Компенсаторная гипертрофия левого желудочка развивается при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, недоста точности митрального клапана и других заболеваниях, сопровож дающихся длительной перегрузкой левого желудочка. На началь ных стадиях развития гипертрофия не может отражаться на ЭКГ. Однако по мере увеличения массы левого желудочка его электри ческая активность все более преобладает над электрической ак тивностью правого желудочка и суммарный результирующий век тор QRS ) а также моментные векторы 0,04—0,05 с все больше отклоняются влево и назад, в сторону левого желудочка.
Наиболее ранним и достоверным признаком гипертрофии левого желудочка являются смещение трех моментных векторов в горизонтальной плоскости и возникающие в связи с этим изме нения конфигурации комплекса QRS и амплитуды его зубцов в грудных отведениях. Как показано на рис. 7.7, вектор 0,04 с при этом становится более параллельным осям левых грудных отведе ний ( V 5 , V 6 ), в связи с чем в этих отведениях увеличивается ам плитуда зубца Я
Если в норме амплитуда зубца /с^, превышает амплитуду /с^56 (Д^А^Л^), то при гипертрофии левого желудочка соотношение этих зубцов меняется: при умеренной гипертрофии /^4<Л^5>Л^, а при выраженной гипертрофии /с^<Лу5</с^6.
В правых грудных отведениях ( V 12 ) отмечается значительное увеличение зубцов S , что обусловлено увеличением проекции век тора 0,04—0,06 с на отрицательные части осей отведений х и V 2 . Обычно чем больше амплитуда Лу56, тем глубже становится зубец Swn . В некоторых случаях при выраженной гипертрофии в отведе ниях V , и V 2 зубец г вообще становится незаметным и комплекс QRS приобретает вид QS .
Количественными признаками гипертрофии левого желудочка, выявляемыми в грудных отведениях, считаются Я^6> 25 мм или ЯцЬ 6 + iyvi > 35 мм для лиц старше 40 лет и больше 45 мм для лиц молодого возраста.
Помимо отклонения моментного вектора 0,04 с влево и назад, при компенсаторной гипертрофии левого желудочка нередко на блюдается поворот оси против часовой стрелки (см. раздел 4.2.2). Напомним, что в норме левый желудочек локализован преиму щественно сзади, а правый — спереди, так что межжелудочковая перегородка в горизонтальной плоскости располагается косо, под некоторым углом к передней грудной стенке. В отведении V3 в боль-
шинстве случаев выявляется переходная зона — равенство зубцов Я и £(рис. 7.7, а).
При выраженной гипертрофии левый желудочек как бы оттес няет правый желудочек вправо, как это показано на рис. 7.7, б, и происходит поворот сердца вокруг его продольной оси против часо вой стрелки (если смотреть со стороны верхушки). Межжелудоч ковая перегородка располагается теперь почти перпендикулярно к передней грудной стенке. В связи с этим переходная зона смеща ется вправо, в отведение V 2 (реже V ,). Кроме того, поворот сердца вокруг продольной оси приводит к изменению расположения на чального и конечного моментных векторов (0,02 и 0,06 с), так, как это показано на рис. 7,7, б. Вектор 0,02 с, обусловленный воз буждением гипертрофированной межжелудочковой перегородки, располагается теперь почти параллельно осям отведений V 5 и V 6 , что сопровождается увеличением его проекции на отрицательные части осей отведений и соответственно увеличением амплитуды зубцов QVS 6 (хотя продолжительность зубцов Q не превышает 0,03 с, а его амплитуда — 1/4 амплитуды зубца R ). Вектор 0,06 с, обус ловленный возбуждением базальных отделов гипертрофированного левого желудочка, поворачивается влево и проецируется теперь на положительные части осей отведений Vs и V 6 . Это приводит к исчезновению отрицательного зубца S в этих отведениях. Комп лекс QRSV 6 приобретает форму qR .
Последний признак весьма характерен для гипертрофии лево го желудочка, причем в грудных отведениях в большинстве случа-
ев наблюдается не плавное, как в норме, уменьшение амплитуды зубцов S от V , ( V 2 ) к V 6 , а резкий переход от сравнительно глубо ких зубцов S в отведениях V ,— V 3 к почти полному или полному исчезновению S в V 4 — V 6 .
Замедление проведения электрического импульса по гиперт^ рофированному левому желудочку приводит к увеличению про должительности интервала внутреннего отклонения в левых груд ных отведениях ( V 5 , V 6 ) более 0,05 с.
Наконец, выраженная гипертрофия левого желудочка с дис^ трофическими изменениями в нем нередко сопровождается нару- шением процесса реполяршации желудочков. В левых грудных отве дениях ( V 5 , V 6 ) отмечаются косонисходящее смещение сегмента RS — Г ниже изоэлектрической линии и инверсия зубца Г, а в правых грудных отведениях ( Vp V 2 ) — дискордантный подъем сег мента RS —Ти положительный зубец Т.
В норме процесс реполяризации желудочков начинается толь ко после окончания их деполяризации, причем волна реполяри зации распространяется от эпикарда к эндокарду, как показано на рис. 7.8. При выраженной гипертрофии, особенно при разви- тии в миокарде дистрофических изменений, процесс распростра нения деполяризации левого желудочка в сторону эпикарда резко замедляется. Поэтому реполяризация субэндокардиальных отде лов левого желудочка может начаться до того, как закончится воз буждение субэпикардиальных его отделов. Волна реполяризации при этом будет распространяться от эндокарда к эпикарду, как показано на рис. 7.8, б. В результате этого в периоде реполяриза ции векторы RS — T направлены в сторону отрицательного полюса отведения V 6 , что и приводит к смещению сегмента RS — Г ниже изолинии и формированию отрицательного или двухфазного (—+) зубца Tw В отведениях V ^н V 2 фиксируются подъем сегмента RS — T и положительный зубец Т.
Изменения ЭКГ в стандартных и усиленных отведениях от ко нечностей непостоянны. В связи с преобладанием электрической активности левого желудочка (рис. 7.9) вектор 0,04 с отклоняется влево в сторону положительных электродов отведений I и aVL , где и регистрируется высокий зубец R . Наоборот, в отведениях III и aVF увеличивается амплитуда зубца Sm aVF > что обусловлено проекцией вектора 0,04 с на отрицательные части осей этих отведений. Иными словами, речь идет о смещении электрической оси сердца влево.
Количественными признаками гипертрофии левого желудочка, выявленными в стандартных и однополюсных отведениях от ко нечностей, являются А,> 15 мм , i ? aVL > ll мм, /?, + £ш> 25 мм .
При выраженной левожелудочковой гипертрофии в отведени ях I и aVL может наблюдаться смещение сегмента RS —- T ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (—+) зубца Т.
На рис. 7.10 представлена ЭКГ больного с выраженной гипер трофией левого желудочка. Отмечается увеличение амплитуды зуб—
цов Л^6 и 5^ 2, причем R ^ = Д^ = 27 мм (> 25 мм ), Л^,=20 мм, Л„6+Лу, 2=47 мм (> 35 мм ). Имеются признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (смещение пере ходной, зоны в отведение V 2 и отклонение электрической оси сердца влево (угол а 0°), причем R { = 20 мм (> 15 мм ), J ? aVL = l 3 мм (> 11 мм ), Л,+.УШ • = 29 мм (> 25 мм ). Отмечается нарушение процес са ре поляризации левого желудочка (смещение сегмента RS — Т в отведениях V 4 — V 6 ,1, aVL ниже изолинии и формирование в этих отведениях отрицательных зубцов 7). Длительность интервала внут реннего отклонения QRS в отведениях V и V , увеличена до 0,07 с.
Гипертрофия правого желудочка
Компенсаторная гипертрофия правого желудочка развивается при митральном стенозе, хроническом легочном сердце и других заболеваниях, приводящих к длительной перегрузке правого же лудочка.
В связи с физиологическим преобладанием электрической ак тивности более мощного левого желудочка достоверные электро кардиографические признаки гипертрофии правого желудочка
дения левого желудочка, конечный моментный вектор 0,06 с не редко также отклоняется вправо и вниз, в сторону, правого желу дочка. Это ведет к увеличению проекции вектора 0,06 с на отри цательные части осей отведений I и aVL , вследствие чего увели чивается амплитуда зубцов 5, aVL . Иными словами, даже при уме ренной гипертрофии правого желудочка наблюдается вертикаль ное положение электрической оси сердца или отклонение ее уме ренно вправо, хотя иногда ее положение может быть нормальным. При выраженной гипертрофии правого желудочка наблюдается более значительный поворот электрической оси сердца вправо и угол а составляет более 100—110е.
Значительная гипертрофия желудочка сопровождается измене ниями процесса ре поляризации. В отведениях III и aVF , положи тельные электроды которых направлены в сторону гипертрофи рованного правого желудочка, наблюдаются смещение сегмента RS — T ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазно го зубца Т(—+). В отведениях I и aVL , наоборот, сегмент AS — Гна уровне изолинии или несколько приподнят над ней, а зубец Т положительный.
Эти изменения ЭКГ объясняются следующим образом (рис. 7.12). Как Вы помните, распространение волны возбуждения по гипер трофированному правому желудочку замедлено. В связи с этим процесс его реполяризации начинается не под эпикардом, как в норме, а субэндокардиально, и волна реполяризации постепенно распространяется от эндокарда к эпикарду. Поэтому вектор реполяризации ориентирован теперь справа налево и несколько вверх, т. е. в сторону от положительных электродов отведений III и aVF , как показано на рис. 7.12. Вектор реполяризации левого желудоч ка, как и в норме, направлен справа налево. Оба вектора реполяризации, имеющие теперь одинаковое направление, приводят к появлению отрицательных отклонений в отведениях Ш и aVF (сме щение сегмента AS —Г ниже изолинии и формирование отрица тельного или двухфазного зубца Т) и положительных отклонений в отведениях I и aVL (положительный зубец 7).
Рассмотрим теперь, как при гипертрофии правого желудочка изменяется ЭКГ в грудных отведениях (рис. 7.13). Наиболее важ ный признак, выявляемый в грудных отведениях, — это смеще ние моментного вектора 0,04 с вправо, в сторону гипертрофи-
рованного правого желудочка, обладающего теперь более высо кой, чем в норме, электрической активностью. На рис. 7.13 хоро шо видно, что это смещение приводит к увеличению проекции вектора 0,04 с на положительные половины осей правых грудных отведений V 1 и V 2 и к уменьшению этой проекции на оси левых грудных отведений V 5 и V 6 . В результате этого амплитуда зубца RVI 2 увеличивается, а Я^6 — уменьшается.
Вторым важным признаком, который часто обнаруживается в грудных отведениях при гипертрофии правого желудочка, являет ся поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. Гипер трофированный правый желудочек как бы оттесняет левый желу дочек еще больше кзади, так, что межжелудочковая перегородка располагается почти параллельно передней грудной стенке. В свя зи с этим переходная зона смещается в грудных отведениях влево, в отведение V 4 (реже V 5 или V 6 ). Кроме того, в результате поворота сердца по часовой стрелке происходит смещение начального и конечного векторов деполяризации (0,02 с и 0,06 с). Вектор 0,02 с поворачивается почти перпендикулярно осям отведений V 5 и V 6 , как это показано на рис. 7.13, Поэтому в этих отведениях зубец Q обычно не выражен. Вектор 0,06 с располагается почти параллель но осям отведений V 5 и V 6 и перпендикулярно осям отведений ?^ и Vr Поэтому амплитуда зубца Sy $ ft увеличивается, SVI w — умень шается.
Таким образом, при гипертрофии правого желудочка в правом грудном отведении ( V ,) обычно наблюдается увеличение зубца R и уменьшение или даже исчезновение зубца S . Наоборот, в левых грудных отведениях ( V 5 , V 6 ) уменьшается амплитуда R и углубля ется S . Переходная зона смещается влево, к отведениям V 4 — V 6 .
При прочих равных условиях чем больше амплитуда зубца ЛУ, и (или) глубже зубец 5 V 56 , тем больше данных, указывающих на наличие гипертрофии правого желудочка. Количественными при знаками такой гипертрофии считаются: RVi > 7 мм , Л^+5^ 6> 10,5 мм .
Замедление проведения волны возбуждения по гипертрофиро ванному правому желудочку часто сопровождается увеличением продолжительности интервала внутреннего отклонения в правых грудных отведениях ( Vt ) более 0,03 с. Наконец, в результате нару шения процесса реполяризации в правом желудочке при его вы раженной гипертрофии в отведениях Vy и V 2 может обнаруживать ся смещение сегмента RS — Гниже изолинии и формирование от рицательного асимметричного или по крайней мере двухфазного (—+) зубца Т. Причина этих изменений сегмента RS —Ти зубца Т в грудных отведениях та же, что и в отведениях от конечностей.
Следует помнить также о трех вариантах (типах) ЭКГ, которые могут встретиться при гипертрофии правого желудочка.
1. rSR — mun ЭКГ характеризуется наличием в отведении V , рас
щепленного комплекса QRS типа rSR с двумя положительными
зубцами г и Я, второй из которых имеет большую амплитуду. Эти
изменения наблюдаются при нормальной ширине комплекса QRS .
Этот тип ЭКГ выявляется обычно при выраженной гипертро фии правого желудочка, однако масса последнего равна массе ле вого желудочка или несколько меньше ее (рис. 7.14, б). Первона чальный небольшой положительный зубец rvl обусловлен, как из вестно, возбуждением межжелудочковой перегородки и началом деполяризации правого желудочка (вектор 0,02 с обращен в сто рону положительного электрода Vj ). Средний моментный вектор 0,04 с при этом типе ЭКГ еще не отклоняется значительно вправо и проецируется пока на отрицательную часть оси отведения Vr Это ведет к образованию небольшого зубца SVI , отражающего пре обладание возбуждения левого желудочка. Однако в связи с тем, что движение волны возбуждения по гипертрофированному пра вому желудочку замедлено и его ЭДС остается увеличенной к кон цу деполяризации желудочков, конечный моментный вектор 0,06 с ориентирован в сторону правого желудочка и, соответственно, в сторону положительного электрода V ,, т. е. вперед, как это пока зано на рис. 7.14. Это наиболее существенное отличие процесса деполяризации желудочков при гипертрофии правого желудочка от нормы и ведет к формированию в отведении второго положи тельного зубца /?
2. R — mun ^^характеризуется наличием в отведении комплекса QRS типа Rs или qR и выявляется обычно при выраженной гипертрофии правого желудочка (рис. 7.14, в). В этом случае, как показано на рис. 7.14, в сторону правого желудочка оказывается отклоненным не только конечный моментный вектор 0,06 с, но и вектор 0,04 с, проекция которого на положительную часть отведе ния V , и обусловливает большую амплитуду зубца R .
Нередко при выраженной гипертрофии правого желудочка высокому зубцу Лу, предшествует небольшой зубец qvi , который, как Вы помните, никогда не регистрируется в этом отведении в норме. Появление зубца qVi в этих случаях объясняется выражен ной гипертрофией правой половины межжелудочковой перего родки и преобладанием ее электрической активности над элект рической активностью левой половины перегородки в самый ран ний момент желудочковой деполяризации. Поскольку правая по ловина перегородки становится заряженной более отрицательно, чем левая ее половина, пространственная ориентация начального
моментного вектора 0,02 с резко изменяется. Вектор направлен теперь не слева направо, как в норме, а справа налево и назад, т. е. в сторону отрицательного электрода отведения Vr Именно поэтому в начальный период деполяризации желудочков регистрируется зубец qwv По тем же причинам зубец q нередко фиксируется в отведениях III и aVR
3. S — mun ЭКГ характеризуется наличием во всех грудных отве дениях от V , до V 6 комплекса (?А£типа rS или RS с выраженным зубцом S . Этот тип гипертрофии, как правило, выявляется у боль ных с выраженной эмфиземой легких и хроническими легочными заболеваниям и, когда гипертрофированное сердце резко смещается кзади, преимущественно за счет эмфиземы легких. В этом случае вектор деполяризации желудочков проецируется главным образом на отрицательные части осей грудных отведений, что и ведет к образованию выраженных зубцов SV [ v 6 . В отведениях от конечностей при этом также наблюдаются признаки поворота сер дца вокруг поперечной оси верхушкой кзади, что приводит к ре гистрации комплексов типа *%~£#т^ш-
На рис. 7.15—7.17 представлены ЭКГ при различных типах ги пертрофии правого желудочка. На рис. 7.15 приведена ЭКГ при гипертрофии правого желудочка типа rSR
Электрическая ось сердца смещена вправо (угол а +120°). Увеличена амплитуда зубца S в отведениях V 5 и V 6 , причем Rvl = 6 мм (< 7 мм ), SV 5 — 9 мм , RVi + 5уз6 = 15 мм (> 10,5 мм ). В отведении Vj желудочковый комплекс имеет вид г57?при ширине QRS , равной 0Д0 с. Имеются признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево до VJ . В отведениях III , aVF , V : и V 2 отмечается смещение сегмента RS — T ниже изолинии и формирование отрицательного зубца Т. Дли тельность интервала внутреннего отклонения в отведении V , уве личена до 0,07 с. Имеются признаки гипертрофии правого пред сердия (Р— pulmonale ) в отведениях II , III , aVF .
На рис. 7.16 изображена ЭКГ при выраженной гипертрофии правого желудочка (Л—тип). Электрическая ось сердца смещена вправо (угол а +105°). Увеличена амплитуда Rvx и Sy 4 _^ t причем А^=9 мм (> 7 мм ), . S ^5 = 15 мм , Rvl + Svs = 24 мм (> 10,5). В отведении V , отмечается появление желудочкового комплекса QRS типа. QR , в отведениях И, III , aVF hV , — смещение вниз сегмента RS —Ти инверсия зубца Т. Длительность интервала внутреннего отклонения увеличена в отведении х до 0,07 с.
На рис. 7.17 представлена ЭКГ при .У-типе гипертрофии право го желудочка. Электрическая ось смещена вправо (угол а +95°). Уве личена амплитуда зубцов S в левых грудных отведениях. Имеются
признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрел ке (в отведении V 6 комплекс QRS типа RS ) и вокруг поперечной оси верхушкой назад (в отведении I , II , III комплекс @/?5типа RS ). Длительность интервала внутреннего отклонения в отведении Vj не изменена (0,03 с). Имеются признаки гипертрофии правого предсердия ( P — pulmonale ) в отведения II , III , aVR