Прогноз

Прогноз у больных с желудочковыми нарушениями ритма, возникающими при физической нагрузке, связан с предшествующим заболеванием, а также с использованием специальной терапии, направленной на предотвращение дизритмии. Заболевание коронарных артерий и особенно признаки ишемии миокарда во время нагрузочного теста,- а также дисфункция левого желудочка, по-видимому, являются наиболее важным прогностическим показателем риска внезапной смерти . У больных, переживших остановку сердца, недостаточное повышение артериального давления и развитие загрудинных болей при нагрузочном тестировании, по-видимому, чреваты более высоким риском повторной остановки сердца, чем появление желудочковой аритмии per se . У больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, частота желудочковых нарушений ритма при физической нагрузке, по имеющимся данным, не изменяется как через 1 год, так и через 5 лет после операции . Однако первое появление ранее отсутствовавшей желудочковой тахикардии при физической нагрузке у больных, перенесших эту операцию, может служить предвестником внезапной смерти .

Прогноз для практически здоровых людей, у которых при физической нагрузке возникает желудочковая тахикардия, намного благоприятнее, чем для больных с симптоматическим поражением коронарных артерий. По данным недавнего исследования , у 11 асимптоматических добровольцев, у которых при физической нагрузке развивалась желудочковая тахикардия, ни у одного из них не было обнаружено дефектов перфузии миокарда при сцинтиграфии с использованием таллия; в течение последующего периода наблюдения (в среднем 1,7 года) не отмечено каких-либо заболеваний сердца, обмороков или случаев внезапной смерти. Следовательно, прогноз для больных с желудочковой тахикардией, возникающей при физической нагрузке, может быть частично связан с развитием ишемии миокарда вследствие нагрузки.

Прогноз для больных, у которых желудочковая тахикардия, обусловленная физической нагрузкой, возникает в условиях отсутствия ишемической болезни сердца, остается в целом неясным; однако он может зависеть от способности врача обеспечить соответствующую антиаритмическую терапию.

Общие соображения

Распространенность. Согласно данным литературы, частота желудочковой аритмии, возникающей при физической нагрузке, варьирует от 19 до 60 % . Вероятность появления желудочковой аритмии при нагрузке повышается с возрастом; у лиц старше 50 лет она достигает 50 % . Частота вызываемых физической нагрузкой желудочковых нарушений ритма возрастает и у больных с симптоматической ишемической болезнью сердца; у здоровых людей желудочковая аритмия возникает при физической нагрузке в 19—38 % случаев, тогда как у больных с ишемической болезнью — в 36—50 % случаев . Связанная с физической нагрузкой желудочковая аритмия у больных с ишемической болезнью сердца обычно коррелирует с ишемическим смещением сегмента ST во время нагрузки , а также со степенью и тяжестью поражения коронарных сосудов (по данным ангиографии) . Желудочковая эктопия высокой степени (в частности, полиморфные экстрасистолы и желудочковая тахикардия) редко наблюдаются у здоровых людей, подвергающихся нагрузочному тестированию, хотя иногда она все же встречается (рис. 8.1). Желудочковая тахикардия, вызванная физической нагрузкой, значительно чаще наблюдается у больных с диагнозом ишемической болезни сердца; по имеющимся данным, ее частота обычно составляет около 6 % .

Воспроизводимость. Вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма при серийном нагрузочном тестировании варьирует в довольно широких пределах . Только у больных с установленным или предполагаемым сердечно-сосудистым заболеванием воспроизводимость аритмии слишком высока, чтобы ее можно было считать случайной . При последовательном проведении нагрузочных тестов желудочковая эктопия высокой степени (в частности, желудочковая тахикардия), по-видимому, воспроизводится более стабильно, чем эктопия более низкой степени; по имеющимся данным, ее воспроизводимость составляет от 50 до 70 % . У больных, имеющих только частые желудочковые экстрасистолы, воспроизводимость составляет лишь 30 % . Такая вариабельность появления желудочковых нарушений ритма при физической нагрузке у того или иного больного затрудняет оценку эффективности антиаритмической терапии.

Сравнение результатов нагрузочного теста и данных амбулаторного ЭКГ-мониторинга при выявлении желудочковой аритмии. Желудочковая тахикардия и другие формы желудочковой эктопии высокой степени выявляются при амбулаторном ЭКГ-мониторинге значительно чаще, чем при нагрузочном тестировании . У больных, перенесших инфаркт миокарда, желудочковая эктопия, вероятнее всего, будет выявлена и при нагрузочном тестировании, и при амбулаторном ЭКГ-мониторинге, тогда как у больных с ишемической болезнью сердца, но без инфаркта желудочковые нарушения ритма обнаруживаются только с помощью последнего метода . Однако вопрос о сравнительной эффективности этих методов остается спорным; в некоторых исследованиях отмечается их диагностическая равноценность . Иногда нагрузочный тест может вызвать желудочковую тахикардию, которую не удавалось выявить при амбулаторном ЭКГ-мониторинге . Желудочковая аритмия, обнаруживаемая при амбулаторном электрокардиографическом мониторировании, а также возникающая в ходе нагрузочного теста, является независимым предвестником внезапной сердечной смерти у больных с ишемической болезнью сердца ; однако реакция сегмента ST во время физической нагрузки, по-видимому, имеет большее значение при прогнозировании средних показателей смертности .

Рис. 8.1. Результаты нагрузочного теста у пациентки 61 года с жалобами на учащенное сердцебиение (пальпитация с парами и тройками желудочковых экстрасистол).

Селективная ангиография коронарных артерий и вентрикулография левого желудочка не выявили каких-либо отклонений от нормы; клинические и эхографические признаки пролапса митрального клапана также отсутствовали.

Рис. 8.2. Данные (частичные) теста на тредмиле у пациента 57 лет. Желудочковые экстрасистолы, проявляющиеся по типу бигеминии в покое, полностью подавляются при синусовой тахикардии, вызванной физической нагрузкой, и вновь возникают в период восстановления по окончании замедления синусового ритма. Несмотря на пограничную альтерацию сегмента ST во время физической нагрузки при субмаксимальной частоте сердечного ритма, у больного был выявлен 75 % стеноз всех трех коронарных артерий. Серьезное поражение коронарных артерий выявляется у многих больных с ишемической стенокардией, у которых желудочковая экстрасистолия подавляется при физической нагрузке.

Характеристики. Связанные с физической нагрузкой нарушения ритма желудочков нередко возникают лишь по окончании тестирования, обычно в пределах первых 3 мин . Как полагают, желудочковая эктопия, возникающая в период восстановления после физической нагрузки, чаще встречается у больных с ишемической болезнью сердца, тогда как у здоровых людей подобные нарушения наблюдаются обычно во время нагрузки . Преждевременные желудочковые возбуждения, развивающиеся в покое, могут исчезать при физической нагрузке (рис. 8.2), что вовсе не означает, что они не опасны; в одной из работ  у 8 из 10 таких больных отмечено серьезное поражение всех трех коронарных артерий. Нагрузочная гипотензия может предшествовать желудочковым нарушениям ритма и фибрилляции, вызванным физической нагрузкой (рис. 8.3); в одном исследовании ее возникновение наблюдалось почти у половины из 34 больных . Желудочковая тахикардия у больных с ишемической болезнью сердца обычно появляется при частоте сердечного ритма ниже 150 уд/мин. У больных с подтвержденной ишемической болезнью сердца желудочковые нарушения ритма при физической нагрузке (в частности, желудочковая тахикардия) обычно связаны с более высокой степенью стеноза коронарных артерий, поражением двух или трех артерий, серьезной дисфункцией левого желудочка и ишемическим угнетением сегмента ST .

Рис. 8.3. Возникновение фибрилляции желудочков через 3 мин после окончания физической нагрузки у мужчины 55 лет с нагрузочной гипотензией при обследовании через месяц после острого инфаркта нижней стенки.

После успешной дефибрилляции осуществлялась селективная ангиография коронарных сосудов и левого желудочка, выявившая серьезное поражение всех трех коронарных артерий. Была проведена операция аортокоронарного шунтирования, после которой при повторном нагрузочном тесте на тредмиле нарушения ритма больше не наблюдались.

Электрофизиологические ограничения ЭКГ с усредненным сигналом

Большинство технических ограничений методов усреднения ЭКГ-сигналов (таких как уровень автоколебаний ограничителя и фильтра) может быть устранено с помощью соответствующих мер . Однако при использовании ЭКГ с усредненным сигналом необходимо понимание сути основных электрофизиологических ограничений, которые рассматриваются ниже.

1. Поскольку методы усреднения применимы только при регулярно повторяющихся сигналах, они используются для определения QRS и сегмента ST — T в последовательных синусовых возбуждениях. При регистрации возможно усреднение сигналов задержанной активации, регулярно возникающей в отношении 1:1 или 2:1, но оно неприменимо для динамически изменяющихся сигналов периодики Венкебаха. Таким образом, прогностическое значение длительности поздних потенциалов не следует переоценивать, поскольку получаемая запись не способна корректно отражать процессы, происходящие в областях с выраженной, но периодической задержкой проведения.

2. Связь между миокардиальными зонами, обнаруживающими задержку проведения при синусовом ритме, с одной стороны, и спонтанными или вызванными циркуляторными ритмами, с другой стороны, довольно сложна. Циркуляция возбуждения требует критического соотношения величины зоны однонаправленного блока и степени задержки проведения циркулирующего волнового фронта.

Зоны однонаправленного блока не определяются на усредненных электрокардиограммах, а степень задержки проведения, необходимая для возникновения циркуляции, может быть слабо связана с задержкой проведения при синусовом ритме. На самом деле, спонтанно возникающий циркуляторный ритм может существенно отличаться от циркуляторного ритма, вызываемого преждевременной стимуляцией в том же постинфарктном сердце . Таким образом, поздние потенциалы на усредненной электрокардиограмме при синусовом ритме в лучшем случае отражают наличие миокардиальных зон с задержкой проведения и, следовательно, служат лишь косвенным показателем склонности сердца к циркуляторной тахиаритмии, развивающейся либо спонтанно, либо в результате одного или нескольких преждевременных стимулов.

3. Хотя циркуляция возбуждения часто наблюдается после инфаркта и является наиболее вероятным механизмом возникновения фибрилляции желудочков сердца и внезапной смерти, некоторые постинфарктные эктопические ритмы могут быть обусловлены фокусной разрядкой волокон Пуркинье. Желудочковая тахикардия фокального происхождения может возникать в сердце, обнаруживающем поздние потенциалы при синусовом ритме, и никак не связана с этими потенциалами.

Ограничения прогностических индикаторов уязвимости желудочков

Существует важное теоретическое ограничение использования всех трех современных прогностических показателей уязвимости желудочков (наличие спонтанных желудочковых ритмов при длительном амбулаторном ЭКГ-мониторировании; возникновение желудочковых ритмов при программной электрической стимуляции: присутствие поздних потенциалов на усредненной ЭКГ при синусовом ритме). Вполне возможно, что все эти показатели отражают лишь наличие стабильного субстрата для электрофизиологических аномалий. С другой стороны, летальный приступ фибрилляции и внезапная смерть могут быть следствием новой электрофизиологической аномалии, совершенно не связанной (или связанной лишь частично) с уже имевшимися электрофизиологическими аномалиями. В этой связи уместно пересмотреть существующую точку зрения о том, что имевшиеся ранее у данного больного преждевременные возбуждения желудочков способны спровоцировать летальный приступ фибрилляции желудочков при соответствующих условиях, которыми вполне может стать новый эпизод острой ишемии. Критическим остается вопрос о том, требует ли вновь возникшая электрофизиологическая аномалия, провоцирующая фибрилляцию желудочков, существовавших ранее у данного больного ПВЖ, а также что представляют собой эти ПВЖ с точки зрения электрофизиологических нарушений, запускающих летальную аритмию. Другими словами, является ли первое ПВЖ при развитии фибрилляции желудочков частью нового электрофизио логического расстройства (нестабильности) или же это ранее существовавшая активность, проявляющаяся по-иному в изменившейся ситуации, например при остром повышении уязвимости желудочков, которое способствует возникновению летальной аритмии? Такая точка зрения на связь между заведомо существующими ПВЖ и терминальным эпизодом фибрилляции желудочков, вероятно, может реально изменить перспективы и цели антиаритмической терапии, а также возлагаемые на нее ожидания. В этом случае основной задачей антиаритмической терапии будет повышение резистентности желудочков к потенциальной ситуации, способной завершиться фибрилляцией, а частичное или полное устранение существующих ПВЖ станет менее важным, если не будет доказано, что такое устранение сопровождается снижением уязвимости желудочков к фибрилляции. Более того, показания к антиаритмической терапии у того или иного больного не могут зависеть только от частоты и характеристик регистрируемых ПВЖ.

ГЛАВА 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки

М. Л. Дорман, Н. Голдшлагер и К. Кон (М. L . Dohrmann , N . Goldschlager и К . Cohn )

Возникновение желудочковых экстрасистол после острого инфаркта миокарда считается важным прогностическим показателем смертности. Исследовательская группа, разрабатывающая новые антиишемические препараты, отмечает двукратное повышение смертности за 3-летний период наблюдений у больных с желудочковой экстрасистолией, выживших в первые 3 мес после инфаркта миокарда . Частая желудочковая эктопия (например, пары или цепочки экстрасистол) 4-кратно повышает ожидаемую смертность в первые 3 года после инфаркта . Об аналогичной связи между появлением желудочковых экстрасистол и риском внезапной смерти, а также развитием симптоматической ишемической болезни сердца свидетельствуют данные, полученные эпидемиологической группой Tecumseh . В этих исследованиях ставится также вопрос: имеет ли диагностическое или прогностическое значение желудочковая аритмия, возникающая при физической нагрузке.