Гипертоническая болезнь

Как уже отмечено выше, с возрастом эластичность крупных сосудов уменьшается. Одновременно прогрессируют изменения и в мелких сосудах, и тающих различные органы. Применительно к г и п ер ro ­ll и и важную роль играет снижение кровотока в почках. С целью под­держания кровотока почки выбрасывают в кровь вещества, повыова* ющпе артериальное давление. Гипертоническая болезнь пожилых лиц —

весьма коварное страдание, поскольку ее проявления могут быть до­статочно скудным и. I la первых этапах жалобы больных достаточно не­специфичны. Обычно это появление немотивированной слабости, снижение физической активности или работоспособности, чувство тя­жести в голове. Гипертонические кризы для пожилого и старческого возраста нехарактерны. 11ри измерениях артериального давления в ос­новном отмечается повышение верхнего (систолического) давле­ния. Такая внешняя мягкость гипертонии у пожилых обманчива. При развитии гипертонической болезни ускоряется прогрессировапис изменений атеросклеротического характера в сосудах головного моз­га. В результате развития хронической недостаточности мозгового кровообращения появляются новые жалобы. Они включают неустой­чивость настроения, ухудшение памяти, шум в голове и головокруже­ния. Нередко возникают нарушения сна. Гипертоническая болезнь в пожилом возрасте не только ухудшает качество жизни больного, но может осложняться и так называемыми тромбэмболпями. Наиболее часто происходит закупорка артерий легких, сосудов головного моз­га и коронарных артерий. Такие катастрофы имеют очень серьезное значение, поскольку сопровождаются инсультами, инфарктами мио­карда, инфарктными пневмониями, трудно поддающимися лечению. Достаточно длительное время в специальной медицинской литературе обсуждалась проблема: лечить или не лечить гипертоническую бо­лезнь пожилого возраста. Ведь она в определен ной мере является ком­пенсаторной и способствует более активному кровоснабжению орга­нов и тканей организма. Однако в последние годы были получены убедительные данные, которые подтвердили важность поддержива­ющего лечения гипертонической болезни у пожилых и старых людей. Так. гипотензивная терапия уменьшает частоту инсультов на 40 %, а частоту сердечно-сосудистых катастроф и инфарктов миокарда — на 15-30%.

Лечение гипертонической болезни в пожилом и старческом возра­сте имеет ряд особенностей. Необходимо помнить, что приспособи­тельные возможности пожилых людей существенно снижены. Любое лекарство создает новую ситуацию в организме, к которой нужно при­способиться. Большинство препаратов, снижающих артериальное давление, подвергается изменениям в печени (метаболизируется) и частично выводится почками. Оба эти процесса в старости замедле­ны. Поэтому суточные дозировки гипотензивных препаратов в пожи­лом возрасте следует снижать. У больных старше 75 лет суточная доза препаратов обычно составляет половину от дозировок для лиц сред­него возраста.

До какого же уровня снижать артериальное давление у людей по­жилого и старческого возраста? Если верхнее (систолическое) давле-НИе находится Р интервале 160-180 мм рт. ст., его нужно сни­жать на 20 мл! рт. ст. Если же перед началом лечения оно превышало

180 мм рт. ст., ТО его снижают до 160 мм рт. СТ. Ч го касается диасто-лшшшлю (нижнею) давления, то оно не должно превышать 95 мм рт.ст., максимум — 100 им рт. ст. При этом не нужно стремиться к быстро­му снижению артериального давления, поскольку, как уже отмеча­лось, приспособительные возможности пожилого человека снижены. Говоря о лекарственных средствах, нужно прежде всего подчерк­нуть наше негативное отношение к таким комбинированным препа­ратам, как вдельфан И Кристепин. Оба они содержат резерпин. Это вещество может провоцировать развитие депрессий. А в пожилом и старческом возрасте частота депрессий растет. Кроме того, фикси­рованное сочетание в ;л их лекарственных средствах различных пре­паратов не позволяет подобрать индивидуальные комбинации, наи­лучшие для конкретного больного. Еще одним популярным у пациен­тов этого возраста препаратом является клофелин. Надо отмени ь, что v пожилых больных он нередко вызывает вялость, заторможенность. Кроме того, клофелин требует высокой дисциплинированности боль­ного, поскольку его резкая отмена может провоцировать развитие ги­пертонического криза. Наиболее показанными в пожилом и старчес­ком возрасте являются малые дозы мочегонных (типа трпампура) и препараты, нормализующие обмен кальция в стенке сосудов (чаще всего используются верапамил, коринфар и др.). Если гипертоничес* КОЯ болезнь сопровождается ухудшением сократительной способно­сти левого желудочка, г. е. появляются начальные проявления сердеч­ной недостаточности, наиболее предпочтительны средства типа >дни-та, престарпума. Они не только нормализуют тонус артериальных сосудов, по и уменьшают нагрузку васердцс. Внимательный читатель, вероятно, заметил, что в большинстве разделов этой книги авторы стремились не концентрировать внимание на лекарственной терапии, поскольку она проводится в основном по назначению врача. Однако нам представляется, что по отношению к гипертонической болезни это было бы неправильным, поскольку пациент должен принимать эти лекарственные средства практически постоянно и ему необходимо знать важнейшие особенности проводимою лечения. В связи с этим хочется подчеркнуть, что МЫ назвали ЛИШЬ некоторые препараты трех основных групп, показанных пациентам, страдающим гипертоничес» кой болезнью В пожилом и старческом возрасте. Кроме того, низок процент больных, которые тщательно и дисциплинированно выпол­няют врачебные назначения (срабатывает знаменитое российское авось). У пожилых ВОЛЬНЫХ зга тенденция выражена особенно Ярко. Поскольку проявления гипертонической болезни у них скудны, то после улучшения самочувствия многие ИЗ них прекращают регу­лярное лечение. Но хочется еще раз напомнить: при всей внешней мяг­кости гипертонии у пожилых, она чревата [розными осложнениями, ПОЭТОМУ намного проще принимать минимальные поддерживающие дозы препаратов, чем ждать пока грянет гром. В практическом плане

можно рекомендовать родственникам пожилых гипертоников напи­сать простую и ясную инструкцию, когда и что принимать. Целесооб­разно также убрать из прикроватной тумбочки все неиспользуемые в данный момент лекарственные средства В разделе, посвященном ги­пертонической болезни, мы подробно говорили о важности немедика­ментозных (нелекарственных) подходов при этом заболевании. Все ЭТО полностью относится и к пожилым больным. 11а сегодняшний день нельзя говорить о качественном лечении гипертонической болезни у пожилых без включения лечебной физкультуры, достаточной физи­ческой активности и ограничения соли в нище.

Миокардиты и миокардиодистрофии

Среди заболеваний мышцы сердца в подростковом периоде основное значение имеют миокардиты и миокардиодистрофии. М и о к а р д и т ы у подростков во многом сходны с воспалениями сердечной мышцы у взрослых. 11одавляюшее большинство миокардитов связано с пере­несением острого инфекционного процесса, вызванного вирусами или бактериями. Заболевание развивается на фоне текущего воспалитель­ного процесса (например, гриппа пли пневмонии) или сразу после него. Кроме типичных вариантов с болью в сердце, нарушениями рит­ма или сердечной недостаточностью, в подростковом возрасте неред­ко миокардиты носят так называемый малосимптомный характер. Скудность проявлений болезни приводит к запоздалой диагностике миокардитов и позднему началу лечения. В результате у многих под­ростков носче миокардита остаются очаги кардиосклероза, т. е. учас­тки, в которых миокард заместился соедини тельной тканью. Такие очаги могут длительное время никак себя не проявлять. Однако на фоне инфекции, тяжелого физического или эмоционального стресса у больных возникают нарушения ритма сердца, чаще всего в виде э.к-страсистолии. Такой механизм их развития Делает необходимым не СТОЛЬКО лечение самих нарушений ритма, сколько устранение при­ чин, спровоцировавших их появление. Подросток, перенесший мио­кардит, включается в специальную группу Лечебной физкультуры только через шесть месяцев после болезни. При хорошем самочув­ствии через год он может быть переведен в подготовительную физ­культурную группу. В основной группе он может заниматься только через два года после болезни, при отсутствии стойких изменений в миокарде.

М иокардиодистрофии (микроструктурные поражения кле­ток миокарда) в подростковом возрасте чаще всего носят тонзилло-гепный характер, т. е. связаны с текущим у подростка хроническим Воспалением миндалин. Второй нередкой причиной миокардиодист­рофии является физическое перенапряжение, обусловленное некон­тролируемыми занятиями атлетическими видами спорта и единобор-

ствами. Тонзиллогенные миокардиодистрофии более ярко протекают у девушек. Обычно, кроме боли в сердце, экстраситолии и умеренно выраженных изменений на электрокардиограмме, у них имеются симптомы вегетативной ДИСТОННИ. У юношей вегетативные наруше­ ния менее ярки. У них чаще определяются нарушения ритма в виде экстрасистол nil и изменений на электрокардиограмме. Обнаружение у подростка миокардиодистрофии делает необходимым ограничение его физической активности (но не полное). Очень важно полноценное, обогащенное витаминами и капнем питание. Из витаминов наиболее полезны витамины группы В и витамин Е, улучшающий обмен ве­ществ в миокарде, В последние годы достаточно широко применяют препараты метаболического действия, однако их назначение должно осуществляться только врачом.

Мы рассмотрели основные изменения в сердечно-сосудистой си­стеме, наблюдающиеся в подростковом возрасте. Важность таких зна­ний связана не только с тем, что речь идет о наших детях и внуках, которых мы любим и о которых заботимся. Кроме этого, истоки мно­гих болезней зрелого человека лежат в детском и подростковом воз­расте. Теперь от юности перейдем к другому полюсу человеческой жизни, изложим особенности болезней сердечно-сосудистой системы В ПОЖИЛОМ и старческом возрасте.

Пожилой и старческий возраст

Количество пожилых людей в мире непрерывно растет. По данным Всемирной организации здравоохранения, с 1980 г. до конца нынеш­него столетия в развитых странах число людей старше 65 лет увели­чится на 100 МЛН человек, а в развивающихся — на 38 млн человек. Для Санкт-Петербурга как одного из наиболее старых городов России это особенно актуально. В пожилом и старческом возрасте частота за­болеваний сердечно-сосудистой системы чрезвычайно велика. Ими страдает 50-60 % лиц этого возрастного периода. Треть всех обраще­ний пожилых людей к врачам связана с заболеваниями сердечно-со­судистой системы. Особенностей протекания болезнен внутренних органов в пожилом и старческом возрасте СТОЛЬ много, что в настоя­щее время даже выделилась отдельная наука — геронтология и врачеб­ная специальность — гериатрия.

Сначала давайте разберемся, кого же относят к пожилым и старым. В большинстве западных стран, да и в России тоже, возраст 45-59 лет считается средним. К пожилым относятся люди в возрасте от 60 до 74 лет. Возраст от 75 до 90 лет считается старческим. Лица стар­ше 90 лет относятся к долгожителям. В некоторых странах пожилой возраст начинается с 65 лет, но, учитывая, что средняя продолжитель­ность жизни мужчин в нашей стране около 60 лет, такая классифика-

ция нам не очень подходит. Кардиологи Прогнозируют, что в течение ближайших 20 лет заболевания сердечно-сосудисто]»! системы будут определять половину всех смертей у пожилых и старых людей. Меди­цина же в основном ориентирована на болезни среднего возраста. Конечно, истоки многих болезней сердечно-сосудистой сие гемм ле­жат в подростковом и эреЛОМ возрасте, однако существует ряд нару­шений в деятельности сердечно-сосудистой системы, присущих имен­но пожилому и старческому возрасту.

Бели постараться в одной фразе определить сущность изменений в сердечно-сосудистой системе, происходящих в пожилом возрасте и в старости, то ее можно сформулировать гак: Старость — это сниже­ ние приспособительных возможностей сердечно-сосудистой системы, что сопровождается уменьшением устойчивости к дейс i вито патоген­ных факторов. В пожилом и старческом возрасте происходя! изме­нения во всех компонентах сердечно-сосудистой системы. В сосуди­стом русле человека примерно с 40-летнсго возраста начинается отло­жение кальция. В это же время прогрессируют атеросклеротические изменения В крупных сосудах. В результате лих процессов аорта и другие крупные сосуды становятся менее эластичными и растяжи­мыми, или, по-другому, увеличивается ригидность сосудов. Одновре­менно сосуды расширяются и удлиняются. Изменения в мелких сосу­дах приводят к снижению их проницаемости и ухудшению питания тканей организма. Сосудистые изменения влекут за собой рост арте­риального давления. Такая тенденция проявляется с 35 лет. Однако после достижения 75-80 лет рост артериального давления у большин­ства людей прекращается. У многих лип старческого возраста и дол­гожителей артериальное давление приближается к нормальным для лип среднего возраста значениям. Однако это не свидетельствует о том, что сосудистое русло у них восстановилось I [арушения проницаем сти мелких сосудов (капилляров) сохраняются, и питание тканей ос­тается сниженным.

Существенные изменения в старости происходят и в самом серд­це. Об уникальности сердца как органа написаны тома научных книг 1 Jo мы приведем лишь одну цифру, иллюстрирующую неустанную ра­боту сердца. За 70 лет жизни человека сердце перекачивает 165 млн ЛИТООВ КрОВИ. Его сократительная способность зависит прежде всего от состояния клеток мышцы сердца (миокарда). Такие клетки (МИО-ппты) у зрелых и пожилых людей не делятся, поэтому количество мп-оцптов с возрастом снижается, поскольку при их гибели они замеша­ются соединительной тканью. Однако организм пытается компенси­ровать потери клеток миокарда увеличением маОСЫ (а значит, и силы) каждого миоцита. Естественно,такой процесс небеспределен, И постепенно СОКрат тельная способность МИОКарда снижается. Как отмечалось ■ главе, посвященной нарушениям сердечного ритма, рит­мичные и последовательные сокращения отделов сердца обеспечииа-

ЮТСЯ специальными клетками проводящей системы сердца. Их еще называют пейсмекерами, т. е. клетками, способными генерировать импульсы, создающие ритм сердца. Количество клеток проводящей сие темы начинает уменьшаться с 20-летнего возраста, и в старости их число составляет всего 10 % от исходного. Такой процесс, безусловно, опадает предпосылки к развитию нарушений ритма сердца в старческом возрасте. Вообще-то частота пульса в старости в покое существенно не увеличивается, НО уменьшается его нормальная изменчивость. При прогресенровании возрастных изменений в сердце в ответ на уме­ренные физические нагрузки или другие стрессы (например, острое инфекционное заболевание, психологический стресс) возникает вы­раженное учащение работы сердца (тахикардия). С возрастом страда­ет и клапанный аппарат сердца, причем изменения в двустворчатом (митральном) клапане и клапане аорты более выражены, чем в клапа­нах правых камер сердца Створки клапанов в старости теряют свою эластичность, в них может откладываться кальций. В результате мит­ральный клапан не способен полностью перекрывать место перехода левого предсердия в левый желудочек. Развивается митральная недо­статочность, о которой мы рассказываем в разделе Пороки сердца. Хочется подчеркнуть, что этот порок, сформировавшийся в старости, не связан с ревматическим воспалительным процессом. Изменения в аортальном клапане чаще приводят к сужению выхода из левого же­лудочка, которому приходи гея во время сокращения (систолы) пре­одолевать большее сопротивление. Описанные нарушения сопровож­даются перегрузкой левши камер сердца и создают условия для раз­вития сердечной недостаточности и ухудшения питания самой сердечной мышцы через коронарные, или венечные, артерии.

Проблем, связанных с болезнями сердечно-сосудистой системы в пожилом и старческом возрастах, много, но мы остановимся лить на важнейших из них. Это гипертоническая болезнь, ишемическам бо­лезнь сердца, нарушения ритма сердца и сердечная недостаточность. Особенное! ью пожилого и старческого возрастов является сочетаяное поражение сердечно-сосудистой системы. У одного больного могут присутствовать в различных сочетаниях и два, и три, и четыре выше­названных расстройства. 1 [о вначале рассмотрим отдельные наруше­ния. 11ачием с гипертонической болезни.

Ишемическая болезнь сердца

Разберем теперь проблемы, связанные с ишемической болез- н ЬЮ сердца (ИБС)у пожилых. В разделе, посвященном ишемичес­кой болезни сердца, мы говори.!и о так называемых факторах риска 11 ВС. В пожилом И старческом возрасте их значимость несколько ме­няется. На первый план выходят гипертоническая болезнь, сопровож­дающаяся повышением прежде всего верхнего (систолического) дав­ления, и неконтролируемый сахарный диабет. Что касается курения, ТО надежных данных, свидетельствующих о позитивном влиянии его прекращения в пожилом возрасте на возможность развития И ВС, пока не получено. Это отнюдь не означает, что мы призываем пожи­лых курильщиков продолжать ЭТО пагубное занятие. Надо ПОМНИТЬ, что установлена четкая связь между продолжительностью курения

и Частотой рака легких.

На сегодняшний день считается, что ИБС обусловлена атероскле­розом коронарных (венечных) артерий. Однако в старческом возрас-/е прямая зависимость между выраженностью коронарного атеро­склероза и И ВС теряется. Нередко при тяжелом атеросклеретическом поражении коронарных артерий выраженность стенокардии невели­ка или даже отсутствует. Это хорошо иллюстрирует положение о том, что в старости не только происходит нарастание дефектности сердеч­но-сосудистой системы, ной развиваются компенсаторные процессы. Так, в пожилом возрасте уменьшается потребность мышцы сердца в кислороде и энергетических субстратах, увеличивается количество коллатералеп, соединяющих между собой сосуды сердца.

Стенокардия

Ведущее значение среди проявлений ишемической болезни сердца у пожилых имеют с те но кард и я и и нфар ki м и о карда. Частота стенокард и и, связанной с физическими нагрузками или возника­ющей В покое, у мужчин увеличивается ДО 70 лес После .мою рас­пространенное nci ппичпоп стенокардии снижается. Иные тенденции

прослеживаются у женщин. У них стенокардия развивается позже, но затем с каждым десятилетием ее частота увеличива* 11 я К ВО годам женщины догоняют мужчин. Особенностью стенокардии у людей пожилого и старческого возрастов является ее нетипично 11. I >оль мо­ жет быть неинтенснвной, без обычной иррадиации (то ecu . не отдает) в подлопаточную область и левую руку. Более характерны для ЛЯП ПО­ ЖИЛОГО возраста такие зоны иррадиации, как нижняя челн с ГЬ, заты­ лок, шея. Нередко приступ стенокардии сопровождается чувством не­хватки воздуха или нарушениями ритма сердца. Поскольку у пожи­лых больных атеросклеротическим процессом поражаются не только коронарные артерии, но и сосуды брюшной полости и нижних конеч­ностей, у них нередко приступ стенокардии сопровождается болью В животе или в икроножных мышцах при ходьбе. Для лиц пожилого возраста более характерны так называемые безболевые формы ише-мической болезни сердца и немые изменения на 9 re * (роклрдио-грамме. Так обозначаются ситуации, когда самочувствие человека су­щественно не изменилось, а на электрокардиограмме наблюдаются признаки ухудшения питания сердечной мышцы, обозначаемые обыч­но как ишемия. Вообще точность диагностики ишемической болез­ни сердца в пожилом возрасте при снятии электрокардИ) ираммы в по­кое не очень велика. 11ампого более ценным является метод длитель­ной (чаще суточной) записи. Обычно ею называю! ко перовским мониторированием. К сожалению, очень немногие поликлиники оснащены оборудованием для такого исследования. Что касается проб с дозированной физической нагрузкой, то многие больные пи физи­чески, ни психологически не готовы к велоэргометрпи, ПОСКОЛЬКУ не садились на велосипед многие десятилетия. Легче осваиваются на­грузки на бегущей дорожке. Но и здесь есть проблема, И 9ТВ пробле­ ма — состояние суставов. При выраженном артрозе нагрузочные про­бы нереальны.

Важнейшее значение для пожилого больного со стенокардией име­ет изменение образа жизни. Не повторяясь (см. раздел Ишемическая болезнь сердца), отметим лишь два момента. Мн01 не пожилые паци­енты со стенокардией резко ограничивают свою физическую актив­ность. Это приводит к неэкономичной работе сердца, ухудшает моз­говой кровоток. Напротив, дозированные физические упражнения,

регулярные прогулки оптимизируют работу сердечно-сосудистой

системы, улучшают коронарный кровоток за счеч i > 1 крытия коллатс-ралей между коронарными артериями. Одной из наиболее показанных форм физических нагрузок для пожилых больных со стенокардией считается плавание в бассейне (естественно, в условиях врачебного контроля). Второй аспект режима относится к питанию. Установле­на опасность для пациента со стенокардией обильного приема жирной нищи. Ее употребление повышает свертываемость крови, что может

через 3-5 часов после еды привести к ухудшению коронарного крово­тока и даже к развитию инфаркта миокарда.

Имеются и некоторые особенности в медикаментозном лечении стенокардии у пожилых. Многие пациенты плохо переносят нитро­глицерин, поскольку у них возникает интенсивная головная 6 o . ii ,. 11о:лому нужно подбирать минимально действующие дозы, используя лишь часть таблетки. Легче переносят пожилые нитроглицериновые мази и пластыри, а также нитроглицериновый сирей (микропульвери­затор, позволяющий распылять препарат под язык). Препараты базис­ной (внеирйступной) терапии у ПОЖИЛЫХ сходны с таковыми у паци­ентов среднего возраста, однако акцент делается на средства, улучша­ющие обмен в сердечной мышце и переносимость ею кислородного голоданияДостаточно популярным в последние годы является назна­чение средств, уменьшающих слипание тромбоцитов (кровяных пла­стинок). Их еще называют дезагрегантами. Наиболее популярным препаратом этой группы является аспирин в малых дозах. В пожилом возрасте нужна очень большая осторожность при приеме аспирина. И уж тем более, это не должен быть неконтролируемый прием. Ве­роятность развития кровотечения из верхних отделов желудочно-ки­шечного тракта под влиянием аспирина достаточно велика. Мы спе­циально на ВТОМ остановились, ПОСКОЛЬКУ В последние годы возникла своеобразная мода на прием аспирина. Похожая мола в 1980-е гг. XX века была на витамин С. Еще раз подчеркнем: длительная тера­пия аспириномэто серьезный вид лечения, проводящийся по стро­гим показаниям и под врачебным контролем.