем тени сердца более 1 см.

Диагностический перикардиоцентез. При всей информативности эхо- кардиографии методом верификации диагноза экссудативного перикардита

 

считают перикардиоцентез. Аспирацию жидкости из полости перикарда в диаг­ ностических целях производят главным образом для уточнения причины пе­ рикардита и выполняют при наличии достаточно большого выпота по дан­ ным эхокардиографии. Пункцию перикарда желательно выполнять под элект- рокардио- и эхокардиографическим контролем. Желательно использовать доступ либо с верхушки сердца, лишенной крупных коронарных сосудов, либо из-под мечевидного отростка. Первый доступ более безопасен, так как тонкостенный правый желудочек легче перфорировать иглой, чем толсто­ стенный левый. При прикосновении иглы к сердцу на ЭКГ регистрируются экстрасистолы. Эвакуацию выпота лучше производить через канюлю после измерения давления в полости перикарда, очень медленно. При кровянис­ том характере полученной жидкости необходимо удостовериться, что источ­ ником крови не является перфорированный при пункции желудочек. Про­ тив этого свидетельствует отсутствие сгустков, а также более низкие, чем в венозной крови, уровень гемоглобина и гематокритное число.

Определенную информацию в отношении возможной этиологии дает уточ­ нение характера выпота (транссудат, невоспалительный выпот другого про­ исхождения, различные виды экссудата) при лабораторном исследовании, включая количественное определение и состав клеток воспаления. Обяза­ тельно проводят также поиск бактериального возбудителя, в том числе ми-кобактерии туберкулеза, путем бактериоскопии и бактериального посева, а также проводят цитологическое исследование для выявления атипичных клеток. При подозрении на диффузное заболевание соединительной ткани в жидко­ сти можно определять титр ревматоидного фактора и ЛЕ-клетки, характер­ ные для системной красной волчанки.

Другие методы лабораторной диагностики, к которым прибегают для уточ­ нения этиологии перикардита, перечислены выше (см. раздел Острый фиб­ ринозный (сухой) перикардит). Изредка выполняют гистологическое ис­ следование биоптата перикарда, полученного при перикардиотомии, кото­ рую производят в целях дренирования перикарда.

Дифференциальный диагноз проводят с увеличением сердца вследствие миогенной дилатации полостей — прежде всего с острым миокардитом и дилатационной кардиомиопатией. Отличительными признаками тяжелого поражения миокарда являются ритм галопа, часто — систолический шум относительной митральной и (или) трикуспидальной недостаточно­ сти, сравнительно медленное увеличение размеров сердца, которое при рент­ генологическом исследовании сочетается с расширением корней и другими признаками венозного застоя в легких, а также одинаковая выраженность ослабления пульсации сердца и аорты. Уточнить диагноз позволяет эхокар- диография. Необходимо иметь в виду возможность сочетанной патологии — миоперикардита и тяжелого поражения миокарда с гидроперикардом.

В целом установление диагноза острого экссудативного перикардита не представляет сложности при наличии характерных признаков: 1) аналогич­ ных фибринозному перикардиту: а) типичная боль в грудной клетке; б) шум трения перикарда; в) типичные изменения на ЭКГ, а также: 2) выпота в

 

перикард по данным эхокардиографии или инвазивного обследования. Даль­ нейшим подтверждением является аспирация жидкости, характер которой и результаты лабораторного общеклинического, бактериологического и цито­ логического исследований дают важную информацию для установления при­ чины заболевания.

Особенности течения и диагностики перикардита в зависимости от этио­ логии описаны ниже

Осложнения. Основным осложнением острого экссудативного перикарди­ та является тампонада сердца (см. ниже). Примерно в 1/3 случаев возникает пароксизмальная мерцательная аритмия или суправентрикулярная тахикар­ дия, что связывают с распространением воспаления на миокард предсердий.

Лечение обязательно проводят в стационаре. Оно зависит от причины пе­ рикардита и выраженности нарушений гемодинамики и включает:

1) лечение основного заболевания с помощью антибиоти­ков, туберкулостатических и химиопрепаратов, гемодиализа и др.;

2) симптоматическую и отчасти патогенетическую терапию нестеро- и п т-г кг vi и   пплтиновоспалительными  спелгтвзми  и   гтокп-

кортикостероидами. Кроме выраженного болевого синдрома и лихо­радки, показанием к назначению глюкокортикостероидов является также наличие большого объема выпота. За исключением случаев иммунного гене- за заболевания, способность этих препаратов ускорять рассасывание, по- видимому, относительно невелика. Лечение обычно начинают с назначения относительно больших доз — 60—80 мг преднизолона в сутки внутрь — и проводят коротким курсом с быстрым снижением дозы до полной отмены в течение 2—4 нед.

3) эвакуацию выпота из полости перикарда. Показана при

TTPHWfJY ППЬПНЯКЯУ ТЯМТТОМЯГТКТ РРШТТ1Я     Я TftlfWP ППИ fioTTKHinM ofrKPM P ВЫПЛТЯ

который вызывает дискомфорт и не рассасывается в течение 2-3 нед. Обяза­ тельным показанием является также гнойный перикардит. Удаляют жидкость при остром перикардите обычно путем пункции. Если конец иглы соединить с грудным электродом, при соприкосновении с эпикардом на ЗКГ регист­ рируется подъем сегмента ST , что служит сигналом для оттягивания иглы назад до исчезновения этого подъема. Аспирацию жидкости желательно про­ изводить через пластиковый катетер, введенный по проводнику. В конце про­ цедуры в полость перикарда по показаниям вводят антибиотики, глкжокор- тикостероиды, химиопрепараты.

При вязком экссудате, обычно гной­ ного характера, или ограниченном выпоте дренирование перикарда произ­ водят открытым путем. Если, несмотря на повторные пункции, жидкость продолжает быстро накапливаться, прибегают кперикардэктомии.

Прогноз зависит от причины заболевания, и при отсутствии тампонады в большинстве случаев благоприятный. Необходимость в повторении перикардиоцентеза возникает относительно редко, главным образом при зло­ качественных опухолях и в отдельных случаях диффузных заболеваний

 

соединительной ткани. Возможен, однако, исход в хронический экссуда- тивный и констриктивный перикардит. Доказано отсутствие существенного эффекта открытого дренажа полости перикарда и глкжокортикостероидной терапии в отношении предотвращения развития констрикции ( J . Strang и со- авт., 1988).

Профилактика состоит в раннем и активном этиопатогенетическом лече­ нии заболеваний, которые могут быть причиной перикардита.