ПОРОКИ РАЗВИТИЯ АОРТЫ

СТЕНОЗ АОРТЫ

Стеноз аорты — врожденный порок сердца , сопровождающий­ся деформацией створок клапана и / или сужением клапанного , надклапанного или подклапанного отверстия . В данном разделе описаны все виды стеноза , за исключением идиопатического ги­пертрофического , относящегося к кардиомиопытиям . Первым клапанный стеноз аорты описал С . Rayger в 1672 г ., а подкла — панный — N. Chevers в 1842 г . Различные варианты стеноза аор-

ты составляют 2 — 7 % всех ВПС | Gasul В . et al ., 1966; Keith J , et al ., 1978].

Анатомия , классификация . Сужение аорты может включать неправильное развитие створок , комиссур , кольца и ствола . В зависимости от места расположения ( рис . 41) выделяют клапан­ный (65 — 70%), надклапанный (10%) и подклапанный ( дис­кретный ) (20 — 25%) стенозы [ Rey С , 1985].

Наиболее распространен клапанный стеноз . Клапан может быть образован одной створкой с центральным или эксцентрич­ным расположением отверстия . Одностворчатый аортальный кла­пан чаще вызывает тяжелые формы порока и гибель детей на первом году жизни . Как правило , это куполообразный стеноти — ческий аортальный клапан с отверстием типа восклицательного знака . При двустворчатом аортальном клапане имеются правая и левая створки с передней и задней комиссурами , видна третья борозда или ложная комиссура ; такой клапан в систолу открыва­ется неполно и недостаточно смыкается в диастолу , со временем отмечается повышенная кальцификация створок . Двустворчатый и ненормально сформированный трехстворчатый клапаны аорты с рождения могут не вызывать стеноза , но со временем в ответ на гемодинамический стресс створки утолщаются , кальцифици — руются и возникает стеноз .

Подклапанный стеноз может быть трех видов : 1) тонкая фиброзная мембрана расположена сразу под клапанами аорты , размеры отверстия мембраны составляют 0,5 -1,5 см ; 2) на 1 см ниже клапанов имеется фиброзное или фиброзно — мышечное коль­цо , нередко значительно суживающее выводной тракт ( дискрет­ный стеноз ); 3) имеется диффузное сужение выводного тракта — туннельный вариант стеноза . Вихревые потоки крови при стенозе способствуют возникновению недостаточности собственно аор­тальных клапанов почти у всех больных . Дискретный стеноз может сочетаться с клапанным .

Намного реже встречается надклапанный стеноз — различной степени сужение восходящей аорты сразу над синусами Валь —

сальвы . Чаще восходящая аорта имеет вид песочных чесов с рас­пространенным ее сужением . Гистологически стенка аорты имеет повышенное содержание коллагеновых волокон , дезорганизацию медик с отложением кальция . При этом отмечается поражение других ветвей порты и легочной артерии в виде их гипоплазии , что подтверждает системную дезорганизацию соединительной ткани при этом виде стеноза . В 10 % случаев имеется фиброзная мембрана с центрально расположенным отверстием . Возможен так называемый гипопластический вариант надклапанного стено­за в виде гипоплазии ствола восходящей аорты .

При стенозах аорты имеет место гипертрофия миокарда лево­го желудочка с нормальной или дилатированной его полостью . При клапанном и дискретном стенозах аорты может развиться вторичный подклапанный мышечный стеноз . У детей первых ме­сяцев жизни полость левого желудочка гипоплазирована , эндо­кард его утолщен за счет фиброэластоза . Нередко увеличены левое предсердие и правый желудочек , что облегчает функциони­рование левого желудочка . Их увеличение косвенно отражает степень клапанного стеноза . Одновременно с гипертрофией часто имеется распространенный фиброз миокарда — результат дефи­цита коронарного кровотока на фоне аортального стеноза . В случаях выраженного стеноза возможно возникновение аневриз­мы левого желудочка , некроза папиллярной мышцы со вторичной недостаточностью митрального клапана . Фиброэластоз эндомио — карда является также результатом гипоксии максимально нагру­женных субэндокардиальных отделов миокарда и эндокарда ле­вого желудочка . Четкой зависимости между степенью стеноза и выраженностью фиброэластоза эндомиокарда не отмечается . При клапанном стенозе всегда обнаруживается постстенотическая ди — латация восходящей аорты , как следствие турбулентного крово­тока сразу после прохождения суженной части ; строгого соответ­ствия между расширением ствола аорты и степенью стеноза нет . В других случаях обнаруживается гипоплазия восходящей аорты .

Пичти в 20 % случаев стенозы аорты сочетаются с другими ВПС : открытым артериальным протоком , коарктацией аорты . ДМЖП , периферическими стенозами легочной артерии .

Гемодинамика . При аортальном стенозе в аорту поступает меньше крови . Миокард левого желудочка работает с повышен­ной нагрузкой из — за препятствия к выбросу крови в аорту . Раз­вивающаяся гипертрофия миокарда делает желудочек ригидным при наполнении , возникает компенсаторный подъем конечно — диастолического давления в нем , уменьшается относительный коронарный кровоток , в том числе субэндокардиальный . Одно­временно повышается давление в левом предсердии , легочных венах , легочной артерии . Стеноз считается критическим для де­тей . если площадь отверстия менее 0,5 см 2 , для взрослых — менее 1 см 2 .

На направление кровотока при врожденных стенозах аорты

оказывает влияние ориентация полулунных клапанов аорты , ко­торая может быть направлена вниз , горизонтально и вверх в зависимости от вида стеноза и его выраженности . Патологичес­кое отклонение дна полулунных клапанов , значительно нару­шая топографоанятомическое соотношение осей левого желудоч­ка и аорты , вызывает резкое изменение направления кровотока через суженное отверстие и создает условия для непосредствен­ного воздействия движущегося потока крови на стенку восхо­дящей аорты , область аортальных синусов и створок аортального клапана . У 34,6 % больных с патологической ориентацией дна полулунного клапана это ведет к развитию постстенотического расширения аорты и недостаточности аортальных клапанов .

Клиника , диагностика . Стеноз аорты в 2 — 3 раза чаще встре­чается у мужчин . Большинство детей со стенозом аорты долго не предъявляют жалоб , нормально развиваются . В случаях вы­раженного стеноза , его сочетания с фиброэластозом или другими пороками признаки заболевания появляются на первом году жизни в виде бледности кожных покровов , одышки , тахикардии , могут быть приступы внезапного беспокойства , сердечная недос­таточность . В старшем возрасте после длительного благопо­лучия появляются жалобы на ангинозные боли , приступы серд­цебиения , одышку , синкопе . Синкопе — признак тяжелого стено­за с градиентом давления между аортой и левым желудочком более 50 мм рт . ст . Причиной кратковременной потери сознания являются сниженный сердечный выброс и аритмии .

Почти 30 % детей с надклапанным стенозом аорты имеют своеобразную внешность — лицо эльфа ( синдром Вильям — са — Бойрена ): утолщенные кожные складки над верхними ве­ками , эпнкант , косоглазие , вывернутые ноздри , толстые губы , полуоткрытый рот . Одновременно отмечаются разница в АД на руках более чем на 10 мм рт . ст ., отклонения в развитии скелета , грыжи , разболтанность суставов , плоскостопие , мышечная гипо­тония , олигофрения . В 60- е годы многие авторы относили этот вид стеноза аорты к идиопатической гиперкальцификации на фо­не гипервитаминоза D , хотя уровень кальция в большинстве слу­чаев нормальный . В настоящее время его считают лишь одним из симптомов наследственного заболевания соединительной ткани . Тип наследования аутосомно — доминантный , описаны и споради­ческие случаи . Надклапанный стеноз аорты встречается также у детей с ксантоматозами и семейной гиперхолестеринемией .

У лиц с наследственными вариантами подклапанного стеноза аорты также может быть характерный внешний вид : плоское ли­цо , высокий и выпуклый лоб , гипертелоризм ; интеллект сохранен или снижен незначительно .

Сердечный горб при стенозе аорты , как правило , отсутствует , так как сердце долгое время остается неувеличенным Разви­вающаяся гипертрофия миокарда левого желудочка уменьшает объем камеры . В случаях кардиомегалии с рождения к 6 — 12 мес развивается выраженный сердечный горб . При аускультации

I тон громкий при всех видах аортального стеноза , за исключе­нием случаев с резкой гипертрофией миокарда и выраженным фиброэластозом эндомиокарда . При пальпации часто определяет­ся систолическое дрожание во втором межреберье справа при клапанном и надклапанном стенозе , а при подклапанном — в третьем и четвертом межреберьях слева . Грубый систолический шум , связанный с I тоном , стенотического тембра , выслушивает — ся во втором межреберье справа при клапанном и надклапанном стенозе , при подклапанном стенозе в третьем и четвертом меж­реберьях слева , хорошо проводится на сосуды шеи справа . Здесь же при пальпации определяется систолическое дрожание . Интен­сивность шума , как правило , прямо пропорциональна степени стеноза . Систолический клик выслушивается на верхушке сердца и вдоль левого края грудины , интенсивность его не связана с актом дыхания . Клик отсутствует при выраженном стенозе и им­мобильном клапане , а также при над — и подклапанных стенозах . Во втором и третьем межреберьях слева нередко со временем по­является короткий протодиастолический шум недостаточности аортальных клапанов , причина которого— гемодинамическое по­вреждение створок струей крови , однако при атом необходимо ис­ключать бактериальный эндокардит .

При стенозах аорты пульс на ногах и руках пониженного на­полнения , АД на нижней границе нормы . К осложнениям стеноза аорты относятся кальциноз и недостаточность аортальных кла­панов , бактериальный эндокардит , который особенно поражает двустворчатый аортальный клапан . Клинические проявления эн­докардита могут быть от ярких до малозаметных , когда первым симптомом является протодиастолический шум вдоль левого края грудины с максимумом во втором и третьем межреберьях слева у грудины ; гепато — и спленомегалия часто отсутствует .

Сердечная недостаточность , преимущественно левожелудочко — вая , осложняет течение порока у детей раннего возраста и затем уже у взрослых . В обоих случаях этот признак указывает на вы­раженность стеноза и миокардиальную недостаточность , свиде­тельствует о плохом прогнозе . Иногда обращает на себя внимание несоответствие между клиническими данными порока и значитель­но увеличенными размерами сердца перкуторно и на рентгено­грамме , что в сочетании с рефрактерной к лечению сердечной не­достаточностью свидетельствует в пользу фиброэластоза эндо­миокарда [ Белоконь Н . А ., Кубергер М . Б ., 1987].

Внезапная смерть при стенозах аорты чаще возникает на фо­не или вскоре после физической нагрузки и связана с возникно­вением аритмий и асистолии , возникающих из — за резкого дефици­та коронарного кровотока . От 4 до 18 % детей с врожденным сте­нозом аорты умирают внезапно , что составляет / s всех внезапно умерших детей [ Lambert E . et al ., 1974]. У взрослых больных до 30 лет частота внезапной смерти составляет 0,4 % в год , затем она еще больше увеличивается ; стеноз при этом значительный , хотя жалобы могут отсутствовать и на ЭКГ в покое имеются не —

Рис , 42. ЭКГ при умеренном ( а ) и выраженном ( б ) стенозе аорты . Объяснения в тексте .

значительные изменения . Синкопе и боли в сердце при нагрузке у детей со стенозом аорты служат показанием к хирургическому вмешательству , так как сочетание этих двух клинических сим­птомов указывает на возможность внезапной смерти ,

На ЭКГ при легких степенях стеноза изменения отсутствуют или имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка { глубокий зубец Sv и высокий Rvf ) ( рис . 42, а ). При выраженном стенозе и гипертрофии миокарда на ЭКГ регистрируются измене­ния типа strain — снижение сегмента ST ниже изолинии на 2 мм и более с отрицательным зубцом Т в отведениях Vs -6 ( рис . 42, б ), отражающие систолическую перегрузку миокарда левого желудочка , снижение субэндокардиального кровотока , ухудше­ние диастолического расслабления миокарда из — за его гипертро­фии . Зубцы Qv .,6 часто расширены и увеличены . Можно отметить определенную положительную связь между выраженностью гра­диента давления левый желудочек—аорта и изменениями в миокарде на ЭКГ . Однако следует помнить , ч < го изменения на ЭКГ не всегда отражают выраженность стеноза ( особенно у взрослых больных ), поэтому их необходимо коррелировать с ре­зультатами других методов обследования , в частности — аускуль — тацией .

На ФКГ при клапанном стенозе аорты фиксируются достаточ­ной амплитуды I тон на верхушке , высокоамплитудный ромбовид­ной формы систолический шум с максимумом на аорте , который заканчивается перед аортальным компонентом II тона ; одновре менно имеется систолический клик . При над — и подклапанном

Рис . 43. Клапанный стеноз аорты . Рентгенограмма грудной клетки . Объяснение

в тексте .

стенозах аорты клик отсутствует , аортальный компонент Итона значительно снижен на верхушке и на основании сердца . При стенозе аорты в силу замедленного закрытия клапанов на ФКГ легочный компонент II тона может располагаться перед аорталь­ным — парадоксальное расщепление Итона .

На рентгенограммах легочный рисунок нормальный ; его уси­ление по венозному руслу бывает при значительном стенозе . Кон­фигурация тени сердца характерная : резко выражена талия , за­кругленная , приподнятая над диафрагмой верхушка образует острый угол с диафрагмой ( рис . 43). В косых проекциях опреде­ляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка . Сердце в большинстве случаев долго не увеличивается , если нет сердечной недостаточности , сопутствующих врожденных пороков , фиброэластиза эндомиикарда . Типичным признаком клапанного стеноза следует считать расширение восходящей аорты . При над­клепанном стенозе аорты может не определяться типичная форма сердца , чаще оно увеличено более значительно , постстенотичес — кое расширение аорты отсутствует , западение на правом контуре сердечной тени обусловлено сужением аорты выше ее клапанов . В случаях дискретного ( мембранозного ) стеноза может быть кардиомегалия с первых лет жизни , поскольку одновременно с гипертрофией миокарда имеется дилатация полости ; расширение восходящей аорты отсутствует , так как основной удар струи кро-

ви приходится на клапаны , а не на стенку аорты . У взрослых больных при рентгенотелевизионном обследовании выявляется кальциноз клапанов аорты .

При врожденном стенозе аорты на эхокардиограмме часто об­наруживается двустворчатый клапан аорты , при легких вариан­тах стеноза створки деформированы незначительно . В силу ма­лой чувствительности одномерной эхокардиографии в таких слу­чаях обращают внимание на вторичные проявления порока : уменьшение выводного отдела левого желудочка , гипертрофия его стенок , уменьшение наклона EF передней митральной створки . При двухмерной эхокардиографии определяется характерный симптом порока : створки дугообразно выбухают в просвет сосуда , отмечается их движение в виде колебания маятника . При доп — плер — эхокардиографическом исследовании регистрируется турбу­лентный поток на уровне клапана и в надклапанном простран­стве , возможно неипвазнвно оценить чресклапанный градиент давления . При двухмерной эхокардиографии следует обращать внимание на размеры фиброзного кольца и восходящей аорты ; узкую аорту также надо относить к группе стенозов . При этой патологии следует ограничивать физические нагрузки .

При дискретном подклапанном стенозе аорты с помощью М — эхокардиографии иногда удается увидеть подклапанную мем­брану как тонкую полоску эхо в выводном тракте левого желу­дочка .

Секторное сканирование в проекции длинной па растер нал ьной оси левого желудочка и короткой оси на уровне выводного тракта позволяет непосредственно определить подклапанную мембрану , суживающую выводной тракт левого желудочка . В ряде случаев при дискретном стенозе аорты выявляется сочетанный тип фиб — розно — мышечной обструкции выводного тракта левого желудочка , при этом имеет место сужение подаортальной области в виде длинного туннеля .

При надклапанном аортальном стенозе одномерная эхокар — диография не позволяет определить точную локализацию и сте­пень сужения . Двухмерная эхокардиографии в проекции длинной оси левого желудочка и коротких парастернальных проекциях на уровне аорты дает непосредственную информацию о характере обструкции просвета сосуда . В большинстве случаев секторное сканирование позволяет дифференцировать тип анатомической обструкции . При наиболее распространенной локализованной фор­ме надклепанного стеноза типа песочных часов выявляются суживающие просвет сосуда эхоеигналы на уровне верхней гра­ницы синусов Вальсальвы .

Характерным признаком стеноза аорты при катетеризации по­лостей сердца следует считать систолический градиент давлений между левым желудочком и аортой ; наряду с увеличением сис­толического давления в левом желудочке повышается и конеч­но — диастолическое давление до 30 мм рт . ст ., одновременно ока­зывается умеренно увеличенным давление в легочных капилля —

pax , реже — в легочной артерии . Непрерывная регистрация дав­ления при переходе катетера из аорты в левый желудочек поз­воляет определить уровень стеноза . Фракция выброса и сердечный индекс обычно нормальные или увеличены , их снижение — приз­нак миокардиальной недостаточности . При левой вентрикулогра — фии в передней и боковой проекциях отмечается узкая струя контрастного вещества , поступающего в аорту , видны размеры полости левого желудочка , гипертрофия его миокарда , нередко выявляется сопутствующая митральная недостаточность . Пост — стенотическая дилатация восходящей аорты чаще наблюдается при клапанном характере стеноза . В случаях надклапанного сте­ноза аорты сужение расположено над синусами Вальсальвы ( вид песочных часов ), при дискретном стенозе видна диафрагма в выводном тракте левого желудочка . У большинства больных со стенозом аорты выявляется локальная или тотальная гипокине­зия миокарда левого желудочка [ Волынский Ю . Д . и др ., 1989].

Аортография помогает исключить сочетание стеноза аорты с открытым артериальным протоком и коарктацией аорты , оценить степень сопутствующей аортальной недостаточности .

Дифференциальный диагноз проводят между различными вариантами стеноза , включая ревматическое поражение клапанов , идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз , а также с ДМЖП , коарктацией аорты , стенозом легочной артерии .

Наибольшие трудности вызывает дифференциальный диагноз врожденного и ревматического стеноза аорты . Раннее обнаруже­ние систолического шума { в первые годы жизни ), отсутствие рев­матического анамнеза , изолированный характер стеноза ( без со­четания с аортальной недостаточностью и с поражением митраль­ного клапана ), данные эхокардиографии ( двустворчатый клапан , аномалия развития створок , кольца ) позволяют с уверенностью диагностировать врожденный стеноз аорты . Следует помнить , что появление аортальной недостаточности при врожденном стенозе аорты может быть связано с деформацией створок из — за постоян­ного гемодинамического воздействия вследствие повышенного давления в левом желудочке и не обязательно означает присое­динение ревматизма или бактериального эндокардита .

Течение , лечение . Течение и прогноз при стенозе аорты опре­деляются его локализацией и выраженностью , сопутствующим поражением миокарда , сочетанием с другими пороками сердца и фиброэластозом . При естественном течении порока почти 25 % больных умирают на первом году жизни , 60 % — в возрасте до 40 лет . С возрастом степень стеноза увеличивается , присоеди­няются кальцификация клапанов , диффузный склероз миокарда , резкая его гипертрофия .

Следует помнить , что больным со стенозом аорты противопо­казаны занятия спортом , физкультура в школе должна прово­диться только по спецпрограмме . Не диагностированный своевре­менно стеноз аорты — одна из основных причин внезапной смерти молодых спортсменов .

С целью профилактики эндокардита все хирургические мани­пуляции ( тонзиллэктомия , экстракция зуба и др .) желательно проводить на фоне антибактериальной терапии .

При сердечной недостаточности на первом году жизни пока­заны умеренные дозы (0,03 0,05 мг / кг ) сердечных гликозидов и мочегонных средств , препараты , улучшающие обменные процес­сы в миокарде , коронаролитики ( см . главу 22).

Причины смерти неоперированных больных — сердечная недо­статочность , бактериальный эндокардит , аритмии , асистолия при физической нагрузке .

Показаниями к хирургическому лечению являются прогрессирующая сердечная недостаточность , синкопе , боли в сердце при нагрузке , электрокардиографические признаки гипертрофии и ишемии миокарда ( снижение амплитуды или от­рицательные зубцы T vj . e ), градиент давления между левым желу­дочком и аортой более 50 мм рт . ст . Группу риска по неудовлет­ворительным результатам операции составляют больные с резким стенозом , значительной массой миокарда , изменениями в миокар­де на ЭКГ по типу strain . Выраженный характер аортального стеноза , ведущий к быстрому ухудшению состояния , так называе­мый критический стеноз , требует неотложного оперативного вмешательства у новорожденных и детей первых месяцев жизни . Успешную аортальную вальвулотомию у детей в возрасте 1,5 — 2,5 мес выполнил академик АМН СССР В . И . Бураковский в 1981 г . с использованием срединной стернотомии и охлаждением больных до 29 » С .

В настоящее время при коррекции порока применяется искус­ственное кровообращение , позволяющее на более длительный период безопасно выключать сердце из кровообращения . При клапанном стенозе операция состоит в рассечении сросшихся створок клапана строго по комиссурам . В тех случаях , когда по­рок осложняется деформацией , утолщением и кальцинозом ство­рок , и после разделения комиссур нельзя ожидать восстановления запирательной функции клапана , створки иссекают и на их место имплантируют протез .

В последнее время все большее распространение получает бал­лонная дилатация клапанного стеноза аорты [ Петросян Ю . С . и др ., 1986].

При подклапанных стенозах аорты применяют трансоарталь — ный доступ ; мембрану , располагающуюся ниже фиброзного коль­ца , захватывают зажимами и иссекают по всему периметру ее основания . Эту процедуру следует выполнять осторожно , тщатель­но , чтобы не повредить створки аортального клапана , митраль­ный клапан и проводящую систему сердца .

Для устранения диффузного подклапанного стеноза аорты , который обычно сопровождается гипоплазией устья аорты , приме­няются две принципиально различные методики операций . Пер­вая из них , предложенная S . Коппо и соавт . (1975) и получившая название аорто — вентрикулопластики , заключается в расширении

выводного отдела левого желудочка и устья аорты с одновремен­ным протезированием аортального клапана . По второй методике , предложенной W . Wernhard и еоавт . (1975) и D . Cooley и соавт . (1976), достигается обходное шунтирование стеноза вшиванием клапансодержащего трубчатого протеза между верхушкой левого желудочка и восходящей аортой .

При надклапанном стенозе аорты объем хирургического вме­шательства определяется типом патологии и уровнем располо­жения препятствия . В редких случаях , при нормальном диаметре аорты и локальном характере стеноза , обусловленном гребнем , вдающимся в просвет аорты , операция может быть ограничена аортотомией и иссечением суживающего гребня . В подавляющем большинстве случаев наряду с иссечением мембраны возникает Необходимость в расширении восходящей аорты с помощью зап­латы , вшиваемой в разрез на аорте . Оптимальный , но более об­ширный вариант аортопластики разработан D . Doty и соавт . (1977), согласно которому расширение восходящей аорты дости­гается вшиванием заплаты в форме штанишек . При диффузной форме надклапанного стеноза аорты , при котором эффективная аортопластика невозможна , J . Кеапе и соавт . (1976) предложи­ли методику экстракардиального шунтирования стеноза по­средством вшивания клапансодержащего трубчатого протеза между верхушкой левого желудочка и нисходящим отделом аорты .

Хирургическая летальность колеблется от 4,2 до 18 % [ Доло — тов В . К ., 1985; Kirklin J ., Barratt — Boyes В ., 1986]. Она сравни­тельно низка при клапанном и дискретном подклапанном стенозе аорты и повышается у детей раннего возраста при суправальву — лярной форме порока и протезировании аортального клапа­на . Наибольшая летальность наблюдается у младенцев с кри­тическими стенозами , требующими экстренных операций , и ко­леблется от 25 до 52 % [ Keune J . et al ., 1976; Sandor G . et al ., 19801.

Из операционных осложнений следует отметить острую сер­дечную недостаточность , которая чаще всего обусловлена тяже­лым исходным состоянием больного , развитием аортальной не­достаточности , повреждением проводящей системы сердца .

Отдаленные результаты хирургического лечения аортального стеноза вполне благоприятные . Основной причиной неудовлет­ворительных результатов является недостаточность аортального клапана , или рестеноз . У больных с клапанным стенозом аорты ( I и 11 классы в дооперационном периоде по классификащ NYHA ) 15- летняя выживаемость после операции составляет 90 % тогда как в тех случаях , когда исходное состояние расценивается как IV или V классы , 15- летняя выживаемость составляет только 27% | Bernhard W . F . и соавт ., 1973; Ankeney J . и соавт ., 1983]. Повторные операции , как правило , предпринимаются по поводу рестеноза или аортальной недостаточности [ Ситар Л . Л . и Игна­тов П . И ., 1987].

Клиническая кардиология часть3

Заболиевания миокарда (кардиомиопатии)
Миокардит (воспалительная кардиомиопатия)
Особенности клинического течения, диагностики и лечения отдельных форм миокардита
Бактериальные миокардиты
Миокардиты, вызываемые риккетсиями
Грибковые миокардиты
Миокардиты, вызываемые простейшими
Острые и подострые неинфекционные миокардиты
Токсический миокардит
Особые формы миокардита
Хронический миокардит
Миокардит при ревматоидном артрите
Миокардит при системной красной волчанке
Миокардит при дермато(поли)миозите
Идиопатические кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия
Рестриктивная кардиомиопатия
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
Метаболические кардиомиопатии
Кардиомиопатия при гипотиреозе
Кардиомиопатия при сахарном диабете
Другие виды кардиомиопатий
Кардиомиопатия при гемохроматозе
Кардиомиопатия при амилоидозе
Послеродовая (перипартальная) кардиомиопатия
Эндокардиты
Ревматический эндокардит
Другие виды эндокардитов
Фибропластический париетальный эндокардит Леффлера
Синусовая тахикардия и аритмия
Синусовая аритмия
Синусовая тахикардия типа ри-энтри
Суправентрикулярная экстрасистолия
Суправентрикулярная тахикардия
Предсердная тахикардия вследствие повышения автоматизма и триггерной активности
Предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа ри-энтри
Непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения
Предсердно-жел уд очковая тахикардия типа ри-энтри
Мерцание предсердий
Трепетание предсердий
Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая тахикардия
Нестойкая желудочковая тахикардия
Стойкая желудочковая тахикардия
Стойкая полиморфная желудочковая тахикардия
Фибрилляция желудочков и внезапная сердечная смерть

Рестриктивная кардиомиопатия

Рестриктивная кардиомиопатия представляет собой редкое заболевание миокарда с частым вовлечением в процесс эндо­карда, которое характеризуется нарушением наполнения од­ного или обоих желудочков с уменьшением их объема при неизмененной толщине стенок. Она может быть идиопатиче-ской или обусловленной инфильтративными или системными заболеваниями. К идиопатической рестриктивной кардиоми­опатии как болезни миокарда неизвестной этиологии относят фибропластический париетальный эндокардит (или эндомио-кардиальную болезнь) Леффлера и эндомиокардиальный фи­броз Дэвиса. Фибропластический эндокардит Леффлера со­четается со стойким повышением содержания эозинофилов в периферической крови, не связанным с какой-либо извест­ной причиной или системным заболеванием. Эндомиокарди­альный фиброз протекает без эозинофилии. Ввиду сходства морфологических изменений в миокарде, патофизиологичес­ких механизмов нарушения кардиогемодинамики и клиники оба заболевания в настоящее время большинство авторов рассматривают как варианты одной и той же патологии мио-

 

карда и эндокарда, в обоих случаях, очевидно, вызываемой токсическим воздействием эозинофилов. Широкое распрост­ранение для их обозначения получили также термины эндо-миокардиальная болезнь с эозинофилией и эндомиокарди-альная болезнь без эозинофилии.

Эпидемиология. Фибропластический эндокардит Леффле-ра встречается в основном в странах с умеренным климатом и является очень редким заболеванием. Эндомиокардиаль-ный фиброз поражает почти исключительно жителей тропи­ков, реже субтропиков, и наиболее распространен в Уганде, Нигерии, южной Индии, Шри-Ланка, где на его долю прихо­дится около 10—15 % случаев смерти от застойной сердечной недостаточности ( D . Connor и соавт,, 1967). Хотя в литерату­ре имеется достаточно много сообщений о случаях этого за­болевания у жителей Западной Европы и США, большинство таких больных длительное время проживало в тропических странах.

Этиология и патогенез. Причина эндомиокардиальной бо­лезни окончательно не установлена. Предположение об этио­логической роли паразитарных и других инфекций не под­твердилось. Имеются данные о связи распространенности эн-домиокардиального фиброза с содержанием в почве монаци­тов и накоплении в миокарде и эндокарде больных отдельных представителей этого семейства химических элементов, в част­ности тория и церия, способных стимулировать синтез колла­гена фибробластами сердца (М. Valiatham и соавт., 1994). Глав­ную роль в патогенезе отводят активированным эозинофилам, которые легко подвергаются дегрануляции под воздействием частиц, покрытых иммуноглобулинами G и компонентом СЗ системы комплемента. Освобождающиеся при этом катион-ные белки вызывают повреждение мио- и эндокарда и сти­мулируют пролиферацию соединительной ткани. Возможно, эндомиокардиальная болезнь, подобно идиопатической дилата-ционной кардиомиопатии, представляет собой общую конеч­ную стадию поражения миокарда, вызываемого несколькими различными этиологическими факторами.

Патологическая анатомия. Макроскопически размеры сердца увеличены незначительно, гипертрофия практически отсутствует. В патологический процесс чаще вовлекается ле-

 

вый желудочек, но может быть и изолированное поражение правого или обоих желудочков. Весьма характерно резкое утолщение эндокарда, преимущественно в области путей притока крови и верхушки, с тромботическими наложения­ми, что может приводить к уменьшению полости желудочка, подчас значительному (отсюда устаревший термин — обли-теративная кардиомиопатия). Фиброз предсердно-желудоч-ковых клапанов, сосочковых мышц и покрывающего их эндо­карда приводит к развитию митральной недостаточности и недостаточности трехстворчатого клапана.

При гистологическом исследовании сердца больного фибро-пластическим эндокардитом выделяют три стадии поражения. Для первой, некротической, характерна выраженная эозино-фильная инфильтрация миокарда с развитием миокардита и коронарита. В течение примерно 10 мес эозинофилы посте­пенно исчезают из очагов воспаления и наступает тромботи-ческая стадия. Она проявляется утолщением эндокарда вследст­вие фибриноидных изменений и тромботических наложений и тромбозом мелких венечных артерий. В среднем через 24 мес развивается стадия фиброза с характерным значитель­ным утолщением соединительнотканных элементов эндокарда и распространенным интерстициальным фиброзом миокарда, который, несмотря на сопутствующий неспецифический обли-терирующий эндартериит интрамуральных венечных артерий, имеет преимущественно некоронарогенное происхождение.

Патофизиологические механизмы. Нарушения кардиоге-модинамики характеризуются развитием так называемого синдрома рестрикции, В его основе лежит резкое повы­шение эластической жесткости желудочка, вследствие чего по­сле короткого периода быстрого наполнения, обеспечиваемого значительным повышением давления, дальнейшее поступле­ние крови в желудочек практически прекращается, так что его объем в течение второй половины диастолы существенно не возрастает. Это сопровождается характерным изменением кри­вой диастолического давления в желудочках, которая приобре­тает форму квадратного корня (рис. 11) со значительным сни­жением давления в начале диастолы и последующим резким подъемом с переходом в плато. При этом определяется выра­женное повышение уровня внутрижелудочкового КДД, давле-

 

ния в системных и легочных венах и систолического давления в легочной артерии. Сократимость миокарда и систолическая функция желудочков обычно сохранены, о чем свидетельству­ют неизмененные величины КДО (менее ПО см32) и ФВ (более 50%).

Клиника. Основные клинические проявления обусловлены синдромом рестрикции, характеризующимся венозным за­стоем крови на путях притока к левому и правому желудоч­кам, обычно с преобладанием застоя крови в большом круге кровообращения. Как правило, больных беспокоят выражен­ная одышка и слабость при малейшей физической нагрузке, связанные с усугублением нарушения диастолического на­полнения при тахикардии. Быстро нарастают периферичес­кие отеки, гепатомегалия и асцит, часто устойчивые к прово­димой терапии. При объективном исследовании отмечаются набухание шейных вен, увеличение ЦВД, которое часто уве-

 

личивается на вдохе (признак Куссмауля). Может опреде­ляться парадоксальный пульс. Обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью проявлений сердечной не­достаточности и отсутствием кардиомегалии, что еще до вы­полнения инструментального обследования позволяет пред­положить наличие диастолической дисфункции желудочков. При аускультации сердца отмечаются протодиастолический, пресистолический или суммационный ритм галопа и в зна­чительной части случаев — также систолический шум мит­ральной недостаточности или недостаточности трехстворча­того клапана. Заболевание часто осложняется мерцанием предсердий и эктопическими желудочковыми аритмиями, а также тромбоэмболиями в артериях малого и большого кру­га кровообращения, источниками которых обычно являются тромбы в желудочках.

Фибропластический эндокардит Леффлера часто начина­ется подостро с системных проявлений — лихорадки, похуде­ния, кожной сыпи, пульмонита, сенсорной полинейропатии, сопровождающихся эозинофилией. Эти проявления отсутст­вуют при эндомиокардиальном фиброзе, для которого харак­терны постепенное развитие и прогрессирование застойной сердечной недостаточности.

Диагностика. При рентгенографии грудной клетки разме­ры сердца не изменены или немного увеличены. Кардиомега-лия может наблюдаться только при развитии гидроперикарда. Отмечаются также увеличение одного или обоих предсердий и венозный застой в легких.

Изменения на ЭКГ встречаются часто, но лишены специ­фичности. Могут регистрироваться признаки гипертрофии предсердий и желудочков, блокада левой или правой (реже) ножки пучка Гиса, неспецифические нарушения реполяриза-ции, различные нарушения сердечного ритма.

При допплерэхокардиографии дилатация и гипертрофия желудочков отсутствуют, сократительная способность их не изменена, У ряда больных полость желудочков уменьшена за счет облитерации верхушечного сегмента, где часто определя­ются тромбы. Часто выявляется жидкость в полости перикар­да, а при допплеровском исследовании — умеренная регурги-тация крови из предсердий в желудочки, сопровождающаяся

 

дилатацией предсердий, иногда — умеренным фиброзом кла­панов. У ряда больных фибропластическим эндокардитом Леффлера обнаруживают признаки вальвулита и вегетации на предсердно-желудочковых клапанах ( F . Cetta и соавт., 1995, и др.)- Весьма характерны, но неспецифичны свойствен­ные рестриктивному типу диастолической дисфункции уве­личение максимальной скорости раннего диастолического на­полнения (Е), которая значительно преобладает над таковой в период систолы предсердий (Е/А > 1,5), и укорочение пери­ода замедления скорости раннего наполнения.

Другие неинвазивные методы визуализации сердца — та­кие как компьютерная и магниторезонансная томография — используют в основном для исключения констриктивного пе­рикардита, при котором отмечается утолщение перикарда, не характерное для рестриктивной кардиомиопатии.

При катетеризации сердца отмечаются характерные для гемодинамического синдрома рестрикции повышение К ДА, в желудочках и изменение формы кривой диастолического дав­ления в них {см. рис. 11). При этом вследствие негомогеннос­ти поражения миокарда и эндокарда левого и правого желу­дочков величины их КДД обычно неодинаковы и различаются более чем на 5 мм рт. ст. Нарушение диастолического напол­нения желудочков при неизмененных показателях систоличе­ской функции определяется также при рентгеноконтрастной вентрикулографии. При этом у большинства больных отмеча­ется та или иная степень регургитации крови из предсердий в желудочки.

При эндомиокардиальной биопсии в ранней воспалитель­ной стадии фибропластического эндокардита Леффлера мож­но обнаружить характерные эозинофильные инфильтраты, а в поздней стадии заболевания и при эндомиокардиальном фиброзе — неспецифические изменения в виде более или менее распространенного интерстадиального фиброза и дис­трофии кардиомиоцитов. При этом основная роль биопсии состоит в исключении констриктивного перикардита и рест­риктивной кардиомиопатии вследствие системных и инфиль-тративных поражений миокарда.

Отличительным лабораторным признаком фибропластиче­ского эндокардита Леффлера служит повышение содержания

 

эозинофилов в периферической крови (более 1,5-109/л), что часто сопровождается анемией и неспецифическими воспа­лительными сдвигами.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз рестриктивной кардиомиопатии с другими идиопати-ческими кардиомиопатиями, отличающимися по своим пато­физиологическим механизмам (табл. 4), обычно не вызывает затруднений. Как и при рестриктивной кардиомиопатии, в клинической картине дилатационной кардиомиопатии доми­нируют признаки бивентрикулярной сердечной недостаточ­ности, которая, однако, будучи обусловленной систолической дисфункцией миокарда, сопровождается кардиомегалией, дилатацией всех полостей сердца, преимущественно желу­дочков, и их диффузной гипокинезией, что легко определяет­ся при эхокардиографии.

 

У части больных гипертрофической кардиомиопатией, как и при рестриктивной, на первый план выступают проявления выраженной диастолической сердечной недостаточности. По­ставить правильный диагноз позволяет обнаружение гипер­трофии левого желудочка и особенно признаков субаорталь­ной обструкции при допплерэхокардиографии. Повышение КДД в левом желудочке сопровождается пропорциональным увеличением его начально-диастолического давления, что ис­ключает симптом квадратного корня.

Сложной задачей является дифференциальная диагности­ка идиопатической рестриктивной кардиомиопатии с други­ми заболеваниями перикарда и миокарда, сопровождающи­мися развитием клинико-гемодинамического синдрома рест­рикции, прежде всего с консшриктивным перикардом. При клиническом исследовании у части таких больных в анамне­зе имеются указания на туберкулез, травму грудной клетки

 

или перенесенный острый перикардит. В отличие от рестрик-тивной кардиомиопатии, систолический шум митральной недо­статочности и (или) недостаточности трехстворчатого клапана и ее признаки при допплеровском исследовании не характер­ны, а величина КДД в желудочках, измеренная при их кате­теризации, практически одинакова. Подтвердить диагноз констриктивного перикардита, не прибегая к инвазивному обследованию, позволяет обнаружение участков кальцифика-ции перикарда при рентгенографии грудной клетки (в 30— 60 % случаев) или, что является более постоянным признаком, визуализации утолщенного перикарда с помощью компью­терной и магниторезонансной томографии. В особо сложных случаях прибегают к эндомиокардиальной биопсии. При этом отсутствие морфологических изменений в биоптатах миокарда у больного с признаками системного венозного застоя, значи­тельно повышенным ЦВД и маленьким сердцем считается ве­сомым доводом в пользу констриктивного перикардита и тре­бует выполнения торакотомии даже при отсутствии утолщения перикарда по данным современных методов его визуализации ( N . Spyrou , R . Foale , 1994).

Диагностика относительно редко встречающихся специ­фических заболеваний миокарда с синдромом рестрикции — амилоидоза, гемохроматоза и саркоидоза — в отличие от иди-опатической рестриктивной кардиомиопатии базируется главным образом на особенностях их системных проявлений и выявлении специфических изменений в биоптатах миокар­да и других пораженных органов.

Рестриктивную кардиомиопатию, протекающую с гидропе­рикардом, необходимо дифференцировать с экссудативным пе­рикардитом. Правожелудочковую форму рестриктивной кар­диомиопатии следует дифференцировать с такими причинами правожелудочковой недостаточности, особенно сопровождаю­щейся преимущественным увеличением правого предсердия, как его миксома и аномалия Эбштейна, а также с первичной легочной гипертензией и некоторыми ВПС — стенозом устья легочной артерии, тетрадой Фалло, дефектом межпредсердной перегородки. В этих целях широко используют данные доп-плерэхокардиографии и инвазивного обследования — ангио­кардиографии и катетеризации сердца.

 

Диагноз идиопатической рестриктивной кардиомиопатии или эндомиокардиальной болезни, с эозинофилией или без нее, ставят на основании клинических и гемодинамических признаков синдрома рестрикции, к которым относятся веноз­ный застой крови в большом и малом круге кровообращения при неизмененных размерах полостей желудочков и их сис­толической функции, характерные изменения показателей трансмитрального кровотока при допплерэхокардиографии и симптом квадратного корня при регистрации давления в же­лудочках. При этом обязательным является исключение дру­гих, более частых, причин этого синдрома — констриктивно-го перикардита, а также системных и инфильтративных забо­леваний миокарда. Определенное диагностическое значение имеют наличие эозинофилии в периферической крови и факт проживания больного в одном из тропических регио­нов, однако отсутствие указанных факторов не позволяет ис­ключить этот диагноз.

Течение характеризуется неуклонным прогрессированием диастолической сердечной недостаточности, которая являет­ся основной причиной смерти таких больных.

Лечение. При наличии активного воспалительного процес­са в миокарде и мелких сосудах, о чем косвенно свидетель­ствуют эозинофилия и системные проявления заболевания, в качестве средств патогенетической терапии используют глюкокортикосгероиды в сочетании с цитостатическими км-муносупрессантами, главным образом гидроксимочевиной. После получения клинического эффекта переходят на дли­тельный прием поддерживающих доз. Достаточно рано нача­тая такая терапия способна несколько улучшать выживае­мость. Широко используют симптоматическое лечение диа­столической сердечной недостаточности, которое в целом мало эффективно. Оно включает ограничение жидкости и соли и очень осторожное, во избежание ухудшения диасто-лического наполнения желудочков и снижения МОС, приме­нение мочегонных средств и периферических вазодилатато-ров — нитратов и ингибиторов АПФ. Сердечные гликозиды эффективны только при мерцательной аритмии. Для профи­лактики и лечения тромбоэмболии используют антикоагу­лянты непрямого действия.

 

При выраженном утолщении эндокарда и наличии призна­ков облитерации полости желудочка у части больных удает­ся выполнить эндокардэктомию, которая иногда приносит су­щественное облегчение. При выраженной митральной недо­статочности и недостаточности трехстворчатого клапана при­бегают к протезированию или пластике этих клапанов, что, однако, сопряжено с высокой летальностью.

Прогноз неблагоприятный. Половина больных умирают в течение 2 лет после появления первых симптомов поражения сердца ( G . Solley , 1976).

Профилактика заболевания не разработана.

Идиопатические кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия

По определению ВОЗ (1996), дилатационная кардиомио­патия характеризуется дилатацией и нарушением сократи­мости левого или обоих желудочков. Различают следующие варианты дилатационной кардиомиопатии: идиопатическая, семейная (генетическая), вирусная и (или) иммунная, алко­гольная или другая токсическая, а также связанная с заболе­ваниями сердца известной причины или системными болез­нями, при которых степень дисфункции миокарда не соот­ветствует выраженности его гемодинамической, перегрузки или коронарной болезни, а гистологические изменения в миокарде неспецифичны. Ниже речь будет идти главным образом об идиопатической дилатационной кардиомиопа­тии.

Эпидемиология. Дилатационная кардиомиопатия встреча­ется в большинстве стран мира, на всех континентах и в на-:тоящее время является основным показанием к трансплан­тации сердца. По данным анализа, проведенного в Западной Лвеции, на долю этого заболевания приходится около 27 % :лучаев госпитализации по поводу застойной сердечной не­достаточности лиц в возрасте 16—65 лет (С. Andersson и со-тт., 1995). Заболеваемость дилатационной кардиомиопатией юставляет 6—7,5 на 100 тыс. населения в год, а распростра-тенность— 13,1—36,5 на 100 тыс. населения (М. Codd и со-ивт., 1989; S . Raker и соавт., 1997, и др.).

Этиология. Вероятно, дилатационная кардиомиопатия яв­ляется полиэтиологическим заболеванием, связанным с не-:колькими причинными или предрасполагающими фактора-1И, однако роль ни одного из них в его возникновении окон-[ательно не доказана,

1. Вирусная инфекция. В последние годы наиболь-аее распространение получило представление о вирусной тиологии дилатационной кардиомиопатии, которая рассмат->ивается как исход миокардита, вызванного главным образом ирусами Коксаки группы В, ECHO и герпеса. В пользу этой ипотезы свидетельствуют;

 

а) данные перспективных клинических наблюдений разви­тия дилатационной кардиомиопатии в течение 6 мес — 5 лет после перенесенного миокардита, с большей вероятностью вирусного, подтвержденные серийными исследованиями эн-домиокардиальных биоптатов, которые позволили выявить эту эволюцию в 40—50 % случаев (М. Billingham , Н. Tazelaar , 1986; P . Quigley и соавт., 1986, и др.);

6} большая частота обнаружения в крови больных дилата­ционной кардиомиопатией, по сравнению со здоровыми и больными другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, нейтрализующих и комплементсвязывающих антител к кар-диотропным вирусам, преимущественно Коксаки группы В. Так, в частности, согласно результатам проведенных нами (В. П. Широбоков, Е. Н. Амосова, О. Н. Корнюшенко, 1987) серологических исследований, повышение уровней антител к одному или более серовару вирусов Коксаки группы В1—6 в диагностически значимом в отношении текущей или недавно перенесенной вирусной инфекции титре 1:64 и более отмеча­лось у 87,9 % больных дилатационной кардиомиопатией и лишь у 36 % доноров, в титре более 1:128 — соответственно у 66,7 % и 8 % и свыше 1:256 — у 45,5 % и 0 % (Р < 0,001);

в)     выявление энтеровирусной РНК в эндомиокардиальных
биоптатах у 12—67 % больных дилатационной кардиомиопа­
тией с помощью методов клонирования ДНК, гибридизации
и ферментативного усиления с использованием ДНК-полиме-
разы. Эта РНК обнаруживается и у 7—30 % больных острым
миокардитом;

г)       создание экспериментальной модели дилатационной
кардиомиопатии у животных как исхода миокардита, вызы­
ваемого вирусами Коксаки группы В, энцефаломиокардита и
др. При этом морфологические изменения в миокарде, сход­
ные с таковыми при дилатационной кардиомиопатии челове­
ка, определялись начиная с 3 мес после вирусной инфекции.

2. Наследственная предрасположенность. При сплошном целенаправленном обследовании живущих родст­венников больных дилатационной кардиомиопатией и изуче­нии медицинской документации, касающейся умерших, было выявлено, что частота семейных форм дилатационной кар­диомиопатии составляет 20—25 % ( J . Goerss и соавт.,  1995;

 

P . Keeling и соавт., 1995), достигая, по некоторым данным, 34% ( V . Кода и соавт., 1987). Эти цифры, возможно, заниже­ны в связи с низкой пенетрантностью, особенно в молодом возрасте. К настоящему времени описаны четыре возможных типа наследования: аутосомно-доминантный с пенетрантнос­тью в среднем 65 % и более, редко встречающийся аутосом-но-рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, а также через митохондриальную ДНК.

Единственным вариантом семейной дилатационной кар-диомиопатии, для которого идентифицирован патологический ген, является сцепленная с Х-хромосомой кардиомиопатия. Установлено, что в основе этого заболевания лежит мутация локуса 5 гена дистрофина — белка, входящего в состав цито-скелета мышечных волокон ( F . Muntoni и соавт., 1993, и др.).

3.           Токсические вещества. О возможной роли этих факторов может свидетельствовать поражение миокарда, по морфологическим и клиническим признакам идентичное иди-опатической дилатационной кардиомиопатии, которое описа­но при длительном приеме противоопухолевых препаратов, а также избыточном поступлении в организм хлорида кобаль­та, как стабилизатора пены использующегося при изготовле­нии пива (пивное сердце). Данные о повышении в крови больных дилатационной кардиомиопатией уровней кадмия и меди позволяют предположить связь этого заболевания с ксе­нобиотиками. Так, среди 78 больных, из числа наблюдавших­ся нами, профессиональный контакт с токсическими вещест­вами — смазочными материалами, промышленной пылью и аэрозолями, токсическими металлами и др. — имел место у 76% (Д. Д. Зербино и соавт., 1996).

4.           Алиментарный дефицит различных веществ. Заболевание, сходное с идиопатической дилатационной кар­диомиопатией по морфологическому субстрату и клиничес­кой картине, описано у жителей одной из китайских провин­ций, где в почве содержится очень малое количество селена. Эта кардиомиопатия известна как болезнь Кешана (по назва­нию эндемического очага). Единичные спорадические случаи связи развития дилатационной кардиомиопатии с дефицитом селена, о чем свидетельствовало снижение его содержания в крови больных, описаны в США и Новой Зеландии.

 

Отражением неоднородности дилатационной кардиомио-патии в этиологическом отношении могут служить вариа­бельность иммунного статуса, выраженность морфологичес­ких изменений в миокарде, а также клинического течения и прогноза.

Патогенез дилатационной кардиомиопатии не вполне ясен. С учетом имеющихся фактов о ее связи с вирусным миокар­дитом представляется вероятным, что по крайней мере у 30— 40 % больных это заболевание может быть поздней стадией прогрессирующей аутоиммунной патологии. При этом про­должающемуся новообразованию в кардиомиоцитах антиге­нов могут способствовать персистенция в них вирусной РНК и эпизоды реинфекции энтеровирусами,

В пользу вероятного аутоиммунного патогенеза дилатаци­онной кардиомиопатии может свидетельствовать ее соответ­ствие большинству общепринятых критериев органоспеци-фического аутоиммунного заболевания. Так, в крови больных и клинически здоровых членов их семей обнаружены цирку­лирующие аутоантитела, специфичные для данного заболе­вания и пораженного органа, т.е. миокарда. Ими являются антитела к а- и р-тяжелым цепям миозина и адениннукле-отидному транслокатору — ферменту внутренней мембраны митохондрий сердца, осуществляющему перенос АТФ и АДФ между цитоплазмой кардиомиоцитов и матриксом этих органелл. Показано, что антитела к транслокатору обладают перекрестной реактивностью по отношению к антигенам плазматической мембраны кардиомиоцитов и белкам ее кальциевых каналов. В пользу патогенетического значения этих антител свидетельствует корреляция их титра с ФВ, дав­ностью клинического течения заболевания и его тяжестью ( F , Cetta , V . Michels , 1995), а также фиксация антител в мио­карде животных с экспериментальной моделью дилатацион­ной кардиомиопатии и больных, обнаруживаемая с помощью иммунофлюоресцентного анализа. У 50—100 % таких пациен­тов при иммуноморфологическом исследовании эндомиокар-диальных биоптатов с применением моноклональных антител определяются также скопления Т-лимфоцитов, значительная часть которых отвечает выраженной пролиферацией на вне­сение в выделенную культуру адениннуклеотидного трансло-

 

катора, и вируса Коксаки группы ВЗ, что свидетельствует об их сенсибилизации к этим антигенам ( P . Schwimmbeck и соавт., 1996).

В развитии клеточно-опосредованного иммунного поврежде­ния миокарда при дилатационной кардиомиопатии могут участ­вовать также цитокины. Об этом свидетельствуют, в частности, получение экспериментальной модели дилатационной кар­диомиопатии путем введения животным фактора некроза опухолей a ( S . Hegewish и соавт., 1990) и увеличение содер­жания в крови больных этого цитокина, а также интерлейки-на-1 ( A . Matsumori и соавт., 1994, и др.).

Наконец, подтверждением гипотезы аутоиммунного проис­хождения дилатационной кардиомиопатии может служить воспроизведение ее клинических и морфологических призна­ков у мышей с генетически обусловленным отсутствием Т- и В-лимфоцитов путем введения лимфоцитов больных хрониче­ским миокардитом давностью более 6 мес с повышенными ти­грами антител к адениннуклеотидному транслокатору и стой­кой дисфункцией левого желудочка ( P . Schwimmbeck и со­авт., 1996).

Для объяснения прогрессирующего характера гибели кар-^иомиоцитов у больных дилатационной кардиомиопатией существует предположение о развитии апоптоза как запро­граммированной гибели клеток миокарда, не страдающих от недостатка энергии и питательных веществ. Морфологичес­кие признаки этого процесса обнаружены в удаленных во время трансплантации сердцах таких больных (М. Yao и зоавт., 1996), а также в миокарде собак с экспериментальной моделью дилатационной кардиомиопатии, вызванной частой л длительной электрической стимуляцией желудочков ( Y , Lin а соавт., 1995). Считают, что к числу стимулов, вызывающих храстормаживание генов апоптоза при дилатационной кар­диомиопатии относятся ангиотензин II , р-агонисты, фактор некроза опухолей а и оксид азота (М. Satoh и соавт., 1996). Наоборот, (3-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ способны тормозить транскрипцию этих генов ( A . Katz , 1995), что, воз­можно, отчасти объясняет положительное влияние этих пре-шратов на выживаемость больных дилатационной кардиомио-татией.

 

Патологическая анатомия. При макроскопическом иссле­довании сердец больных дилатационной кардиомиопатией характерно значительное увеличение их массы и выражен­ная дилатация всех полостей, особенно левого желудочка. Миокард бледно окрашенный и дряблый. Толщина стенок желудочков и межжелудочковой перегородки относительно мало изменена, что обусловлено заметным преобладанием дилатации полостей над гипертрофией. Весьма показательным является также изменение формы сердца, которая приближа­ется к шаровидной. Выраженная дилатация желудочков при­водит к растяжению колец митрального и трехстворчатого клапанов с возникновением их относительной недостаточнос­ти. Длительно существующая регургитация крови может вы­зывать вторичное локальное утолщение одной или более створок предсердно-желудочковых клапанов вследствие раз­вития фиброзных изменений и отека. Часто наблюдается му-ральный тромбоз, который служит основным источником тромбоэмболии в большом и малом круге кровообращения. В большинстве случаев тромбы локализуются в желудочках, главным образом левом, что, по нашим данным, имело место соответственно у 88,1 % и 46,1 % умерших больных.

В миокарде левого и (реже) правого желудочков определя­ется большое количество белесоватых рубчиков, преимуще­ственно мелкоочаговых, расположенных интрамурально или субэндокардиально, которые местами сливаются в более крупные рубцы.

Венечные артерии сердца существенно не изменены.

Гистологическое исследование миокарда не выявляет спе­цифических изменений. Обращают на себя внимание распро­страненные, по нашим данным, занимающие обычно более 30 % площади среза, дистрофические изменения кардиомио-цитов различной степени, вплоть до некробиоза и некроза. Гибель клеток происходит в основном в результате гидропи-ческой дистрофии с появлением в цитоплазме вакуолей. Эти изменения являются эквивалентом фокального колликвацион-ного некроза.

Весьма характерны полиморфизм и аморфность ядер кле­ток сократительного миокарда и индукция образования в них ядрышкового аппарата, По нашим данным, в отличие от коро-

 

нарогенного и воспалительного поражения миокарда, эти из­менения выявляются как в гипертрофированных кардиомио-цитах, так и в неизмененных по объему и атрофированных клетках, что позволяет предположить универсальность пора­жения ядерного аппарата. По мнению D . Scholz и соавторов (1994), такие изменения ядер могут приводить к снижению скорости транскрипции, следствием чего являются уменьше­ние объемной плотности миофиламентов и другие дистрофи­ческие изменения клеток.

Неизмененные по площади и объему и гипертрофирован­ные клетки сократительного миокарда окружены многочислен­ными атрофированными кардиомиоцитами, содержание кото­рых в серийных срезах, по нашим данным (В. П. Терещенко и Е. Н. Амосова, 1987), обычно превышает 50 %. Отличительной особенностью атрофии при дилатационной кардиомиопатии является повсеместность ее распространения и выявляемость в различных отделах миокарда, тогда как при патологии миокар­да коронарогенного происхождения очаги атрофии имеют мо­заичное расположение, преимущественно в участках пораже­ния интрамурального русла, а при остром миокардите они практически не встречаются.

Несмотря на характерные для гипертрофии изменения ядер (их увеличение, полиморфизм, гиперхроматизм), диаметр кле­ток миокарда часто лишь умеренно увеличен, что объясняется их растяжением вследствие выраженной дилатации полостей сердца.

Характерно увеличение соединительнотканного компонен­та за счет интерстициального фиброза и заместительного склероза различной степени зрелости, что указывает на этап-ность гибели кардиомиоцитов.

В ранних работах морфологов указывалось, что наличие в миокарде даже незначительного числа клеток воспаления ис­ключает дилатационную кардиомиопатию. Впоследствии по мере углубленного изучения структурного субстрата этого заболевания с использованием иммуноцитохимического ана­лиза эндомиокардиальных биоптатов оказалось, что очаги скудной воспалительной инфильтрации можно обнаружить у 20—70 % таких больных (М. Katsuragi и соавт., 1993; U . Kuhl и соавт., 1995, и др.), причем чаще — в более свежих случаях,

 

с меньшим объемом полостей. Инфильтраты состоят преиму­щественно из лимфоцитов и располагаются в паренхиме между кардиомиоцитами. При этом, в отличие от миокарди­та, не характерны периваскулярная инфильтрация и экссуда-тивные и пролиферативные проявления активной воспали­тельной реакции,

При ультраструктурном исследовании миокарда отмечает­ся снижение объемной плотности миофибрилл и показателя соотношения количества митохондрий и миофибрилл в поле зрения (по нашим данным, в среднем до 1,5 ± 0,06), что отра­жает истощение энергетического резерва клеток сократитель­ного миокарда. Довольно характерна кальцификация матрик-са митохондрий, которая при дилатационной кардиомиопа-тии, в отличие от заболеваний сердца известной этиологии, занимает всю площадь этих органелл и имеет диффузный ха­рактер. Относительно специфичны также распространенные и выявляемые повсеместно в различных отделах сердца раз­рывы нексусов.

Критериями для постановки диагноза дилатационной кардиомиопатии при патологоанатомическом исследовании являются наличие дилатации обоих желудочков и увеличе­ние массы сердца при отсутствии данных за ИБС, пороки сердца и другую патологию сердечно-сосудистой системы. Диагноз уточняют после микроскопического исследования. При этом его ставят с учетом особенностей морфологичес­ких проявлений заболевания и, в связи с отсутствием стро­го патогномоничных признаков, лишь после исключения других причин дистрофии и гипертрофии кардиомиоцитов, в первую очередь специфической кардиомиопатии. При по­становке морфологического диагноза дилатационной кар­диомиопатии обязательно принимают во внимание данные клинико-инструментального обследования. При биопсийной диагностике следует иметь в виду, что в части случаев на­чальных клинических проявлений дилатационной кардиоми­опатии патологические изменения в миокарде могут быть весьма скудными и иметь характер фокальных, что затрудня­ет их выявление.

Клиника и диагностика. Хотя дилатационная кардиомио-патия может развиваться в любом возрасте, чаще всего забо-

 

левают лица в возрасте 30—45 лет, которые составили 60,7 % из обследованных нами 224 больных, преимущественно муж­чины (до 85%).

Клиническая картина дилатационной кардиомиопатии не­специфична. Наиболее часто отмечаются жалобы на прояв­ления застойной бивентрикулярной сердечной недостаточ­ности: одышку при физической нагрузке и в покое, общую слабость и быструю утомляемость, учащенное сердцебиение, периферические отеки, тяжесть в правом подреберье и над­чревной области. Реже наблюдается неинтенсивная и непро­должительная кардиалгия.

В большинстве случаев заболевание начинается исподволь без видимой причины. Реже оно развивается подостро, обыч­но после острой респираторной инфекции (по нашим дан­ным, в 20,5 % случаев) или пневмонии (6,3 %}, что соответст­ вует представлению о возможной связи подобных случаев дилатационной кардиомиопатии с вирусным миокардитом.

Первыми клиническими проявлениями дилатационной кардиомиопатии, как правило, являются симптомы застойной сердечной недостаточности, которая с самого начала часто носит бивентрикулярный характер, что связано с диффуз­ным поражением миокарда и очень характерно для этого за­болевания. На относительно ранней стадии развития дилата­ционной кардиомиопатии могут преобладать признаки дис­функции левого желудочка. Значительно реже наблюдается беспричинное возникновение нарушений ритма и тромбо­эмболии. У отдельных больных увеличение размеров сердца обнаруживают при профилактическом осмотре, когда какие-либо симптомы отсутствуют. В качестве доклинических про­явлений дилатационной кардиомиопатии описаны также сис­толический шум относительной недостаточности митрально­го клапана, ритм галопа и нарушения реполяризации на ЭКГ. Эти изменения обычно обнаруживают случайно и на протя­жении нескольких лет они могут оставаться единственным проявлением дилатационной кардиомиопатии, которую до развития симптомов застойной сердечной недостаточности, как правило, не диагностируют.

Основные клинические проявления заболевания при клиническом   обследовании  включают признаки за-

 

стойной сердечной недостаточности, кардиомегалию, ритм галопа, нарушения сердечного ритма и проводимости и тром­боэмболии.

Особенностями сердечной недостаточности при дилатаци-онной кардиомиопатии являются редкость возникновения ос­трой декомпенсации в виде приступов сердечной астмы и отека легких и, при неадекватном или несистематическом ле­чении, ее быстро прогрессирующий характер с развитием резко выраженного расстройства кровообращения (ПБ— III стадии, по классификации Н. Д. Стражеско и В. X . Василен­ко) в течение 2—5 лет. Следует, однако, подчеркнуть, что при современном лечении возможна длительная стабилизация со­стояния больных и даже его улучшение.

К числу наиболее важных и постоянных диагностических признаков дилатационной кардиомиопатии относится кар-диомегалия с увеличением всех размеров сердца по данным перкуссии.

Данные аускультации сердца при дилатационной кардио­миопатии неспецифичны. Отмечается ритм галопа ( III или IV тон), который относится к наиболее ранним признакам забо­левания. Часто выслушивается систолический шум относи­тельной митральной недостаточности, который в значитель­ной части случаев сопровождается хорошо различимым шу­мом недостаточности трехстворчатого клапана. Его мы выслу­шивали соответственно у 87,9 % и 28,3 % больных. Клапанное происхождение этих шумов подтверждается сопоставлением с данными рентгеноконтрастной вептрикулографии. Может определяться также незвучный мезодиастолический шум над верхушкой сердца, обусловленный относительным стенозом митрального отверстия вследствие резкой дилатации левого желудочка. Менее постоянно выслушивается ослабление I тона и усиление II тона над легочной артерией. Подобная аускульта-тивная картина весьма сходна с мелодией органических мит­ральных и митрально-трикуспидальных пороков сердца, что может служить причиной диагностических ошибок.

Различные нарушения сердечного ритма, по данным холте-ровского мониторирования, регистрируются практически в 100 % случаев дилатационной кардиомиопатии. Среди них первое место по частоте занимают желудочковые аритмии, в

 

том числе нестойкие пароксизмы желудочковой тахикар­дии — 15—65 % и стойкие — до 10 %. Несмотря на значитель­ ные нарушения кардиогемодиыамики, частота мерцательной аритмии у больных дилатационной кардиомиопатией по срав­нению с больными другими сердечно-сосудистыми заболева­ниями относительно небольшая и составляет примерно 25— 40 %, Интересно отметить, что купирование мерцательной аритмии или обеспечение хорошего контроля за ритмом же­лудочков способствует существенному улучшению прогноза.

Из нарушений проводимости для дилатационной кардио­миопатии наиболее характерна блокада левой ножки пучка Гиса или ее передневерхней ветви, частота которых достига­ет 30—50 %. Блокада правой ножки пучка Гиса наблюдается крайне редко и при этом — неполная. Значительную ред­кость при дилатационной кардиомиопатии представляют и нарушения иредсердно-желудочковой и синоатриальной про­водимости высокой степени. Наблюдавшаяся нами у 16,3 % больных неполная предсердно-желудочковая блокада I степе­ни имела практически во всех случаях ятрогенное происхож­дение. Ни у одного из этих больных впоследствии не произо­шло усугубления нарушений проводимости, а у большинства отмена сердечных гликозидов приводила к укорочению ин­тервала РQ . Более редкими, чем нарушения сердечного ритма, однако достаточно распространенными осложнениями дилатационной кардиомиопатии являются тромбоэмболии. Они отмечались у 32,6 % наблюдавшихся нами больных. На­иболее частой локализацией тромбоэмболии была система ле­гочной артерии (в 64,7 % случаев), затем — артерий конечнос­тей (25,5 %), головного мозга (5,9 %) и почек (3,9 %). Многие тромбоэмболические эпизоды протекают бессимптомно или маскируются признаками застойной сердечной недостаточно­сти и при жизни не распознаются.

Определенные диагностические затруднения может вызы­вать умеренное повышение АД, что отмечается у 20—30 % больных дилатационной кардиомиопатией. Как правило, оно не превышает 170/100 мм рт. ст., носит транзиторный харак­тер и не требует специальной антигипертензивной терапии.

Диагностика дилатационной кардиомиопатии основывает­ся на сопоставлении клинических данных с результатами ин-

 

струментальных методов исследования. В их целях широко применяют неинвазивные методы — электрокардиографию, рентгенографию грудной клетки и эхокардиографию. В неяс­ных случаях приходится прибегать к инвазивному обследова­нию — ангиокардиографии и эндомиокардиальной биопсии. При этом ввиду отсутствия строго специфичных для дилата-ционной кардиомиопатии критериев при постановке диагно­за необходимо исключить другие возможные причины за­стойной сердечной недостаточности с низким МОС.

Электрокардиография, На ЭКГ, кроме нарушений ритма, выявляют неспецифические нарушения реполяризации (в 81,3 % наших наблюдений). Они отличаются стабильностью при исследовании в динамике и обусловлены дистрофически­ми изменениями в миокарде и кардиослерозом. Часто {по на­шим данным, у 85,5 % больных) регистрируются также при­знаки гипертрофии желудочков, главным образом левого (63,7 %), реже — обоих (13,2 %). В 5—20 % случаев дилатаци-онной кардиомиопатии обнаруживают патологические зубцы О вследствие диффузного или очагового кардиосклероза, ко­торый приводит к нарушению внутрижелудочковой проводи­мости и потере позитивных векторных сил.

Рентгенологическое исследование. Во всех случаях опреде­ляется увеличение размеров сердца за счет его левых отделов или, чаще, тотальное, степень которого варьирует от относи­тельно небольшой до резко выраженной, по типу бычьего сердца. Вследствие преимущественной миогенной дилатации желудочков, больше левого, тень сердца приобретает шаровид­ную форму (рис. 2). Однако в случаях значительного увеличе­ния левого предсердия сердце может приобретать митральную конфигурацию. Весьма характерно несоответствие между зна­чительной кардиомегалией и менее выраженными застойными изменения в легких.

Эхокардиография является важнейшим методом диагнос­тики дилатационной кардиомиопатии. У всех больных наблю­даются дилатация полостей, преимущественно левого желу­дочка, при неизмененной или незначительно увеличенной толщине его стенок, и нарушение систолического опорожне­ния (рис. 3, а ). При отсутствии признаков фиброза и иного характера поражения клапанного аппарата митральный кла-

 

пан приобретает в период диастолы форму рыбьего зева вследствие уменьшения амплитуды его открытия и увеличе­ния расстояния ЕS от передней створки до межжелудочко­вой перегородки (рис. 3, б). Эти неспецифические изменения обусловлены уменьшением подвижности створок клапана из-за нарушения податливости дилатированного левого желу­дочка и повышения его давления наполнения.

При отсутствии признаков органического поражения аор­тального клапана в ряде случаев дилатационной кардиомио-татии можно обнаружить его раннее систолическое прикры­тие f связанное с уменьшением кровотока через клапан вслед-:твие снижения УОС.

При количественном анализе функционального состояния левого желудочка выявлено значительное увеличение его ко-^ечно-диастолического и конечно-систолического поперечно­го размеров (в М-режиме) и объемов (КДО, КСО), особенно пораженное в конце систолы, а также снижение показателей

 

сократимости фазы изгнания — ФВ и средней скорости уко­рочения циркулярных мышечных волокон — VCF .

При отсутствии существенного увеличения толщины стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки отмечает­ся диффузное снижение амплитуды и скорости их движения, что принято считать важным диагностическим и дифференци­ально-диагностическим признаком дилатационной кардиомио- патии. Однако его значение не следует переоценивать, так как выраженность гипокинезии в различных сегментах желудочка часто не одинакова.

В расширенных полостях желудочков, чаще левом, можно обнаружить пристеночные тромбы.

 

Свойственная дилатационной кардиомиопатии дилатация левого желудочка сопровождается существенным увеличени­ем диаметра левого предсердия, который у обследованных нами больных составлял в среднем 5 см, почти вдвое превы­шая норму. Дилатация левого предсердия при этом заболева­нии обусловлена как застоем крови на путях притока левого желудочка, так и относительной недостаточностью митраль­ного клапана, выявляемой при допплеровском исследовании у подавляющего большинства пациентов.

Радионуклидная вентрикулография. Как и при двухмерной эхокардиографии, при радионуклидной вентрикулографии для дилатационной кардиомиопатии наиболее характерна диффузная гипокинезия левого желудочка и систолическая дисфункция правого. Однако эти критерии не являются абсо­лютными, так как при широком использовании метода для обследования больных дилатационной кардиомиопатией ока­залось, что признаки регионарной асинергии левого желу­дочка и его изолированная систолическая дисфункция при неизмененной сократимости правого желудочка встречаются достаточно часто — примерно у 40—50 % больных ( D . Gla — mann и соавт., 1992).

Сцинтиграфия миокарда. При сцинтиграфии миокарда с использованием 201Т1 для дилатационной кардиомиопатии наиболее характерны одновременная визуализация левого и правого желудочков и равномерное распределение изотопа в миокарде. Однако часто отмечаются мелкие, мозаично рас­положенные фокусы нарушения захвата изотопа, которые локализуются, по-видимому, в очагах интерстициального фи­броза и заместительного склероза. Возможно также обнару­жение более крупных дефектов перфузии, обусловленных ухудшением экстракции 2(ЛТ1 вследствие повреждения кле­точных мембран { S . Saltissi и соавт., 1981). В отличие от ИБС при этом более характерно не полное, а частичное наруше­ние захвата изотопа, которое в типичных случаях носит об­ратимый характер и занимает менее 20 % окружности лево­го желудочка ( R . Dunn и соавт., 1982).

При катетеризации полостей сердца и крупных сосудов у больных дилатационной кардиомиопатией отмечается суще­ственное повышение КДД, в левом желудочке, систолическо-

 

го и диастолического давления в легочной артерии, среднего давления в легочных капиллярах и левом предсердии. В зна­чительной части случаев определяется также повышение дав­ления наполнения правого желудочка и среднего давления в правом предсердии (соответственно в 60,1 % и 53,4 % наших наблюдений), что свидетельствует о правожелудочковой не­достаточности, весьма характерной для дилатационной кар-диомиопатии. Необходимо отметить, что КДД в левом желу­дочке всегда превышает его уровень в правом желудочке.

Хотя у большинства больных дилатационной кардиомиопа-тией обнаруживается заметное повышение давления в поло­стях сердца и на путях притока, следует подчеркнуть, что оно неспецифично. Неизмененные величины этих показателей не исключают диагноз дилатационной кардиомиопатии в ранней стадии заболевания, когда напряжение компенсаторных ме­ханизмов обеспечивает поддержание адекватной насосной функции миокарда в покое.

Важное дифференциально-диагностическое значение име­ет отсутствие градиентов давления на клапанах и в полостях желудочков, прежде всего левого.

Ангиокардиография. Рентгеноконтрастную вентрикулогра-фию для диагностики дилатационной кардиомиопатии в насто­ящее время применяют редко, т.к. она вытеснена эхокардио-графией и радйонуклидной вентрикулографией. Сохранила свое значение только коронарография, которую применяют в неясных случаях для исключения ИБС, как основной метод дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Морфологическое исследование эндомиокардиальных био-птатов. Диагностическая ценность трансвенозной эндомио-кардиальной биопсии правого и реже — левого желудочка при идиопатической дилатационной кардиомиопатии ограни­чивается отсутствием патогномоничных для этого заболевания морфологических критериев. В связи с этим обнаружение свойственных ему структурных признаков при наличии харак­терных физических и инструментальных данных позволяет подтвердить клинический диагноз кардиомиопатии или исклю­чить его в случае выявления патогистологических изменений, специфичных для других заболеваний миокарда — активного миокардита, амилоидоза, саркоидоза, гемохроматоза и др.

 

Дифференциальная диагностика. В последние годы отме­чается тенденция к гипердиагностике идиопатической дила-тационной кардиомиопатии из-за недостаточно активного поиска других известных причин поражения миокарда, со­провождающегося кардиомегалией и систолической сердеч­ной недостаточностью. Это обусловливает актуальность про­ведения ее дифференциальной диагностики с широким кру­гом заболеваний со сходными проявлениями, прежде всего хронической ИБС с выраженной застойной сердечной недо­статочностью {так называемой ишемической кардиомиопа-тией), тяжелым миокардитом, первичной митральной недо­статочностью ревматической и неревматической этиологии и стенозом устья аорты. Необходимо также иметь в виду опре­деленное сходство клинических проявлений идиопатической дилатационной кардиомиопатии и более редкой патологии — экссудативного перикардита, специфической кардиомиопа­тии при амилоидозе, гемохроматозе и саркоидозе и других форм идиопатической кардиомиопатии.

Ишемическая кардиомиопатия. К ее классическим диффе ренциально-диагностическим признакам относятся этапность развития лево- и правожелудочковой недостаточности, нали­чие ангинозной боли, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе и признаки крупноочагового поражения миокарда на ЭКГ, а также такие факторы риска ИБС, как высокая ар­териальная гипертензия, сахарный диабет, атерогенная гипер-липопротеинемия и отягощенная наследственность. У значи­тельной части больных с трехсосудистым стенозирующим поражением венечных артерий сердца эти признаки, однако, отсутствуют. С другой стороны, у части больных идиопатиче­ской дилатационной кардиомиопатией определяются мягкая артериальная гипертензия, инсулиинезависимый сахарный диабет и патологические зубцы О на ЭКГ. Не следует пере­оценивать и дифференциально-диагностическое значение ог­раниченных нарушений сегментарной сократимости левого желудочка по данным двухмерной эхокардиографии и радио-нуклидной и рентгеноконтрастной ангиокардиографии. Боль­шую информативность имеет распространенная акинезия и дискинезия левого желудочка, охватывающая два и более со­седних сегмента, которую J . Hare и соавторы (1992) опреде-

 

ляли у 50 % больных ИБС с тяжелой сердечной недостаточно­стью и лишь у 10 % пациентов с идиопатической дилатацион-ной кардиомиопатией. Относительно надежным отличитель­ным признаком ишемической кардиомиопатии может служить также выявление распространенных, занимающих более 40 % периметра левого желудочка, дефектов перфузии миокарда при сцинтиграфии с 201Т1, а также гомогенных трансмураль-ных дефектов накопления 11С-пальмитата при позитронной эмиссионной томографии ( J . Eisenberg и соавт., 1987).

С. Vigna и соавторы (1996) предлагают использовать для дифференциальной диагностики ишемической и идиопатиче­ской дилатационной кардиомиопатии стресс-эхокардиогра-фическую пробу с добутамином. По данным этих авторов, введение максимальной дозы добутамина больным ИБС вы­зывает ухудшение (по сравнению с состоянием покоя и отве­том на малые дозы добутамина) регионарной сократимости 6 и более сегментов левого желудочка (чувствительность 80 %, специфичность — 96 %), тогда как у больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией сократимость большинства сегментов продолжает улучшаться.

Несмотря на совершенствование неинвазивных методов дифференциальной диагностики идиопатической и ишемиче­ской дилатационной кардиомиопатии, их точность значитель­но уступает коронарографии, которая остается золотым стандартом в распознавании этих заболеваний.

Для тяжелого миокардита, протекающего по типу фидле-ровского, наиболее характерно острое возникновение или усугубление сердечной недостаточности в связи с инфекци­ей, вакцинацией, приемом лекарств, тогда как у большинства больных дилатационной кардиомиопатией заболевание разви­вается постепенно. В пользу миокардита свидетельствуют проявления аллергии и сенсибилизации в виде полиартрал-гии, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома, эозино-филииг базофилии, а также сопутствующий перикардит и из­редка — воспалительного характера сдвиги в периферической крови. Показательными являются также преходящие измене­ния конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ и поло­жительная динамика симптомов сердечной недостаточности, тонов и шумов сердца и данных эхокардиографии под влия-

 

нием противовоспалительного лечения, включающего глюко-кортикостероиды. Следует, однако, подчеркнуть, что все эти дифференциально-диагностические критерии весьма относи­тельны, и верифицировать диагноз миокардита, в отличие от дилатационной кардиомиопатии, позволяет лишь эндомио-кардиальная биопсия.

Митральная недостаточность ревматической и неревма­тической этиологии. В пользу первичного поражения митраль­ного клапана свидетельствуют этапность в развитии сердечной недостаточности, редкость возникновения тромбоэмболии, ко­торые развиваются, как правило, только при наличии мерца­тельной аритмии, и большая интенсивность систолического шума, возрастающая при уменьшении выраженности застой­ной сердечной недостаточности под влиянием лечения. Сохра­нение синусового ритма у больного с кардиомегалией и бивен-трикулярной сердечной недостаточностью — существенный довод в пользу идиопатической кардиомиопатии. При первич­ной митральной недостаточности в этой стадии развития забо­левания практически в 100 % случаев наблюдается мерцатель­ная аритмия. У больных дилатационной кардиомиопатией сравнительно часто встречается полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая не характерна для митральных пороков.

При рентгенологическом исследовании в случае дилатаци­онной кардиомиопатии определяется шаровидная форма те­ни сердца, тогда как для первичной митральной недостаточ­ности характерна митральная форма и выражены признаки смешанной легочной гипертензии.

Подтвердить диагноз ревматического митрального порока при эхокардиографии позволяет обнаружение признаков фи­броза клапана с уменьшением его сепарации. При митраль­ной недостаточности неревматической этиологии часто опре­деляется пролапс створок клапана или разрыв хорды. При этом отмечается увеличение экскурсии передней створки (бо­лее 2,4 см) и его сепарации в период диастолы (свыше 3,7 см), что имело место у 83,3 % обследованных нами больных с ми­тральной недостаточностью неревматической этиологии и лишь у 8 % больных дилатационной кардиомиопатией. При одинаковой степени дилатации полости левого желудочка к концу  диастолы   в   случае   дилатационной   кардиомиопатии

 

обычно наблюдается более выраженное нарушение его опо­рожнения в период систолы, о чем свидетельствуют значи­тельное увеличение КСО (по нашим данным, более 80 см32) и снижение ФВ ниже 44 % (предсказующая ценность, соот­ветственно 89,1 % и 88,1 %; Е.Н. Амосова и соавт., 1987). На вероятное первичное поражение клапанного аппарата указы­вает значительный объем регургитации крови в левое пред­сердие, выявляемый при допплерэхокардиографии и рентге-ноконтрастной вентрикулографии.

При стенозе устья аорты ревматического или неспеци­фического дегенеративного происхождения, в отличие от идиопатической дилатационной кардиомиопатии, типичны жалобы на ангинозную боль и обмороки, а также последова­тельное развитие вначале лево-, а затем правожелудочковой недостаточности. При аускультации и фонокардиографии сравниваемые заболевания отличаются формой, эпицентром и проведением систолического шума и характером II тона над аортой. Важную информацию дает допплерэхокардиография, при которой определяются грубый фиброз аортального кла­пана, сужение его отверстия и градиент систолического дав­ления, а также выраженная гипертрофия левого желудочка. В неясных случаях диагноз порока подтверждает катетериза­ция сердца.

Экссудативный перикардит. Кардиомегалия и признаки за­стоя крови в большом и малом круге кровообращения харак­терны и для дилатационной кардиомиопатии, и для хроничес­кого зкссудативного перикардита. Уточнить диагноз помогает эхокардиография, которая позволяет обнаружить характерное для зкссудативного перикардита скопление жидкости в полос­ти перикарда при отсутствии дилатации полостей желудочков и неизмененной их сократительной способности.

Кардиомиопатия при амилоидозе может сопровождаться преимущественным нарушением либо систолической функ­ции миокарда с развитием картины дилатационной кардиоми­опатии, либо (чаще) диастолической податливости, проявляясь рестриктивной кардиомиопатией. В отличие от идиопатичес­кой дилатационной кардиомиопатии, в первом случае сравни­тельно часто отмечаются ангинозная боль, признаки крупно­очагового поражения миокарда на ЭКГ и у части больных

 

хронической аневризмы левого желудочка, а также бради-аритмии в виде дисфункции синусового узла и предсердно-желудочковых блокад. Распознаванию амилоидоза сердца по­могает обнаружение системных признаков этого заболевания и увеличения содержания а2 и у-глобулинов в крови. Диа­гноз уточняют при выявлении патогномоничных морфологи­ческих изменений в биоптатах слизистой оболочки десны, прямой кишки и (или) миокарда.

Кардиомиопатию при гемохроматозе, протекающую с кли-нико-гемодинамическим синдромом дилатационной кардио­миопатии, можно отличить от идиопатической при выявлении характерных для гемохроматоза внесердечных проявлений и лабораторных данных. В особо сложных случаях подтвердить диагноз позволяет обнаружение специфичных для гемохрома­тоза морфологических изменений в биоптатах печени и мио­карда.

Для саркоидозного миокардита, сопровождающегося сис­толической дисфункцией левого желудочка, в отличие от идиопатической дилатационной кардиомиопатии, характерны предсердно-желудочковые блокады высокой степени и при­знаки очагового поражения миокарда, вплоть до развития аневризмы, на ЭКГ, Эхо КГ, при сцинтиграфии с 201Т1 и маг-ниторезонансной томографии. Диагностика облегчается при наличии клинических и инструментальных признаков пора­жения других органов и уточняется с помощью биопсии лим­фатических узлов, измененной кожи, миокарда.

Вопросы дифференциальной диагностики дилатационной кардиомиопатии с другими идиопатическими кардиомиопа-гиями рассмотрены ниже.

В целом диагноз идиопатической дилатационной кардио­миопатии ставят при наличии симптомов и признаков стой­кой застойной сердечной недостаточности, развивавшейся постепенно, без видимой причины, или после респираторной вирусной инфекции, которая с самого начала обычно носит бивентрикулярный характер и сопровождается кардиомега-лией, а при эхокардиографии — дилатацией полостей сердца, преимущественно левого желудочка, с его диффузной гипо­кинезией при неизмененной толщине стенок. Обязательным условием является исключение известных причин сердечной

 

недостаточности, прежде всего ИБС, специфических кардио-миопатий и пороков сердца.

Течение идиопатической дилатационной кардиомиопатии отличается значительной вариабельностью. Как показали на­ши долговременные наблюдения (Е. Н. Амосова, 1988), из 180 больных за период от 1 года до 9 лет (в среднем 2,3 года) умерли 47 % и у 12 % наступило ухудшение функционально­го состояния на 1 класс по классификации Нью-Йоркской ас­социации кардиолов ( NYHA ). Наряду с этим у 35 % больных была достигнута относительно стойкая клиническая стабили­зация и у б % — улучшение функционального состояния на 1 класс по классификации NYHA и повышение ФВ левого же­лудочка более чем на 10 %.

На рис. 4 представлена актуарная выживаемость наблю­давшихся нами 224 больных дилатационной кардиомиопати-ей, которые составляют один из наиболее многочисленных контингентов среди описанных в литературе, в сравнении с двумя группами больных — жителей США. Как показывают результаты этих, а также других, менее репрезентативных, исследований, 5-летняя выживаемость находится в пределах

 

45—75 %, а 10-летняя — 20—35 % ( N . Coplan , V . Fuster 1985; Н. Ikram и соавт., 1987; С. Kawai и соавт., 1987, и др.). При анализе изменений показателей 4-летней выживаемости без трансплантации сердца за 15-летний период у 235 больных дилатационной кардиомиопатией в рамках проводимого в г. Триест (Италия) исследования заболеваний миокарда ( Heart Muscle Disease Study , A . D . Lenarda и соавт., 1994) установле­но ее достоверное (Р = 0,02) повышение с 54 % в случаях по­становки диагноза в период с 1978 по 1982 г. до 83 % в груп­пе пациентов, у которых этот диагноз был поставлен в 1988— 1992 гг. Поскольку выявленные различия показателей выжива­емости сохранялись при их сравнении у больных с различной исходной выраженностью застойной сердечной недостаточно­сти, такая положительная динамика, очевидно, связана с со­вершенствованием методов лечения дилатационной кардиоми-опатии, в частности, с увеличением применения ингибиторов АПФ и р-адреноблокаторов.

Увеличение выживаемости больных дилатационной кардио­миопатией, впервые выявленной в период с 1982 по 1987 г., по сравнению с таковой в случаях ее диагностики в 1976—1981 гг., отметили и американские исследователи (М. Redfield и соавт., 1993).

Выживаемость больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией с выраженной застойной сердечной недо­статочностью III — IV класса по классификации NYHA в целом выше, чем сопоставимых по возрасту и полу больных ишеми-ческой кардиомиопатией (М. Likoff и соавт., 1987, и др.). Се­мейная форма этого заболевания отличается более тяжелым, чем спорадическая, течением, более ранним появлением симп­томов сердечной декомпенсации и худшими показателями вы­живаемости (М. Csanady и соавт., 1995, и др.).

Основной причиной смерти больных дилатационной кар­диомиопатией является рефрактерная застойная сердечная недостаточность. Случаи внезапной смерти, наступившей на фоне более или менее выраженной декомпенсации сердеч­ной деятельности, составляют 30-50 % летальных исходов.

Лечение. Поскольку этиология идиопатической дилатаци­онной кардиомиопатии не установлена, ее лечение — симпто­матическое и основано на коррекции и профилактике основ-

 

ных клинических проявлений и осложнений — застойной сердечной недостаточности, нарушений ритма и тромбоэмбо­лии. Лечение застойной сердечной недостаточ­ности. Общие мероприятия включают устранение факто­ров, способных усугублять дисфункцию миокарда (алкоголь, никотин, беременность, кардиодепрессивные препараты).

С учетом основных патогенетических механизмов сердеч­ной недостаточности — снижения сократительной способно­сти миокарда и уменьшения массы жизнеспособных кардио-миоцитов — проводят медикаментозное лечение: мочегонные средства, периферические вазодилататоры, прежде всего ин­гибиторы АПФ, и кардиотонические препараты. Особое мес­то в терапии таких больных занимают р-адреноблокаторы.

Мочегонные препараты способствуют устранению симпто­мов перегрузки объемом, включая ортопноэ. Однако вызыва­емое ими уменьшение внутрисосудистого объема крови мо­жет приводить к снижению УОС и рефлекторной стимуляции активности ренин-ангиотензивной и симпатико-адреналовой систем, что усугубляет задержку Na + и воды и тахикардию и даже ухудшает показатели выживаемости больных в целом. Учитывая это, мочегонные препараты назначают только в со­четании с ингибиторами АПФ и (или) сердечными гликозида-ми. При их применении следует использовать наименьшие эффективные дозы, начиная лечение при относительно не­большой выраженности объемной перегрузки с тиазидовых производных — гидрохлортиазида (гипотиазида) в дозе 25— 50 мг в сутки. При недостаточной эффективности предпочте­ние отдают более мощным петлевым диуретикам —- фуросе-миду (по 20—40 мг и более 1 раз в сутки, максимальная доза 240 мг в два приема), этакриновой кислоте (урегит), начиная с 50 мг в сутки по 200 мг в два приема, торасемиду (5—40 мг) или буметаниду (по 0,5—10 мг 1 раз в сутки). Во избежание гипокалиемии, способной усугублять склонность к желудоч­ковым аритмиям, при необходимости дополнительно назнача­ют калийсберегающие мочегонные препараты — амилорид (по 5—40 мг в сутки), триамтерен (по 50—200 мг в сутки) или антагонист альдостерона спиронолактон (по 25—100 мг 2 раза в сутки). При развитии резистентности, которая часто отме­чается у больных дилатационной кардиомиопатией, использу-

 

ют принцип последовательной блокады реабсорбции Na + и воды на протяжении нефрона путем комбинации препаратов трех групп и прибегают к длительной внутривенной инфузии диуретических доз допамина [1—4 мкг (кг/мин)] и ультра­фильтрации плазмы.

Среди периферических вазодилататоров центральное мес­то занимают ингибиторы АПФ, что обусловлено их спо­собностью сочетать артериоло- и венодилатирующее дейст­вие с устранением других неблагоприятных эффектов цирку­лирующей и тканевой системы ангиотензина II , в частности пролиферативного, вызывающего необратимое ремоделиро-вание сердца и сосудов. Важное значение в механизме дей­ствия этих препаратов имеет и снижение активности симпа-тико-адреналовой системы.

Ряд многоцентровых плацебо-контролированных исследо­ваний клинической эффективности ингибиторов АПФ у боль­ных с застойной сердечной недостаточностью, значительную часть которых составляли пациенты с идиопатической дилата-ционной кардиомиопатией { CONSENSUS -1- Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study , CONSENSUS Trial Study Group , 1987; V — HeFT II — Vasodilator Heart Failure Trial II — J . Cohnc и соавт., 1991; SOLVD — Studies of Left Ventricular Dysfunction , The SOLVD Investigators , 1991, идр.), показал, что эти препараты не только уменьшают необходимость в госпи­тализации в связи с декомпенсацией, но и увеличивают выжи­ваемость больных, независимо от выраженности сердечной не­достаточности. Доказана также способность ингибиторов АПФ задерживать появление симптомов сердечной недостаточности и срок первой госпитализации по этому поводу больных с бес­симптомной дисфункцией левого желудочка ( SOLVD , 1992), уменьшать частоту возникновения потенциально фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти в симптоматичных случаях заболевания. Вследствие этого при отсутствии проти­вопоказаний (непереносимость, симптоматичная артериальная гипотензия, содержание калия в крови более 5,5 ммоль/л) ин­гибиторы АПФ считаются препаратами I ряда при лечении за­стойной сердечной недостаточности у больных дилатационной кардиомиопатией. В бессимптомных случаях их применяют в качестве монотерапии, а при развитии симптомов сочетают с

 

мочегонными средствами и сердечными гликозидами. Лече­ние рекомендуют начинать после отмены препаратов калия и калийсберегающих диуретиков с пробной дозы, которая для каптоприла составляет 6,25 мгг а для эналаприла — 2,5 мг. За­тем при хорошей переносимости (отсутствие симптоматич­ной артериальной гипотензии) переходят к регулярному при­ему малых доз: каптоприла — по 0,25—12,5 мг 3 раза в сутки, эналаприла — по 2,5 мг 2 раза в сутки, с очень постепенным, в течение нескольких недель, их увеличением до целевых или максимально переносимых. При исходной склонности к арте­риальной гипотензии, что весьма характерно для больных ди-латационной кардиомиопатией, лечение ингибиторами АПФ лучше начинать с каптоприла как препарата с наименьшей продолжительностью действия, не менее чем за 24 ч отменив мочегонные средства во избежание возможной гиповолемии, которая потенцирует действие этих лекарственных препара­тов. Целевые дозы, эффект которых в отношении выживае­мости доказан в многоцентровых исследованиях, составляют для каптоприла 50 мг 3 раза в сутки и для эналаприла 10 мг 2 раза в сутки. Кроме каптоприла и эналаприла, в контроли­рованных исследованиях доказана эффективность при сер­дечной недостаточности также лизиноприла {начальная доза 2,5 мг, до 20—40 мг 1 раз в сутки), квинаприла (начальная до­за 5 мг, до 20 мг в сутки в 2 приема), рамиприла (начальная доза 2,5 мг, до 5 мг 2 раза в сутки), зофеноприла {по 30 мг 2 раза в сутки) и трандалаприла (по 4 мг 1 раз в сутки).

В первые дни применения ингибиторов АПФ у больных с тяжелой застойной сердечной недостаточностью и исходной дегидратацией можно наблюдать преходящее увеличение уровня креатинина и мочевины в крови вследствие снижения фильтрационного давления в клубочковых капиллярах. При улучшении гемодинамики функция почек спустя несколько дней обычно восстанавливается. Помимо креатинина, следу­ет контролировать уровень К+ и Na + в крови. Кроме арте­риальной гипотензии, азотемии и гиперкалиемии примерно у 5—10 % больных возникает сухой кашель. Предполагают, что он связан с раздражением нервных окончаний бронхов бра-дикинином, расщепление которого при блокаде АПФ нару­шается. Наряду с ингибиторами АПФ для лечения симптома-

 

тичной застойной сердечной недостаточности у больных ди-латационной кардиомиопатией можно применять комбина­цию венозного вазодилататора изосорбида динитрата и артериолярного вазодилататора гидралазина (апрессина). Клиническая эффективность этой комбинации и ее способ­ность увеличивать выживаемость таких больных по сравне­нию с плацебо были продемонстрированы в первом коопера­тивном исследовании Администрации госпиталя ветеранов США V — HeFTI ( J . Cohn и соавт., 1986), однако значитель­но уступали таковым эналаприла ( V — HeFTII , 1991). Это, воз­можно, связано со способностью изосорбида динитрата и гидралазина вызывать рефлекторное повышение активности симпатико-адреналовой системы, что клинически проявляет­ся тахикардией и задержкой в организме жидкости, Мень­ший эффект в отношении выживаемости и большее количе­ство побочных действий ограничивают применение этих пре­паратов в основном случаями непереносимости ингибиторов АПФ. Нитраты — изолированно или вместе с гидралазином — при хорошей переносимости можно использовать также дополнительно к терапии ингибиторами АПФ в случаях упор­ной одышки и низкой толерантности к физической нагрузке. Эффективность такой сочетанной терапии пока не получила убедительного подтверждения. Начальная доза изосорбида динитрата— 10 мг 3 раза в сутки, гидралазина— 10—25 мг 3— 4 раза в сутки. При отсутствии побочных эффектов, прежде всего артериальной гипотензии, дозу постепенно уве­личивают, в среднем до 40 мг 3 раза в сутки и 75 мг 3—4 ра­за в сутки, соответственно максимальные суточные дозы — 240 и 300 мг. Отмечено, что сочетание с гидралазином преду­преждает развитие толерантности к нитрату.

Применение в качестве периферических вазодилататоров а-адреноблокаторов в настоящее время считается нецелесо­образным из-за отсутствия, в отличие от ингибиторов АПФ и комбинации изосорбида динитрата и гидралазина, положи­тельного влияния на выживаемость, несмотря на улучшение гемодинамики при непродолжительном приеме (данные мно­гоцентрового исследования V — HeFTI , 1988).

Как показал целый ряд исследований, обладающие выра­женными вазодилатирующими свойствами блокаторы каль-

 

циевых каналов — производные дигидропиридина (нифеди-пин, нисолдипин и др.) могут усугублять тяжесть застойной сердечной недостаточности и приводить к повышению ле­тальности { G . Francis и соавт., 1991; W . Littler и соавт., 1995, и др.), возможно вследствие рефлекторной активации симпати-ко-адреналовой системы. Поэтому применение этих препара­тов в качестве периферических вазодилататоров у больных дилатационной кардиомиопатией не рекомендуют. Исключе­ние составляет новый препарат пролонгированного действия амлодипин (норваск), добавление которого к лечению больных дилатационной кардиомиопатией с сердечной недостаточнос­тью III — IV класса по классификации NYHA и ФВ < 30 %, по данным исследования PRAISE ( Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation , M . Packer и соавт., 1996), спо­собствовало уменьшению общей летальности на 46 %. Объяс^ нение такому эффекту пока не найдено, и место амлодипина в терапии больных дилатационной кардиомиопатией не опре­делено.

Новыми перспективными периферическими вазодилатато-рами, способными снижать активность нейрогуморальных си­стем, которые относительно недавно начали использовать в клинике у больных с застойной сердечной недостаточностью, являются блокаторы рецепторов ангиотензина II I типа. Теоретической предпосылкой для создания этой груп­пы препаратов явилось обнаружение альтернативного АПФ пути образования ангиотензина II , вследствие чего при лечении ингибиторами АПФ уровень этого вещества в сыворотке кро^ ви остается повышенным. Блокада рецепторов ангиотензина II способствует более полному, по сравнению с ингибировани-ем АПФ, торможению его активности и уменьшению побоч­ных эффектов лечения в результате более высокой специ­фичности воздействия на систему ангиотензина II . В частно­сти, не развиваются кашель и ангионевротический отек. Как показали результаты исследования ELITE — I ( Evaluation of Losartan In The Elderly Study B . Pitt и соавт., 1997), примене­ние первого представителя нового класса препаратов лосар-тана (козаара) в дозе 12,5—50 мг 1 раз в сутки у больных с застойной сердечной недостаточностью II — IV класса по клас­сификации NYHA в возрасте старше 65 лет в течение 12 мес

 

обеспечивало большее снижение общей летальности, чем ле­чение каптоприлом, преимущественно за счет уменьшения частоты внезапной смерти (соответственно на 46 % и 64 %).

В последние годы группа блокаторов рецепторов ангиотен-зина II активно пополняется новыми препаратами, которые начинают проходить клиническую апробацию при сердечной недостаточности   (ирбесартан,   кандесартан, телмисартан  и

ДР-)-

Хотя специальные контролированные исследования этой

группы лекарственных средств при дилатационной кардио-миопатии не проводились, есть основания полагать, что их эффективность окажется не ниже, чем ингибиторов АПФ. В настоящее время блокаторы рецепторов ангиотензина II у та­ких больных целесообразно назначать вместо ингибиторов АПФ в случаях их непереносимости.

Традиционно назначаемые больным дилатационной кар-диомиопатией сердечные гликозиды, безусловно, эффективны лишь при сопутствующей мерцательной аритмии. Их клини­ческий эффект у больных с синусовым ритмом менее выра­жен. Как показало закончившееся в 1996 г. исследование DIG ( Digitalis Investigation Group Trial , The Digitalis Investigation Group , 1997), добавление дигоксина к лечению мочегонными препаратами и ингибиторами АПФ не влияло на общую ле­тальность, но способствовало уменьшению по сравнению с плацебо суммарного количества летальных исходов и часто­ты госпитализации, связанной с нарастанием сердечной де­компенсации. Считают, что такой благоприятный эффект гликозидов в значительной мере обусловлен их способностью уменьшать гиперактивацию симпатико-адреналовой системы. С учетом результатов этого и других контролированных ис­следований последних лет у больных с застойной сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, составляющих около 70 % больных дилатационной кардиомиопатией, сердечные гликозиды считаются препаратами III ряда, которые показаны в случаях сохранения симптомов декомпенсации, несмотря на прием достаточных доз мочегонных средств и ингибиторов АПФ. Предпочтение отдают дигоксину, который обычно на­значают в малых дозах — по 0,125—0,375 мг в сутки, вызыва­ющих уменьшение содержания норадреналина в крови без

 

существенных изменений ЧСС, показателей кардиогемоди-намики в покое и физической работоспособности.

Для повышения инотропизма миокарда в случаях резко вы­раженной застойной сердечной недостаточности в дополнение к общепринятой терапии целесообразно назначать короткие курсы внутривенной инфузии стимулятора Pj -адренорецепто-ров добутамина или ингибиторов фосфодиэстера-з ы. Эти вещества оказывают значительно более мощное, чем гликозиды, кардиотоническое действие, которое сочетается с периферической вазодилатацией — прямой (ингибиторы фос-фодиэстеразы) или рефлекторной вследствие уменьшения ак­тивности симпатико-адреналовой системы (добутамин). Учиты­вая последний эффект, препараты нельзя применять при выра­женной артериальной гипотензии. Во избежание тахикардии и желудочковых аритмий добутамин назначают в относительно малых дозах — по 2—5 мкг/кг в 1 мин. В связи с возможнос­тью развития тахифилаксии инфузию продолжают в среднем в течение 3—4 сутг после чего делают перерыв. Имеются данные о сохранении достигнутого эффекта у больных дилатационной кардиомиопатией в течение нескольких последующих недель и даже месяцев. Однако эффективность прерывистого введения добутамина пока не получила подтверждения в контролирован­ных исследованиях.

Среди ингибиторов фосфодиэстеразы наиболее широкое применение нашли амринон и обладающий примерно в 20 раз более сильным действием милринон. Лечение амриноном начи­нают с внутривенного болюса 0,75 мг/кг, после чего переходят на инфузию 5—10 мкг/кг в 1 мин, желательно под контролем показателей давления заклинивания в легочных капиллярах и МОС методом термодилюции, Для милринона эти дозы со­ставляют соответственно 50 мг и 0,375—0,75 мкг/кг в 1 мин.

В то время как интермиттирующая инфузионная терапия негликозидными инотропными средствами дает хороший симптоматический эффект, результаты их длительного амбу­латорного применения оказались неудовлетворительными. Отмечено быстрое развитие толерантности при приеме таких таблетированных (3-агонистов, как ибопамин и денопамин, и значительное повышение летальности от сердечно-сосудис­тых причин при лечении таблетированными формами милри-

 

нона (М. Packer и соавт,, 1991) и ксамотерола (корвина), соче­тающего в себе свойства р-агониста и р-блокатора ( J . Young , 1995). Такой их эффект объясняют проаритмическим действи­ем увеличения содержания внутриклеточного цАМФ и сни­жением плотности ррадренорецепторов в миокарде в услови­ях их стимуляции.

Попытки создания новых эффективных и безопасных негли-козидных и несимпатикомиметических кардиотонических пре­паратов продолжаются. Установлено положительное влияние на кардиогемодинамику больных дилатационной кардиомиопа-тией пимобендана — представителя новой группы препаратов, повышающих чувствительность сократительных белков к Са2 + (К. Спи и соавт., 1995, и др.), однако доказательства его безо­пасности при длительном приеме пока отсутствуют.

После появления в 1975 г. первого сообщения F . Waagstein и соавторов об улучшении клинического состояния и толе­рантности к физической нагрузке 7 больных дилатационной кардиомиопатией с выраженной сердечной недостаточностью при лечении практололом возможность повышения эффек­тивности терапии таких пациентов с помощью /З-адреноблока-торов стала предметом активного изучения. Последовавшие более крупные исследования доказали способность метопро-лола, а затем р-адреноблокаторов 3-го поколения с вазодила-тирующими свойствами карведилола, небиволола, буциндоло-ла, целипролола и других давать хороший симптоматический эффект у больных дилатационной кардиомиопатией с различ­ной выраженностью дисфункции левого желудочка. Это со­провождалось стойким повышением, в среднем на 5—9 %, на­чиная со 2—3-го месяца лечения, ФВ после ее первоначаль­ного преходящего снижения, а также увеличением УОС и ударной работы сердца и снижением заклинивающего давле­ния в легочных капиллярах (Е. Eichhom и соавт., 1994, и др.). Значимость этих эффектов получила убедительное под­тверждение после обнаружения способности р-адреноблока­торов улучшать показатель выживаемости таких больных, включая случаи застойной сердечной недостаточности IV класса по классификации NYHA , на 34—65 % (исследова­ния MDC — Metoprolol in Diladed Cardiomyopathy Trial , F . Waagstein    и   соавт.,    1993;   CIBIS — Cardiac    Insufficiency

 

Bisoprolol Study, 1994; M. Packer и соавт ., 1996). Следует отме­тить, что благотворное влияние р-адреноблокаторов на прогноз у больных дилатационной кардиомиопатией было значительно более выраженным, чем при коронарогенном генезе застойной сердечной недостаточности, и аддитивным по отношению к действию ингибиторов АПФ, которые получали практически все больные.

Возможными механизмами терапевтической эффективно­сти (3-адреноблокаторов у больных дилатационной кардиоми­опатией с застойной сердечной недостаточностью, обуслов­ленными снижением патологически повышенной активности симпатико-адреналовой системы, являются:

—        возрастание эффективности работы левого желудочка вследствие уменьшения потребления миокардом кислорода;

—        восстановление сниженной под влиянием гипернорад-реналинемии плотности Р-адренорецепторов в миокарде и тем самым его инотропного ответа на р-агонисты;

—        защита от кардиотоксического действия циркулирую­щих катехоламинов и торможение развития апоптоза в мио­карде благодаря предупреждению вызываемой ими актива­ции свободнорадикальных процессов;

—        предотвращение потенциально фатальных желудочко­вых аритмий;

—        снижение выработки ренина, образования ангиотензи-на II и уменьшение периферической вазоконстрикции, вызы­ваемой этими гуморальными агентами.

Исходя из приведенных данных, включение р-адреноблока-торов в лечение больных дилатационной кардиомиопатией по­казано практически при любой степени выраженности застой­ной сердечной недостаточности, кроме крайне тяжелой, после достижения стабилизации с помощью общепринятой терапии ингибиторами АПФ, мочегонными препаратами и дигоксином. Очень важно начинать прием этих препаратов с малых доз: метопролола — по 5 мг 2 раза в сутки, карведилола — по 3,125—6,25 мг 2 раза в сутки, бисопролола — по 1,25 мг 1 раз в сутки с последующим осторожным и медленным, не чаще 1 раза в неделю, повышением доз до желаемых (целевых), эф­фективность которых в отношении выживаемости была дока­зана в многоцентровых исследованиях, либо максимально пе-

 

реносимых. Для указанных препаратов желаемые дозы со­ставляют соответственно 50 мг 2—3 раза в сутки, 25—50 мг 2 раза в сутки и 5 мг 1 раз в сутки. Клинический эффект про­является обычно лишь спустя примерно 3 мес. У части боль­ных, преимущественно с выраженной застойной сердечной недостаточностью, применение [3-адреноблокаторов оказыва­ется невозможным из-за развития артериальной гипотензии или усугубления декомпенсации.

Новым методом лечения больных дилатационной кардио-миопатией с резко выраженной застойной сердечной недо­статочностью и синусовым ритмом является физиологическая двухкамерная электрокардиостимуляция (ЭКС в DDD -режи-ме) с индивидуальным подбором оптимальных интервалов между нанесением предсердного и желудочкового импульса и частоты ритма желудочков. Применяемая при отсутствии тра­диционных показаний к ЭКС, она позволяет добиться суще­ственного клинического улучшения, повышения толерантно­сти к физической нагрузке и ФВ благодаря более эффектив­ному использованию резервов механизма Франка—Старлин-га (М. Hochleitner и соавт., 1992, и др.).

Лечение нарушений сердечного ритма и предупреждение внезапной смерти. К назначению антиаритмических средств при дилатационной кардиомиопатии следует подходить с ос­торожностью в связи с возможностью кардиодепрессивного и проаритмического действия большинства из них. При этом следует избегать эмпирического назначения препаратов IA , IB и 1С классов, которые, по данным ряда многоцентровых исследований, ухудшают показатель выживаемости больных с застойной сердечной недостаточностью. Лечение по воз­можности начинают с применения р-адреноблокаторов, при неэффективности или плохой переносимости которых пред­почтение отдают амиодарону (кордарону). Будучи эффектив­ным в отношении большинства суправентрикулярных и желу­дочковых аритмий, этот препарат не ухудшает сократимость миокарда и обладает свойствами периферического вазодила-гатора. Как показали результаты нескольких многоцентровых плацебо-контролированных исследований (аргентинское ис­следование GESICA , H . Doval и соавт., 1994; европейское — EMIAT , D . Julian и соавт., 1997, и др.), длительное, в течение

 

нескольких лет, эмпирическое назначение амиодарона для предотвращения внезапной смерти у больных дилатационной кардиомиопатией с застойной сердечной недостаточностью и бессимптомными желудочковыми аритмиями способствовало улучшению показателя выживаемости, уменьшению частоты внезапной смерти от аритмии и потребности в стационарном лечении в связи с нарастанием декомпенсации. Это эффект амиодарон оказывал независимо от наличия или отсутствия желудочковых аритмий, что позволяет предположить сущест­вование какого-то иного, отличного от антиаритмического, механизма благотворного действия препарата при сердечной недостаточности. В связи с низкой поддерживающей дозой (в среднем 200 мг в сутки) частота серьезных иекардиальных побочных эффектов амиодарона, прежде всего гипотиреоза и пневмофиброза, в этих исследованиях была относительно не­велика (соответственно 7 % и 1,6 %).

Абсолютными показаниями к профилактическому приме­нению амиодарона у больных дилатационной кардиомиопа­тией являются симптоматичные желудочковые аритмии. Вви­ду отсутствия убедительных доказательств неблагоприятного прогностического значения бессимптомных аритмий, вклю­чая пробежки желудочковой тахикардии, назначение анти­аритмических препаратов в таких случаях не рекомендуют.

Риск внезапной смерти от аритмии значительно повышен у больных, перенесших симптоматичную желудочковую та­хикардию или фибрилляцию желудочков. Таким больным ре­комендуют подбирать антиаритмическую терапию под кон­тролем данных электрофизиологического исследования (ЭФИ) и в случаях неэффективности имплантировать кардио-вертер-дефибриллятор, что способствует повышению выжи­ваемости.

Что касается лечения мерцания предсердий у больных ди­латационной кардиомиопатией, то следует подчеркнуть важ­ность активной тактики, направленной на восстановление си­нусового ритма, кроме случаев значительной выраженности сердечной недостаточности. Показано, что успешная кардио-версия — медикаментозная, с помощью амиодарона, новока-инамида или пропаферона, или электрическая — способству­ет существенному повышению ФВ.

 

Профилактику тромбоэмболии с помощью антикоагулянтов непрямого действия проводят по общепринятым показаниям, которые включают все случаи мерцательной аритмии и нали­чия в анамнезе хотя бы одного тромбоэмболического эпизода, независимо от ритма сердца. Применение в этих целях по сравнению с антикоагулянтами непрямого действия ацетилса­лициловой кислоты оказывается менее эффективным.

Ввиду вероятного аутоиммунного патогенеза дилатацион-ной кардиомиопатии и ее связи с вирусным миокардитом ряд исследователей поднимают вопрос о применении у больных с давностью заболевания не более 1 года глюкокортикостеро-идов, особенно при наличии в эндомиокардиальиых биопта-тах воспалительной инфильтрации. Однако, учитывая отсут­ствие убедительных доказательств положительного эффекта этих препаратов, а также опасность усугубления дистрофиче­ских изменений в миокарде и увеличения пред- и постна­грузки левого желудочка, большинство клиницистов не реко­мендуют их применение. Перспективна разработка методов иммуномодулирующей терапии препаратами вилочковой же­лезы, интерфероном и антителами к фактору некроза опухо­лей -а.

Хирургическое лечение. Наиболее эффективным способом лечения дилатационной кардиомиопатии в далеко зашедшей стадии является трансплантация сердца. При современной иммуносупрессивной терапии 5-летняя выживаемость таких больных достигает 70—80 %, причем более 65 % из них спус­тя 1 год после операции возвращаются к труду (М. Кауе и со-авт.г 1992). Показаниями к трансплантации являются резко выраженная застойная сердечная недостаточность и плохой элижайший, на 1 год, прогноз при условии эмоциональной устойчивости больного и его способности к хорошему со­трудничеству с врачом, а также отсутствии медицинских про­тивопоказаний.

В качестве моста к трансплантации у больных дилата­ционной кардиомиопатией, ожидающих донорское сердце, трименяют вентрикулопластику (операцию Батиста). Она :остоит в иссечении лоскута из дилатированного левого же-чудочка, что позволяет уменьшить его объем и улучшить функцию, Этим же целям служит механическая поддержка

 

левого желудочка с помощью различных устройств — No — vacor , Heart Mate и др.

В целом систематическое активное лечение больных дила-тационной кардиомиопатией с широким применением высо­коэффективных препаратов, прежде всего ингибиторов АПФ и р-адреноблокаторов, позволило за последнее десятилетие добиться существенного улучшения их выживаемости.

Прогноз дилатационной кардиомиопатии определяется в основном степенью выраженности застойной сердечной недо­статочности и систолической дисфункции левого, а также правого желудочков. Как показали результаты проведенного нами {Е. Н. Амосова, 1990) анализа, факторами риска неблаго­приятного отдаленного (в течение 3 лет) прогноза являются за­стойная сердечная недостаточность III — IV класса по класси­фикации NYHA , КДО левого желудочка более 150 см32, ФВ менее 30 % и КДД в нем более 20 мм рт.ст. (предсказующая ценность в пределах 63,3—68,7 %).

Риск внезапной смерти возрастает по мере усугубления сер­дечной недостаточности. Неблагоприятное прогностическое значение выявляемых при холтеровском мониторировании же­лудочковых аритмий высокой степени, а также поздних желу­дочковых потенциалов на сигнал усредненной ЭКГ окончатель­но не доказано. Как и у больных ИБС, большую предсказую-щую ценность — 89—95 % — имеет отсутствие этих факторов, указывающее на относительно низкий риск потенциально фа­тальных аритмий и внезапной смерти {В. Schumacher д соавт., 1995, и др.).

Профилактика. Поскольку этиология идиопатиЧеской ди­латационной кардиомиопатии окончательно не установлена, специфической профилактики заболевания не существует. Ис­ходя из вирусоиммунологической теории его развития, обсуж­дается вопрос об изучении факторов риска возникновения ди­латационной кардиомиопатии с последующей вакцинацией предрасположенных лиц против кардиотропных вирусов в периоды эпидемий и активным лечением респираторных ин­фекций с помощью антивирусных препаратов (рибавирин и др.) и рекомбинантного а-интерферона. При отягощенном семейном анамнезе целесообразно медико-генетическое консультирование.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия — это аутосомно-до-минантное заболевание, характеризующееся гипертрофией левого и изредка — правого желудочков, которая чаще асим­метрична и сопровождается неправильным, хаотичным рас­положением мышечных волокон.

В соответствии с преимущественной локализацией и рас­пространенностью гипертрофии различают варианты гипер­трофической кардиомиопатии с вовлечением левого и правого желудочков, а гипертрофию левого желудочка в свою очередь подразделяют на асимметричную и симметричную (концент­рическую). Чаще (более 50 % случаев) встречается асиммет­ ричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, которая занимает либо всю перегородку, либо (реже) ее базальную часть. К более редким вариантам асимметричной гипертрофии левого желудочка относятся верхушечная и заднеперегородоч- ная и (или) боковой стенки левого желудочка. Симметричная гипертрофия встречается более чем в 30 % случаев.

Исходя из наличия или отсутствия градиента систолическо­го давления в выносящем тракте левого желудочка, выделяют асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки : обструкцией (устаревший термин — идиопатический ги­пертрофический субаортальный стеноз) и без обструкции. При гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией суб-юртальный градиент давления может стабильно регистриро-заться в покое без существенных колебаний величины (так называемая обструкция в покое, или базальная обструкция), шбо подвергаться значительным спонтанным колебаниям (ла-Зильная обструкция), либо, отсутствуя в покое, вызываться только провокационными пробами (латентная обструкция; по­ дробнее см. ниже).

Эпидемиология. По данным немногочисленных эпидемио­логических исследований с применением эхокардиографии распространенность гипертрофической кардиомиопатии со-:тавляет 0,2—1,1 % ( U . Agnarsson и соавт., 1992; В. Магоп и со- шт., 1995, и др.), причем большинство случаев заболевания :имптоматично.

 

Этиология. Наследственный характер части случаев гипертрофической кардиомиопатии обратил на себя внима­ние еще в 60-е годы, до внедрения в клиническую практи­ку эхокардиографии. Позднее сплошное ультразвуковое обследование родственников больных в больших семьях поз­волило установить ее семейный характер в 55—65 % слу­чаев с наследованием преимущественно по аутосомно-доми-нантному типу с различной пенетрантностыо и экспрессив­ностью.

Впервые точная локализация гена, ответственного за воз­никновение гипертрофической кардиомиопатии, на хромосо­ме XIV была установлена в 1989 г. J . Jarcho и соавторами. Им оказался ген, кодирующий синтез изоформы р-тяжелых це­пей миозина, которые, в отличие от а-цепей, представлены преимущественно в желудочках сердца. К настоящему време­ни обнаружено более 40 различных мутаций этого гена, обус­ловливающих замену одной аминокислоты другой, которые локализуются в пределах первых 23 эксонов, кодирующих главным образом синтез белков шаровидной головки молеку­лы миозина, ответственных за связывание актина и АТФ. Му­тации гена р-тяжелых цепей миозина определяются примерно в 30 % {до 50 %) семейных случаев гипертрофической кардио­миопатии ( A . Abchee и соавт., 1995).

Более поздние исследования установили еще три гена, по­ломки которых ответственны за возникновение этого заболе­вания. К ним относятся ген сердечного тропонина Т, располо^ женный на хромосоме I (описано 8 видов мутаций примерно в 15 % семейных случаев), ген а-тропомиозина на хромосоме XV (2 мутации, ответственные менее чем за 5 % семейных случаев) и ген, кодирующий синтез сердечной изоформы свя­зывающего миозин белка С на хромосоме II (2 вида мутаций, встречающихся в единичных семьях). Поскольку мутации всех четырех видов сократительных белков обусловливают развитие одного и того же фенотипа гипертрофической кар­диомиопатии, можно заключить, что это заболевание пред­ставляет собой болезнь саркомера. Считают, что примерно в 50 % семейных и спонтанных случаев гены и их мутации, с которыми связано развитие гипертрофической кардиомиопа­тии, еще не идентифицированы.

 

Имеются предварительные данные о том, что характер му­тации может отчасти определять такие фенотипические про­явления заболевания, как прогноз, а также распределение и выраженность гипертрофии миокарда. Так, например, заме­щение аргинина глутамином в положении 403 белка р-тяже-лых цепей миозина связано с высокой пенетрантностью, а также с ранним проявлением кардиомиопатии и высоким ри­ском внезапной смерти, которая наступает примерно у 50 % таких больных ( A , Marian и соавт., 1992, и др.).

Вариабельность распространенности и степени гипертро­фии миокарда и обструкции в левом желудочке у носителей одной и той же мутации свидетельствует о важной роли внешней среды и, возможно, дополнительных генетических факторов как модуляторов фенотипической выраженности заболевания. Ярким примером влияния внешней среды мо­жет служить преимущественная гипертрофия левого желу­дочка, несмотря на одинаковую экспрессию дефектного мио­зина в обоих желудочках, что обусловлено, по-видимому, бо­лее высоким систолическим давлением, развиваемым этим желудочком. У больных гипертрофической кардиомиопатией с одинаковыми генетическими дефектами установлена связь повышенного риска внезапной смерти и значительного уве­личения массы миокарда с DD -генотипом гена АПФ, в отли­чие от его ID — и Н-генотипов (М. Lechin и соавт., 1994).

Идентификация мутаций, ответственных за возникнове­ние гипертрофической кардиомиопатии, кроме чисто научно­го, имеет важное клиническое значение для ранней диагнос­тики и верификации диагноза заболевания в спорных случа­ях, оценки прогноза и его модификации, а также проведения этиотропной и патогенетической генной терапии.

Патогенез. Для объяснения механизма развития гипертро­фии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии вы­двинута гипотеза о ее компенсаторном характере в ответ на нарушение сократительной способности дефектных сокра­тительных белков как следствия мутации в их молекуле. Так, in vitro отмечено нарушение взаимодействия такого дефект­ного миозина с актином и снижение его АТФ-азной актив­ности (Н. Sweeney и соавт., 1994). Инкорпорация мутантной ДНК больных гипертрофической кардиомиопатией в кардио-

 

миоциты кошки приводила к нарушению правильной сбор­ки толстых нитей в саркомеры и миофибриллы с появлени­ем характерного для этого заболевания их хаотичного взаим­ного расположения, что сопровождалось снижением сократи­мости этих мышечных волокон ( A . Marian и соавт., 1995, 1997).

Представлению о компенсаторном характере гипертрофии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии как реак­ции на снижение сократимости на молекулярном уровне, на первый взгляд, противоречит характерное для таких больных повышение ФВ левого желудочка. Это противоречие, по-в,и-димому, кажущееся, так как, с учетом зависимости ФВ от пред-, постнагрузки, диастолического расслабления и податли­вости, ее нормальные величины не обязательно свидетельст­вуют о нормальной сократимости. Подробнее вопрос о со­стоянии сократительной активности миокарда при гипертро­фической кардиомиопатии будет рассмотрен ниже.

Патологическая анатомия. При макроскопическом иссле­довании сердца обращает на себя внимание значительная ги­пертрофия миокарда левого желудочка при отсутствии при­знаков врожденных и приобретенных пороков сердца, сис­темной артериальной гипертензии и других заболеваний, способных вызывать его гипертрофию. Толщина левого же­лудочка у взрослых превышает 15 мм и часто составляет 35— 45 мм. При этом степень утолщения различных сегментов желудочка неодинакова. У большинства больных наиболее выражено утолщение базальной части межжелудочковор пе­регородки, что вызывает существенное сужение выносящего тракта. Такая асимметричная гипетрофия межжелудочковой перегородки не является, однако, строго специфичной для ги­пертрофической кардиомиопатии. Она встречается примерно у 10 % больных с другими сердечно-сосудистыми заболевани­ями (В. Магоп и соавт., 1978).

Распространенность гипертрофии миокарда отличается зна­чительным многообразием — от утолщения всего левого желу­дочка до одного какого-либо его сешента. У больных с субаор­тальной обструкцией, в отличие от тех, которые не имеют ее, отмечается большее утолщение межжелудочковой перегород­ки на уровне митрального клапана и: меньшая площадь выно-

 

сящего тракта левого желудочка. Степень гипертрофии кор­релирует также с выраженностью нарушений диастоличес-ких свойств и ишемии.

Размеры полости левого желудочка не изменены или умень­шены. Часто отмечаются дилатация левого предсердия и его гипертрофия. У значительной части больных определяются также первичные изменения митрального клапана в виде уд­линения одной или обеих створок с увеличением их площади, но без признаков пролабирования.

В ряде случаев в процесс гипертрофии вовлекается пра­вый желудочек.

Необходимо отметить, что у небольшой части больных ги­пертрофической кардиомиопатией (менее 20 %) с возрастом нарушается систолическая функция миокарда, что приводит к дилатации полости левого желудочка и уменьшению толщи­ны его стенок и межжелудочковой перегородки. Внешний вид сердца при этом напоминает таковой при дилатационной кардиомиопатии, что значительно затрудняет распознавание обоих заболеваний.

Наиболее характерными I признаками гипертрофической кардиомиопатии при общегистологическом исследовании яв­ляются гипертрофия кардиомиоцитов и их очаговая дезорга­низация. Диаметр мышечных волокон составляет в среднем 14—21 мкм. В части гипертрофированных кардиомиоцитов прослеживаются дистрофические изменения, вплоть до не­обратимой альтерации с развитием заместительного склероза.

Более чем у 90 % больных обнаруживают участки хаотич­ного взаимного расположения отдельных мышечных волокон и их групп, которые утрачивают присущую им правильную взаимную ориентацию и образуют завитки. Такая дезорга­низация кардиомиоцитов не является строго специфичной для гипертрофической кардиомиопатии и встречается у 30— 45 % здоровых лиц и больных с различными другими заболе­ваниями сердца. Однако при этом она занимает весьма огра­ниченную площадь — в среднем 1—2 % (до 11 %) поперечно­го среза миокарда, что значительно меньше, чем у больных гипертрофической кардиомиопатией — в среднем 33 % (Т. Kuribayashi , W . Roberts , 1992). У 90 % больных эта площадь составляет более 5 %, что, по мнению В. Магоп и соавторов

 

(1980), может служить морфологическим критерием диагноза гипертрофической кардиомиопатии. В гипертрофированных кардиомиоцитах содержатся крупные ядра неправильной, уродливой формы, окруженные светлой зоной, образованной скоплениями гликогена. Считают, что обнаружение такого перинуклеарного нимба имеет важное диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.

Довольно постоянным патогистологическим признаком ги­пертрофической кардиомиопатии является увеличение содер­жания в миокарде соединительной ткани вследствие интерсти-циального фиброза и, в меньшей степени, заместительного склероза.

Примерно у 80 % больных обнаруживают изменения ин-трамуральных артериол и мелких артерий в виде гипертро­фии средней оболочки и пролиферации клеток внутренней оболочки. Хотя они не приводят к сужению просвета сосудов более чем на 50 %, частое выявление пораженных артерий внутри или на границах зон фиброза свидетельствует об их возможной роли в развитии ишемии миокарда. Сходные со­судистые изменения встречаются примерно у 10 % больных с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (эссенциаль-ной артериальной гипертензией, клапанным стенозом устья аорты, ИБС и др.), не достигая, однако, такбй распространен­ности, как при гипертрофической кардиомиопатии.

Характерным, но неспецифичным, электронно-микроскопи­ческим признаком гипертрофической кардиомиопатии являет­ся нарушение правильной взаимной ориентации миофибрилл и миофиламентов в значительной части кардиомиоцитов.

Ввиду отсутствия строго патогномоничных структурных критериев диагностика гипертрофической кардиомиопатии при аутопсии и эндомиокардиальной биопсии базируется на выявлении комплекса информативных признаков и исключе­нии других заболеваний, сопровождающихся развитием ги­пертрофии миокарда. При этом интерпретацию результатов морфологического исследования обязательно проводят с уче­том клинических и инструментальных данных.

Патофизиологические механизмы. К основным патофизи­ологическим механизмам гипертрофической кардиомиопатии относятся изменения систолической функции левого желу-

 

дочка, образование динамического градиента систолического давления в его полости, нарушения диастолических свойств и ишемия миокарда.

Изменения систолической функции и сократительной ак­тивности. При оценке показателей кардиогемодинамики у большей части больных гипертрофической кардиомиопатией отмечается увеличение ФВГ изоволюмических индексов со­кратимости и скорости изгнания крови из левого желудочка, что до недавнего времени рассматривали как результат повы­шения инотропного состояния миокарда вследствие его мор-фофункционально состоятельной гипертрофии. Однако, если рассматривать систолическую функцию левого желудочка с учетом его постнагрузки, этот факт представляется не столь очевидным. Утолщение стенок и уменьшение объема полос­ти желудочка приводит к уменьшению его систолического стеночного напряжения, что значительно снижает постна­грузку и облегчает систолическое опорожнение. При этом увеличение ФВ и изоволюмических индексов сократимости, строго говоря, свидетельствует не о повышении сократитель­ной активности миокарда, а о гипердинамическом характере его сокращения в условиях сниженной постнагрузки.

Как показали результаты анализа зависимости сила — ско­рость (конечно-систолическое стеночное напряжение левого желудочка — ФВ), увеличение наклона прямой этой зависимо­сти, полученной с помощью линейной регрессии, у больных гипертрофической кардиомиопатией по сравнению со здоро­выми (рис. 5) указывает на снижение инотропного состояния мышцы сердца при этом заболевании ( Y . Hirota и соавт., 1982; Н. Pouleur и соавт., 1983). Снижение сократительной актив­ности гипертрофированных сегментов левого желудочка с низким систолическим стеночным напряжением было убеди­тельно доказано при определении величин их циркулярного укорочения с помощью магниторезонансной томографии (С. Kramer и соавт., 1994; R . Веуаг, 1995). Полученные данные подтверждают предположение о том, что гипертрофия лево­го желудочка при гипертрофической кардиомиопатии разви­вается как гипертрофия повреждения.

Образование динамического градиента систолического дав­ления в полости левого желудочка. Повышение систолическо-

 

го давления в полости левого желудочка при катетеризации сердца по сравнению с его уровнем в выносящем тракте же­лудочка и аорте у тех больных гипертрофической кардиоми-опатией, у которых выслушивался громкий систолический шум, было впервые обнаружено в начале Ш-х годов. Отсут­ствие при этом признаков фиксированного анатомического препятствия в выносящем тракте и вариабельность величин субаортального градиента давления у одного и того же боль­ного позволили предложить понятие так называемой динами­ческой обструкции (препятствия) изгнанию крови. Показано, что этот градиент может уменьшаться и иногда даже исчезать при снижении систолической функции (например, с помощью Р-адреноблокаторов) или увеличении объема левого желу­дочка и АД (при присаживании на корточки и введении ме-затона). Наоборот, увеличение субаортального градиента или его появление при отсутствии в покое могут вызывать фак­торы, повышающие инотропное состояние миокарда (физи­ческая нагрузка и введение изопротеренола) либо снижаю­щие АД или наполнение левого желудочка (проба Вальсаль-

 

вы и вдыхание амилнитрита), что используют при проведе­нии провокационных проб.

Как показали рентгеноконтрастная вентрикулография и эхокардиография синхронной регистрацией давления в левом желудочке, в основе образования динамического субаорталь­ного градиента в подавляющем большинстве случаев лежат возникновение препятствия кровотоку в середине систолы вследствие систолического движения кпереди передней и (или) задней створок митрального клапана и их соприкосновение с межжелудочковой перегородкой {рис. 6). Локализацию вну-трижелудочкового градиента давления на уровне митрально-септального контакта подтверждают данные допплеровского исследования. При этом измерение максимальной скорости

 

кровотока ( Umax ) в месте препятствия с помощью непрерыв-новолновой допплерографии позволяет определить величину градиента (Д Р}г используя модифицированное уравнение Бер-нулли: А Р = 4 • ( Umaxp (рис. 7).

Считают, что систолическое движение кпереди митральной створки (створок) и ее (их) соприкосновение с межжелудоа-ковой перегородкой возникают под действием сил Вентури, образующихся вследствие увеличения скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка, что обусловлено его су­жением в результате гипертрофии перегородки и гипердина­мическим сокращением левого желудочка (рис. 8). Так, по дан­ным эхокардиографии, площадь поперечного сечения вынося­щего тракта левого желудочка в начале систолы составила

 

Рис . 8. Механизм систолического движения створок митрального клапана при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией . Изгнание крови ( пунктир ) с большой скоростью вследствие гипердинамического сокращения левого желудочка и сужения его пути оттока из — за гипертрофии базальной части межжелудочковой перегородки вызывает образование в начале систолы сил Вентури , втягивающих переднюю и заднюю створки митрального клапана в просвет выносящего тракта по направлению к межжелудочковой перегородке ( стрелка ). Систолическое движение задней створки кпереди обусловлено либо ее удлинением , либо смещением в полость левого желудочка на большее расстояние по сравнению с передней вследствие смещения клапанного кольца . Соприкосновение створок с межжелудочковой перегородкой в середине систолы образует препятствие на пути оттока из левого желудочка и сопровождается возникновением поздней митральной регургитации

А — запись кровотока в восходящей части аорты , Б — на уровне митрально — септального контакта , В — в левом предсердии , Г— вблизи верхушки левого желудочка ( по данным допплерографии ). На кривой А видно уменьшение скорости кровотока после возникновения обструкции . Максимальная скорость кровотока на кривой 6 позволяет оценить величину субаортального градиента давления ( по Е . Wigle , 1987). АОаорта ; ЛЖ — левый желудочек ; МК —митральный клапан ; ЛП — левое предсердие

менее 4 см2 у 95 % больных гипертрофической кардиомиопа-тией с субаортальным градиентом давления и лишь у 7 % больных, у которых этот градиент не определялся ( P . Spirito , В. Магоп, 1983). Предпосылками для реализации эффекта Вен­ тури служат также первичные изменения аппарата митраль­ного клапана — удлинение створок и увеличение их площади.

 

Возникновение обструктивного градиента сопровождается удлинением периода изгнания и поздней митральной ре-гургитацией, большая часть объема которой приходится на вторую половину систолы. Она способствует более полному опорожнению левого желудочка и дополнительному сниже­нию его постнагрузки.

Слабо выраженное систолическое движение кпереди пе­редней створки митрального клапана без образования суб­аортального градиента может встречаться у здоровых лиц и у больных такими сердечно-сосудистыми заболеваниями, как пролапс митрального клапана, недостаточность клапана аор­ты и другими, при отсутствии существенной гипертрофии ле­вого желудочка в ситуациях, сопровождающихся его гипер­динамическим сокращением. Возникновение этого градиента в результате митрально-септального контакта, кроме гипер­трофической кардиомиопатии, возможно в отдельных случа­ях асимметричного утолщения межжелудочковой перегород­ки при болезни Помпе, атаксии Фридрейха и у младенцев, матери которых страдают сахарным диабетом, а также при отсутствии гипертрофии, в случае смещения кпереди аппара­та митрального клапана вследствие кальциноза его кольца.

Субаортальная обструкция оказывает неблагоприятное влияние на тяжесть таких клинических проявлений гипер­трофической кардиомиопатии, как сердечная недостаточ­ность и стенокардия, хотя и не служит фактором повышен­ного риска неблагоприятного исхода.

У отдельных больных гипертрофической кардиомиопати-ей, чаще у детей, описана динамическая обструкция в выно­сящем тракте правого желудочка, которая может сочетаться с субаортальной обструкцией.

Нарушения диастолической функции. Обнаружение повы­шения КДД в левом желудочке при неизмененном или сни­женном КДО позволило еще в середине 60-х годов прийти к заключению, что изменения кардиогемодинамики и клини­ческие проявления гипертрофической кардиомиопатии в значительной мере обусловлены диастолической дисфункци­ей. По образному выражению Е. Wigle и соавторов (1962), процесс гипертрофии может приводить к инвалидизации больного не столько из-за связанной с ним обструкции из-

 

гнанию крови в систоле, сколько из-за нарушения напол­нения левого желудочка в диастолу.

Как показывают данные эхокардиографии и радионуклид-ной вентрикулографии, несмотря на удлинение периода быст­рого наполнения, объем и скорость наполнения левого желу­дочка при этом у больных гипертрофической кардиомиопати-ей значительно снижены. При этом важное значение для поддержания адекватного УОС приобретает систола предсер­дий, роль которой в диастолическом наполнении заметно воз­растает. При оценке трансмитрального кровотока с помощью допплерэхокардиографии это проявляется уменьшением мак­симальной скорости раннего диастолического наполнения (Е) и ее повышением в период позднего наполнения — А. Вслед­ствие важной роли систолы предсердий при возникновении мерцательной аритмии у таких больных часто отмечается рез­кое снижение насосной функции сердца, вплоть до развития отека легких и кардиогенного шока. Более поздней стадией развития диастолической дисфункции является формирова­ние псевдонормального типа нарушения диастолического на­полнения, при котбром значительно повышенное давление в левом предсердии приводит к увеличению объема и скорости раннего наполнения левого желудочка с уменьшением напол­нения во время систолы предсердий.

В основе диастолической дисфункции при гипертрофичес­кой кардиомиопатии лежат нарушение активного расслабле­ния, что проявляется удлинением периода изометрического расслабления по данным допплерэхокардиографии, и повыше­ние жесткости миокарда вследствие гипертрофии и дезоргани­зации кардиомиоцитов и увеличения объема фибротизирован-ной ткани. Наряду с увеличением массы левого желудочка это приводит к снижению податливости его камеры, что вызывает смещение диастолической зависимости давление — объем в сторону повышения величин КЛД при каждом данном уровне КДО. При этом увеличение давления наполнения, являясь важ­ным компенсаторным механизмом, обеспечивающим адекват­ное наполнение жесткого левого желудочка и сохранение не­измененного УОС, сопровождается повышением давления на путях его притока с развитием венозной легочной гипертензии. При физической нагрузке в связи с укорочением периода ди-

 

астолического наполнения в результате увеличения ЧСС ле­гочная гипертензия усугубляется, что обусловливает снижение физической работоспособности больных. Таким образом, ха­рактерное для гипертрофической кардиомиопатии снижение диастолической податливости левого желудочка может вызы­вать выраженный застой крови в малом круге кровообраще­ния при неизмененной или повышенной систолической функ­ции миокарда.

Степень нарушения диастолического наполнения левого же­лудочка плохо коррелирует с выраженностью гипертрофии миокарда и внутрижелудочковой обструкции (Е. Wigle и соавт., 1985; P . Spirito и В. Магоп, 1990). Такая диастолическая дис­функция негипертрофированного миокарда, возможно, обус­ловлена развитием в нем интерстициального фиброза и (или) патологией интрамуральных венечных артерий.

Ишемия миокарда. В основе ишемии миокарда при гипер­трофической кардиомиопатии лежит несоответствие между повышенными потребностями миокарда в кислороде в покое и при нагрузке и ограничением его доставки. Повышение по­требности миокарда в кислороде отмечается главным образом при наличии субаортальной обструкции вследствие увеличе­ния стеночного напряжения в середине систолы. Ограничение доставки кислорода при нагрузке является ведущим механиз­мом ишемии у больных гипертрофической кардиомиопатией без обструкции. Оно обусловлено уменьшением коронарного резерва из-за первичного поражения мелких артерий, увели­чения их сдавления во время систолы при гипердинамическом сокращении левого желудочка и снижения плотности капилля­ров, свойственного гипертрофии. Определенное значение име­ет также нарушение наполнения коронарного русла во время диастолы, особенно в субэндокардиальных слоях левого желу­дочка, в результате ухудшения расслабления миокарда. Достав­ка кислорода лимитируется также нарушением его экстракции из артериальной крови, о чем свидетельствует наблюдающееся у таких больных парадоксальное уменьшение коронарной ар-териовенозной разницы по кислороду при пробе с предсерд-ной ЭКС ( R . Cannon , 1987).

Основные патофизиологические механизмы гипертро­фической кардиомиопатии представлены на схеме  1,  Как

 

Схема   1 . Основные патофизиологические механизмы гипертро­ фической кардиомиопатии :

ЛЖ —левый желудочек , а сист — систолическое стеночное напряжение ,

КДД — конечно — диастолическое давление

 

видно из этой схемы, они находятся в тесной взаимосвя­зи, потенцируя друг друга.

Клиника и осложнения. Хотя гипертрофическая кардио-миопатия может встречаться в любом возрасте, первые кли­нические проявления чаще возникают в возрасте до 25 лет. Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины,

Клиническая картина варьирует от бессимптомной (в 35— 50 % случаев) до тяжелого нарушения функционального со­стояния и внезапной смерти. Первыми признаками заболева­ния часто является случайно обнаруженный шум в сердце или изменения на ЭКГ.

Основные жалобы больных — боль в грудной клетке, одышка, сердцебиение, перебои, приступы головокружения, обмороки. Они относительно чаще (но не всегда!) встречают­ся и более выражены при распространенной гипертрофии левого желудочка, чем при ограниченной, и при наличии вну-трижелудочковой обструкции, чем при ее отсутствии.

Боль в области сердца и за грудиной отмечается во всех случаях бессимптомного течения заболевания. Хотя в боль­шинстве случаев она имеет ишемическое происхождение, ти­пичный ангинозный характер боли прослеживается лишь у 30—40 % (В. И. Маколкин и соавт., 1984). Атипичный болевой синдром может проявляться длительной ноющей либо, наобо­рот, острой колющей болью, которая иногда усиливается после приема нитроглицерина. У части больных болевой син­дром сопровождается возникновением признаков ишемии миокарда на ЭКГ. Несмотря на отсутствие поражения круп­ных и средних венечных артерий сердца, возможно развитие инфаркта миокарда как мелко-, так и крупноочагового. Выра­женность и характер боли не зависят от наличия или отсут­ствия субаортальной обструкции.

Одышка при физической нагрузке и в ряде случаев в по­кое, ночью, встречается у 40—50 % больных. Возможно раз­витие приступов сердечной астмы и отека легких.

Сердцебиение и перебои отмечают примерно 50 % боль­ных гипертрофической кардиомиопатией. Чаще они связаны с нарушениями сердечного ритма, которые могут сопровож­даться также головокружением и обмороками (у 10—40 % больных). Более частой причиной последних является резкое

 

снижение МОС вследствие усугубления препятствия изгнанию крови из левого желудочка, например при гиперкатехоламине- мии, сопровождающей физическое напряжение и эмоциональ­ные стрессы. Обморочные состояния могут быть обусловлены также брадиаритмией, ишемией миокарда и преходящей ар­териальной гипотензией вследствие нарушения функциони­рования барорецепторного рефлекса. Связь головокружения и обмороков с физической нагрузкой более характерна для гипертрофической кардиомиоиатии, сопровождающейся об­струкцией, чем для ее необструктивной формы.

У части больных в семейном анамнезе можно найти указа­ние на случаи подобного заболевания или внезапной смерти в относительно молодом возрасте. Так, описаны целые семьи, страдающие злокачественной гипертрофической кардио-миопатией, приводящей к внезапной смерти.

Клиническое обследование часто не позволяет об­наружить существенных отклонений, которые либо отсутст­вуют, либо из-за слабой выраженности остаются незамечен­ными. Поэтому необходимо обращать особое внимание на физические признаки гипертрофии и диастолической дис­функции левого желудочка — усиление верхушечного толчка и пресистолический ритм галопа [ S 4 ) вследствие компенса­торного гипердинамического сокращения левого предсердия. Однако диагностическое значение этих признаков невелико.

Более яркие клинические проявления имеет асимметрич­ная гипертрофия межжелудочковой перегородки с обструк­цией в покое, что позволяет предположить этот диагноз у по­стели больного. Благодаря широкому распространению двух­мерной эхокардиографии, способствующей значительному улучшению диагностики бессимптомных необструктивных форм заболевания, на долю гипертрофической кардиомиопа-тии с обструкцией приходится в настоящее время лишь око­ло 1/4 всех случаев этой патологии.

Признаки обструкции выносящего тракта левого желудоч­ка при физикальном исследовании включают:

1. Неравномерный толчкообразный пульс { pulsus bifidus ), обусловленный быстрым подъемом пульсовой волны при бес­препятственном гипер динамическом изгнании крови из лево­го желудочка в начале систолы с последующим резким спа-

 

дом при развитии обструкции (рис. 9). Может определяться также неодинаковое наполнение пульса, отражающее коле­бания МОС, связанные с изменениями динамического гради­ента давления при изменениях величин пред-, постнагрузки левого желудочка и его инотропного состояния.

2.     Пальпаторное определение систолы левого предсердия.

Пальпаторное восприятие левопредсердного ритма галопа может быть весьма отчетливым и приводить к появлению двойного верхушечного толчка (рис. 10).

3.              Парадоксальное расщепление II тона.

4.              Поздний систолический шум над верхушкой сердца и в точке Боткина. Он, как правило, не связан с I тоном и прово­дится вдоль левого края грудины и в подмышечную область, иногда — на основание сердца. Причинами его возникновения являются развивающееся в середине систолы препятствие из­гнанию из левого или, в единичных случаях, из правого желу­дочка и поздняя регургитация крови через митральный кла­пан. Характерно усиление шума в положении сидя, стоя, на выдохе, при постэкстрасистолическом сокращении, пробе Вальсальвы и вдыхании амилнитрита, т.е. при увеличении суб-аортального градиента. При латентной обструкции эти пробы вызывают появление шума. Наоборот, интенсивность шума ос-

 

лабевает при проведении проб, повышающих постнагрузку, — при вдохе, присаживании на корточки и сжатии ручного дина­мометра.

Наиболее распространенными осложнениями гипертрофи­ческой кардиомиопатии являются нарушения ритма и прово­димости и внезапная остановка кровообращения, Значительно реже наблюдаются застойная систолическая сердечная недо­статочность, инфекционный эндокардит и тромбоэмболии.

Нарушения ритма и проводимости. По данным суточного мониторирования ЭКГ, аритмии отмечаются у 75—90 % боль­ных гипертрофической кардиомиопатией, в том числе суп ра­вен три куля рные —у 25—46 %. В ряде случаев они значи­тельно отягощают течение заболевания. В первую очередь это относится к мерцанию и трепетанию предсердий, которые ча­сто приводят к развитию тяжелой сердечной недостаточности, стенокардии и обморокам даже у тех больных, у которых при синусовом ритме не было симптомов. Значительно возрастает также риск возникновения тромбоэмболии. Резкое увеличе-

 

ние количества предеердных импульсов в сочетании с наруше­нием их физиологической задержки в предсердно-желудочко-вом соединении при его дисфункции создает реальную угрозу развития обмороков и фибрилляции желудочков. Это позво­лило М. Frank и соавторам (1984) отнести пароксизмальные су-правентрикулярные нарушения ритма при гипертрофической кардиомиопатии к категории потенциально летальных.

Желудочковые нарушения ритма, будучи наиболее распространенными аритмиями у больных гипертрофичес­кой кардиомиопатией, в большинстве случаев протекают бес­симптомно и выявляются лишь при длительном мониторирова^-нии ЭКГ. Предполагают, что аритмогенным субстратом служат очаги дезорганизации кардиомиоцитов и фиброза. Прогности­ческое значение бессимптомных желудочковых аритмий вы­сокой степени и их связь с морфологией левого желудочка окончательно не изучены. Все же, учитывая роль электриче­ской нестабильности миокарда в возникновении внезапной смерти у таких больных, ряд специалистов считают целесооб­разным проводить холтеровское мониторирование ЭКГ для обнаружения и последующего лечения нестойкой желудочко­вой тахикардии у больных гипертрофической кардиомиопа­тией высокого риска — с распространенной гипертрофией левого желудочка, субаортальной обструкцией в покое и слу­чаями внезапной смерти в семье, а также при наличии жалоб на головокружение, эпизоаы потери сознания и сердцебиение.

Нарушения проводимости обычно выявляются лишь при холтеровском мониторировании ЭКГ. Особого внимания требуют дисфункция синусового узла и брадиаритмия с удли­нением проведения по пучку Гиса, которые могут служить при­чиной развития обмороков и асистолии с летальным исходом. Частота возникновения таких угрожающих нарушений прово­димости составляет 5 % в течение проспективного 5-летнего на­блюдения и 33 % — на протяжении 10 лет (М. Frank и соавт., 1984). Их структурным субстратом могут служить дистрофиче­ские и склеротические изменения синусового и предсердно-желудочкового узлов и других отделов проводящей системы, обусловленные сужением питающих их мелких артерий.

Инфекционный эндокардит встречается у 3—9 % больных гипертрофической кардиомиопатией, как правило, при нали-

 

чии обструкции. Вегетации локализуются на утолщенной пе­редней створке митрального клапана, на аортальном клапане или эндокарде межжелудочковой перегородки в месте ее контакта со створками митрального клапана. В результате ин­фекционного процесса развивается аортальная недостаточ­ность или усугубляется митральная.

Тромбоэмболии осложняют течение гипертрофической кардиомиопатии в 2—9 % случаев ( N . Furlan и соавт., 1981, и др.). Тромбоэмболы локализуются главным образом в мозго­вых артериях и значительно реже — в периферических. Как правило, они возникают независимо от наличия или отсутст­вия обструкции при мерцательной аритмии и встречаются почти у 40 % таких больных, что сопоставимо с их частотой при митральном стенозе.

Диагностика. Поскольку у значительной части больных ги­пертрофической кардиомиопатией клинические проявления заболевания могут отсутствовать, важное значение для уста­новления диагноза приобретает информация, полученная с по­мощью инструментального обследования. Наиболее ценными неинвазивными методами диагностики являются электрокар­диография и двухмерная допплерэхокардиография. В сложных случаях уточнить диагноз помогает магниторезонансная томо­графия.

Электрокардиография. Различные изменения на ЭКГ реги­стрируются более чем у 90 % больных и являются самыми ранними признаками заболевания, подчас предшествуя раз­витию гипертрофии миокарда, выявляемой при эхокардио-графии. Это позволяет использовать электрокардиографию в качестве первичного скринингового теста для отбора боль­ных, подлежащих эхокардиографии. Изменения на ЭКГ от­сутствуют в единичных случаях, главным образом у родст­венников больных с благоприятным прогнозом.

Строго специфичных электрокардиографических призна­ков гипертрофической кардиомиопатии, как и клинических, не существует. Наиболее часто отмечаются признаки гипер­трофии левого желудочка, частота обнаружения которых тес­но связана с распространенностью гипертрофии и наличием обструкции. У 25—38 % больных регистрируются патологиче­ские зубцы Q в отведениях V 4 _5 или (реже) II и III (В. Магоп

 

и соавт., 1983), свидетельствующие о преждевременном воз­буждении основания межжелудочковой перегородки или на­личии кардиосклероза. В последнем случае можно обнаружить также отсутствие роста зубцов R в отведении V 1 _4. Распрост­раненными изменениями являются отрицательные зубцы Т, в ряде случаев в сочетании с депрессией сегмента ST . Гигант­ские, глубиной свыше 10 мм, отрицательные зубцы Г в груд­ных отведениях весьма характерны для верхушечной формы заболевания, при которой они имеют важное диагностическое значение. Изменения конечной части желудочкового комплек­са при гипертрофической кардиомиопатии могут быть обус­ловлены ишемией миокарда, мелкоочаговым кардиосклерозом или изменением направления вектора реполяризации, связан­ным с гипертрофией дистальной части межжелудочковой пе­регородки и верхушки. Обнаружение глубоких зубцов Q и отрицательных — Г, особенно при жалобах на ангинозную боль, может быть причиной ошибочной диагностики ИБС.

К более редким изменениям на ЭКГ относятся признаки гипертрофии левого предсердия ( P — mitrale ), блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса и признаки гипертро­фии правого предсердия, в единичных случаях — правого же­лудочка. Несмотря на преимущественное поражение межже­лудочковой перегородки, полная блокада ножек пучка Гиса не характерна.

Характер и выраженность изменений на ЭКГ не коррели­руют с тяжестью клинических проявлений и нарушений кар-диогемодинамики, а их разнообразие обусловливает целесооб­разность исключения диагноза гипертрофической кардиомио­патии во всех случаях обнаружения таких необъяснимых изменений, не сопровождающихся существенными отклоне­ниями в клиническом статусе больных, особенно молодого возраста.

Изменения сфигмограммы в виде пика и купола весьма ха­рактерны для субаортальной обструкции. Как показано на рис. 10, при этом отмечается резкий подъем кривой в начале систолы, отражающий свободное гипердинамическое изгна­ние крови в аорту до возникновения препятствия, после чего скорость кровотока резко замедляется, и пик сменяется быс­трым спадом с образованием инцизуры. Продолжение изгна-

 

ния крови через суженный выносящий тракт ведет к образо­ванию второго, значительно более пологого, подъема кривой, который, достигнув вершины, столь же плавно снижается до исходного уровня. При этом определяется также удлинение периода изгнания левого желудочка, выраженность которого коррелирует с величиной субаортального градиента давления.

Данные рентгенологического исследования сердца мало ин­формативны. У ряда больных отмечаются незначительное увеличение дуг левого желудочка и левого предсердия, за­кругление верхушки сердца и признаки умеренной венозной легочной гипертензии, которые, однако, могут отсутствовать даже при выраженной гипертрофии миокарда.

Допплерэхокардиография занимает центральное место в диагностике гипертрофической кардиомиопатии. Она позво­ляет определить характерные для этого заболевания измене­ния сердца, наличие и величину субаортальной обструкции и состояние систолической и диастолической функции левого желудочка. Однако ни один из эхокардиографических при­знаков, несмотря на высокую чувствительность, не является патогномоничным для этого заболевания.

Основным диагностическим критерием гипертрофической кардиомиопатии служит необъяснимая гипертрофия одно­го или более сегментов левого и в редких случаях — правого желудочков без дилатации их полости как ключевое феноти-пическое проявление этого заболевания. Хотя локализация, распространенность и выраженность гипертрофии отличают­ся значительной вариабельностью, с наибольшим постоянст­вом — более чем в 90 % случаев, по данным обследования 600 больных Н. Klues и соавторами (1995), она определяется в пе­редней части межжелудочковой перегородки, где обычно до­стигает наибольшей степени^Диффузная концентрическая и исключительно верхушечная локализации гипертрофии встре­чаются очень редко — менее чем в 9 % случаев каждая. У от­дельных больных (до 8 %) при эхокардиографии гипертрофия не обнаруживается (М. Ryan и соавт., 1995).

Для определения распространенности гипертрофии наибо­лее информативна четырехкамерная верхушечная проекция. Толщину миокарда левого желудочка рекомендуют измерять при сканировании по короткой оси в парастернальной про-

 

екции на уровне хорд митрального клапана и сосочковых мышц. При этом критерием гипертрофии в заднеперегородоч-ном и боковом сегментах, которые располагаются неперпен­дикулярно ультразвуковому лучу, рекомендуют считать увели­чение толщины левого желудочка от 15 мм и более, тогда как для достоверного суждения о наличии гипертрофии передне-перегородочного и заднего сегментов достаточно их утолще­ния от 13 мм и более ( W . Mckenna и соавт., 1997). При оцен­ке полученных результатов необходимо учитывать также пол и возраст больного и размеры полости левого желудочка.

Первоначальное представление о патогномоничной для ги­пертрофической кардиомиопатии асимметричной гипертро­фии межжелудочковой перегородки, характеризующейся увеличением отношения ее толщины к толщине задней стен­ки левого желудочка, составляющим более 1,3—1,5, впослед­ствии не подтвердилось. Использование этого критерия в на­стоящее время считают нецелесообразным из-за гиподиагно-стики гипертрофической кардиомиопатии в случаях наличия наиболее выраженной гипертрофии вне межжелудочковой перегородки и ее гипердиагностики у больных с гипертрофи­ей левого желудочка другого происхождения, особенно при эссенциальной артериальной гипертензии. Ограничено и ди­агностическое значение таких признаков, как гипокинезия утолщенной перегородки, уменьшение расстояния от нее до митрального клапана к началу систолы, т. е. размеров выно­сящего тракта левого желудочка.

Более чем у 1/3 больных гипертрофия миокарда распрост­раняется с левого желудочка на правый, где носит характер концентр ич е ской.

Как правило, отмечается уменьшение объема полости лево­го желудочка и повышение показателей сократимости фазы изгнания (ФВ, средней скорости циркулярного укорочения мышечных волокон и др.), что отражает свойственное гипер­трофической кардиомиопатии гипердинамическое состояние. Нарушение диастолического наполнения левого желудочка и особенно развивающаяся при субаортальной обструкции мит­ральная регургитация приводят к дилатации левого предсердия.

В редких случаях в терминальной стадии гипертрофичес­кой кардиомиопатии без обструкции может развиваться сие-

 

толическая дисфункция миокарда левого желудочка, вызыва­ющая дилатацию его полости и снижение ФВ. Эти изменения весьма напоминают данные эхокардиографии при дилатаци-онной кардиомиопатии, что значительно затрудняет диффе­ренциальную диагностику.

Характерным признаком гипертрофической кардиомиопа­тии служит определяемое при исследовании в М- и В-режи-ме движение кпереди передней и (или) задней створок мит­рального клапана в середине систолы, ответственное за обра­зование субаортальной обструкции (см. рис. 6). Диагностиче­ское значение этого признака повышается при перемещении дистальных 1/3—1/2 створок, в отличие от их кончика или одних хорд, и установлении длительного контакта с межже­лудочковой перегородкой, что свойственно базальной обст­рукции. Весьма характерным для субаортальной обструкции является и среднесистолическое прикрытие аортального кла­пана с дрожанием его створок, которое обусловлено резким снижением кровотока в аорте при возникновении препятст­вия изгнанию в середине систолы. Ввиду возможности его возникновения в отдельных случаях врожденных и приобре­тенных пороков сердца с объемной перегрузкой левого же­лудочка и подклапанного мембранозного стеноза устья аор­ты, специфичность этого признака для гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией не превышает 95 %.

Допплеровское исследование сердца у больных гипертро­фической кардиомиопатией позволяет подтвердить наличие препятствия изгнанию из левого желудочка и определить его локализацию и выраженность путем количественной оценки величины внутрижелудочкового градиента давления. При этом можно уточнить также направление и величину мит­ральной регургитации и оценить изменения диастолической функции левого желудочка.

Магниторезонансная томография. Существенным ограни­чением диагностической ценности эхокардиографии при гипертрофической кардиомиопатии является невозможность получения удовлетворительного изображения всех сегментов сердца у значительной части больных (36 %, по данным J . Posma и соавторов, 1996). Особенно затруднена визуализация верхуш­ки и нижней части межжелудочковой перегородки. Этих недо-

 

статков лишена магниторезонансная томография. Обладая высокой разрешающей способностью и возможностью полу­чения трехмерного изображения объекта исследования, этот метод позволяет наиболее точно оценить морфологию серд­ца, что играет главную роль в диагностике гипертрофической кардиомиопатии.

До появления двухмерной допплерэхокардиографии и маг-ниторезонаисной томографии инвазивному обследованию — катетеризации сердца и ангиокардиографии — принадлежало решающее значение в диагностике гипертрофической кар­диомиопатии. В настоящее время эти методы используют в редких случаях, главным образом для выявления сопутствую­щей ИБС и определения объема хирургического лечения.

Измерение давления в полостях сердца позво­ляет уточнить наличие внутрижелудочковой обструкции и ее выраженность. В этих целях определяют градиент систоли­ческого давления между телом и выносящим трактом левого, иногда правого, желудочков в покое и при провокационных тестах, Дополнительным качественным признаком характер­ной для гипертрофической кардиомиопатии субаортальной обструкции является изменение формы кривой давления в аорте, которая, аналогично сфигмограмме, приобретает вид пика и купола. У значительной части больных, независимо от наличия или отсутствия внутрижелудочкового градиента, определяются повышение КДД в левом желудочке и веноз­ная легочная гипертензия, обусловленные нарушением диа-столической податливости гипертрофированного желудочка. В крайне редких случаях обструкции выносящего тракта пра­вого желудочка в его полости регистрируется градиент сис­толического давления, аналогично субаортальному градиенту в левом желудочке.

Левосторонняя рентгеноконтрастная вентри-кулография, как и эхо кардиография, позволяет опреде­лить характерное для гипертрофической кардиомиопатии массивное утолщение миокарда, преимущественно межжелу­дочковой перегородки и сосочковых мышц. Полость левого желудочка уменьшена в объеме, щелевидно сужена, в правой передней косой проекции образует угол, а во время систолы приобретает форму банана. К концу систолы вследствие ги-

 

пердинамического сокращения миокарда она может почти полностью исчезать. У больных с субаортальной обструкцией в левой передней косой проекции в выносящем тракте лево­го желудочка можно заметить переднюю и (или) заднюю створки митрального клапана, которые приближаются к меж­желудочковой перегородке и вступают с ней в соприкоснове­ние. Отмечаются прикрытие створок аортального клапана и митральная регургитация, достигающая наибольшей величи­ны во второй половине систолы. Как правило, объем обрат­ного тока весьма умеренный и коррелирует с величиной суб­аортального градиента.

При коронарографии отчетливо видны широкие венечные артерии сердца с гладкими стенками, что имеет важное зна­чение для исключения ИБС.

Данные ангиокардиографии при гипертрофической кар-диомиопатии без обструкции неспецифичны,

При возможности проведения допплерэхокардиографии и магниторезонансной томографии эндомиокардиальную био­псию для диагностики гипертрофической кардиомиопатии в настоящее время практически не используют.

Генетическое исследование. В небольшой части бессимптом­ных случаев заболевания характерные изменения структуры и функции левого желудочка, выявляемые с помощью неинва-зивньгх и инвазивных методов визуализации сердца, могут от­сутствовать. Поэтому наиболее надежным методом диагности­ки гипертрофической кардиомиопатии в настоящее время счи­тается генетическое исследование, позволяющее определять патогномоничные для нее мутации генов. Поскольку число из­вестных на сегодняшний день мутаций достигло 100 и далеко не все из них идентифицированы, использование столь доро­гостоящего и трудоемкого метода в диагностических целях в широкой клинической практике пока нереально, особенно в спорадических случаях. Единственной областью применения генетической диагностики гипертрофической кардиомиопатии в современных условиях является обследование родственни­ков больных молодого возраста для определения безопасности профессиональных занятий спортом. В перспективе, когда ста­нут возможными эффективные методы вторичной профилак­тики, включая генную терапию, генотипирование, вероятно,

 

займет ведущее место в обследовании больных гипертрофи­ческой кардиомиопатией и членов их семей.

Дифференциальная диагностика. При постановке диагно­за гипертрофической кардиомиопатии необходимо исключить все другие возможные причины гипертрофии левого желу­дочка, прежде всего спортивное сердце, а при склонности к повышению АД -— эссенциальную артериальную гипертен-зию. В случаях гипертрофической кардиомиопатии с обструк­цией важное значение приобретает дифференциальная диа­гностика с пороками сердца, сопровождающимися систоличе­ским шумом, прежде всего с недостаточностью митрального клапана, стенозом устья аорты и дефектом межжелудочковой перегородки. У больных с ангинозной болью и (или) ишеми-ческими и очаговыми изменениями на ЭКГ первостепенной задачей является исключение ИБС. При преобладании в кли­нической картине признаков застойной сердечной недоста­точности гипертрофическую кардиомиопатию следует отли­чать от идиопатической дилатационной кардиомиопатии и за­болеваний перикарда и миокарда, протекающих с синдромом рестрикции, — констриктивного перикардита, кардиомиопа­тии при амилоидозе, гемохроматозе и саркоидозе и идиопа­тической рестриктивной кардиомиопатии.

Спортивное сердце. Дифференциальная диагностика ги­пертрофической кардиомиопатии без обструкции, особенно с относительно мало выраженной гипертрофией левого желу­дочка (толщина стенки в пределах 13—15 мм), и спортивного сердца представляет сложную задачу. Важность ее решения обусловлена тем, что гипертрофическая кардиомиопатия яв­ляется основной причиной внезапной смерти молодых про­фессиональных спортсменов (В. Магоп и соавт., 1986, и др.), и поэтому постановка такого диагноза служит основанием для их дисквалификации. На вероятную гипертрофическую кар­диомиопатию в спорных случаях указывает наличие на ЭКГ, кроме признаков гипертрофии левого желудочка, также дру­гих изменений, а при допплерэхокардиографии — необычное распределение гипертрофии миокарда, уменьшение конечно-диастолического диаметра левого желудочка менее 45 мм, уве­личение размеров левого предсердия и другие признаки нару­шения диастолического наполнения левого желудочка.

 

ИБС. Наиболее часто гипертрофическую кардиомиопатию приходится дифференцировать с хроническими и (реже) ос­трыми формами ИБС. Важное значение для постановки диа­гноза имеет эхокардиографияг при которой у ряда больных ИБС определяются нарушения сегментарной сократимости, умеренная дилатация левого желудочка и снижение его ФВ. В пожилом возрасте возможен кальциноз аортального клапа­на. Гипертрофия левого желудочка весьма умеренная и чаще носит симметричный характер. Кажущееся непропорциональ­ное утолщение межжелудочковой перегородки может исхо­дить из зон акинезии вследствие постинфарктного кардиоск­лероза в области задней стенки левого желудочка с компенса­торной гипертрофией миокарда перегородки. При этом, в противоположность гипертрофической кардиомиопатии, утолщение перегородки сопровождается гиперкинезией. Под­твердить диагноз гипертрофической кардиомиопатии позво­ляет обнаружение при допплерэхокардиографии признаков субаорталыюй обструкции. В случаях ее отсутствия диффе­ренциальная диагностика значительно затрудняется. При этом, ввиду возможности положительных результатов нагру­зочных тестов, особенно с физической нагрузкой, у больных гипертрофической кардиомиопатией, единственно надежным методом распознавания или исключения ИБС является рент-геноконтрастная коронарография. У лиц среднего и старшего возраста, особенно у мужчин, необходимо иметь в виду воз­можность сочетания этих заболеваний.

Эссенциальная артериальная гипертензия. Наибольшую сложность для дифференциальной диагностики представляют случаи гипертрофической кардиомиопатии, протекающей с умеренным повышением АД, которые следует отличать от изолированной эссенциальной артериальной гипертензии с гипертрофией левого желудочка и непропорциональным утол­щением межжелудочковой перегородки. На вероятную эссен-циальную артериальную гипертензию указывают значитель­ное и стойкое повышение АД, наличие кризов и ретинопатии, а по данным Y . Ohya и соавторов (1997), — также увеличение толщины внутренней и средней оболочек сонных артерий, не характерное для гипертрофической кардиомиопатии. В поль­зу последней свидетельствует наличие субаортального гради-

 

ента, а при его отсутствии — значительная выраженность асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки с увеличением ее толщины более чем в 2 раза по сравнению с задней стенкой левого желудочка ( J . Doi и соавт., 1980), а также обнаружение гипертрофической кардиомиопатии хотя бы у одного члена семьи. В последние годы большое внима­ние уделяется поиску дифференциально-диагностических критериев дилатационной кардиомиопатии среди допплер-эхокардиографических показателей, характеризующих нару­шения диастолической функции левого желудочка (М. Shi — mizu и соавт., 1993, и др.).

Первичная недостаточность митрального клапана. Для митральной недостаточности ревматического генеза харак­терны пан систолический характер шума, а при эхокардиогра-фии — более или менее выраженное увеличение полости ле­вого желудочка и в ряде случаев признаки фиброза клапана. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет характер динамики величины обратного тока крови по дан­ным аускультации, фонокардиографии и допплерэхокардио-графии под влиянием изменения пред- и постнагрузки левого желудочка при перемене положения тела, проведении пробы Вальсальвы и введении вазопрессорных и вазодилататорных препаратов. В противоположность гипертрофической кар­диомиопатии при митральной недостаточности ревматичес­кой этиологии объем регургитации возрастает при повыше­нии АД, т. е. сопротивления изгнанию, и уменьшается при снижении венозного притока в положении стоя или после вдыхания амилнитрита.

Определенные трудности могут возникать при дифферен­циальной диагностике гипертрофической кардиомиопатии и первичного пролапса митрального клапана с регургитацией. При обоих заболеваниях отмечаются склонность к сердцебие­нию, перебоям, головокружению и обморокам, поздний систо­лический шум над верхушкой сердца и одинаковый характер его изменений под влиянием физиологических и фармаколо­гических проб. В то же время первичному пролапсу митраль­ного клапана, в отличие от гипертрофической кардиомиопа­тии, свойственна меньшая выраженность гипертрофии левого желудочка и отсутствие очаговых и ишемических изменений

 

на ЭКГ. Окончательный диагноз может быть поставлен на ос­новании данных допплерэхокардиографии, в том числе чрес-пищеводной.

Стеноз устья аорты. В части случаев эпицентр систоличе­ского шума клапанного стеноза устья аорты определяется в точке Боткина и над верхушкой сердца, что может напоми­нать аускультативную картину гипертрофической кардиоми-опатии с обструкцией. Для обоих заболеваний одинаково ха­рактерны ангинозная боль, одышка, головокружение и обмо­роки, признаки гипертрофии левого желудочка и изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, а также увеличение толщины миокарда левого желудочка при неизмененных и даже уменьшенных размерах его полости при эхокардиографии. На вероятный стеноз устья аорты указывают изменения II то­на (А2) и проведение систолического шума на сосуды шеи при аускультации, наличие постстенотического расширения восходящей части аорты и признаков фиброза и кальциноза аортального клапана при рентгенографии и эхокардиогра­фии, а также изменение сфигмограммы в виде петушиного гребня. Подтвердить диагноз позволяет обнаружение гради­ента систолического давления на уровне аортального клапана при допплерэхокардиографии и катетеризации сердца.

Более трудной задачей является дифференциальный ди­агноз гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией и мембранозного субаортального стеноза. При этом в пользу фиксированного подклапанного стеноза могут свидетельст­вовать сопутствующая аортальная регургитация как частое осложнение этого ВПС и более раннее систолическое при­крытие аортального клапана при эхокардиографии в среднем через 0,05 с от его открытия по сравнению с 0,14 с при ги­пертрофической кардиомиопатии ( Z . Krajcer и соавт., 1978). Уточнить диагноз помогают допплерэхокардиография и инва-зивное обследование.

Дефект межжелудочковой перегородки. В бессимптомных случаях заболевания у больных молодого возраста с грубым систолическим шумом в третьем-четвертом межреберье у ле­вого края грудины и признаками гипертрофии левого желу­дочка приходится проводить дифференциальную диагности­ку обструктивной гипертрофической кардиомиопатии с де-

 

фектом межжелудочковой перегородки. Отличительными осо­бенностями этого врожденного порока при неинвазивном об­следовании являются сердечный горб и систолическое дро­жание в месте выслушивания шума, его связь с I тоном, а также заметное увеличение дуги легочной артерии на рент­генограммах сердца. Окончательный диагноз может быть по­ставлен с помощью допплерэхокардиографии, а в особо сложных случаях — после инвазивного обследования сердца.

Вопросы дифференциальной диагностики гипертрофичес­кой кардиомиопатии с идиопатической дилатационной кар-диомиопатией и отличительные особенности заболеваний мио- и перикарда, протекающих с клинико-гемодинамичес-ким синдромом рестрикции, изложены ниже в разделе Диф­ференциальный диагноз рестриктивной кардиомиопатии.

В целом заподозрить гипертрофическую кардиомиопатшо позволяют: 1) жалобы на одышку, ангинозную боль и обмо­рочные состояния у лиц молодого возраста, однако их отме­чают менее половины больных; 2) случаи внезапной смерти в семье (встречаются редко) в сочетании с 3) электрокардио­графическими признаками клинически необъяснимой гипер­трофии левого желудочка, депрессией сегмента ST по ишеми-ческому типу и глубокими отрицательными зубцами Г. Диа­гноз основывается на выявлении с помощью эхокардиогра-фииг рентгеноконтрастной ангиокардиографии или наиболее информативной матниторезонансной томографии различной степени гипертрофии миокарда одного или более сегментов левого и (или) изредка правого желудочков. Она в большин­стве случаев (но не обязательно) асимметрична, преимущест­венно локализуется в базальной части межжелудочковой пе­регородки и не может быть объяснена другими заболевания­ми сердца или системными заболеваниями, исключение кото­рых является обязательным условием диагностики гипертро­фической кардиомиопатии. При этом наиболее характерно сочетание гипертрофии левого желудочка с уменьшением объема его полости и повышением ФВ. Диагноз гипертрофи­ческой кардиомиопатии с обструкцией ставят при обнаруже­нии у больных с асимметричной гипертрофией межжелудоч­ковой перегородки позднего систолического шума над вер­хушкой сердца и в точке Боткина, усиливающегося в положе-

 

нии стоя, при выполнении пробы Вальсальвы и вдыхании амилнитрита, а при эхокардиографии — систолического дви­жения кпереди передней и (или) задней створок митрального клапана и их соприкосновения с межжелудочковой перего­родкой. Дополнительными признаками являются среднеси-столическое прикрытие аортального клапана и наличие уме­ренной поздней митральной регургитации. Диагноз уточняет выявление с помощью допплерэхокардиографии или непо­средственного измерения при катетеризации сердца градиен­та систолического давления между телом и выносящим трак­том левого желудочка, превышающего 30 мм рт.ст. при вы­полнении провокационных проб. В случаях обструкции в по­кое этот градиент регистрируется в базальных условиях и воз­растает при выполнении провокационных проб, в то время как при латентной обструкции он появляется только после провокационных проб. При наличии такого субаортального градиента диагноз гипертрофической кардиомиопатии обыч­но не вызывает сомнений. Менее точным, даже при примене­нии трехмерной визуализации сердца с помощью магниторе-зонансной томографии, является распознавание гипертрофи­ческой кардиомиопатии без обструкции, особенно при мало выраженной или ограниченной гипертрофии. Верифициро­вать диагноз в таких случаях позволяет лишь обнаружение специфических мутаций при генетическом исследовании.

Течение. Хотя гипертрофия может наблюдаться с момента рождения, у большинства больных спонтанное утолщение миокарда происходит в период полового созревания — в воз­расте до 12—14 лет. При этом толщина миокарда левого же­лудочка увеличивается за 1—3 года в среднем в 2 раза, что в ряде случаев приводит к возникновению субаортальной обст­рукции. Такое ремоделирование левого желудочка обычно не сопровождается клиническим ухудшением и у большинства больных является бессимптомным. В возрасте старше 18 лет гипертрофия, как правило, не прогрессирует. Иногда даль­нейшее утолщение межжелудочковой перегородки без суще­ственных изменений кардиогемодинамики можно наблюдать до 40-летнего возраста (С. Semsarian и соавт., 1997, и др.).

У взрослых процесс ремоделирования левого желудочка может протекать также в противоположном направлении с

 

постепенным истончением миокарда, дилатацией полости желудочка и его систолической дисфункцией. Нарастание симптомов бивентрикулярной сердечной недостаточности от­мечается относительно редко — в среднем у 10 % симптома­тичных больных { G . Hecht и соавт., 1993, и др.)- Ее развитию часто сопутствуют постоянная форма мерцательной аритмии, уменьшение звучности и продолжительности систолического шума, вплоть до его исчезновения, а на ЭКГ — снижение вольтажа с уменьшением выраженности признаков гипертро­фии левого желудочка, что подтверждается данными эхокар-диографии. В случаях субаортальной обструкции при этом можно проследить уменьшение и постепенное исчезновение внутрижелудочкового градиента давления в покое. Отдиффе­ренцировать гипертрофическую кардиомиопатию от дилата-ционной на этом этапе развития заболевания можно лишь при наличии информации о его предшествовавшем течении, особенно данных эхокардиографии. В основе подобной эво­люции лежит уменьшение массы жизнеспособных кардиоми-оцитов и увеличение распространенности заместительного склероза и интерстициального фиброза, что обусловлено, по-видимому, хронической ишемией миокарда или (реже) воз­никновением инфаркта с зубцом О вследствие распростра­ненного поражения мелких венечных артерий сердца.

Гемодинамический профиль у больных гипертрофической кардиомиопатией в целом крайне редко изменяется от необст-руктивного к обструктивному и наоборот. Так, как показали долговременные (в течение 1 года — 23 лет, в среднем 8 лет) наблюдения за 409 больными Е. Ciro и соавторов (1984), появ­ление субаортального градиента в покое или его существен­ное, на 40 мм рт.ст. и более, увеличение наблюдались лишь у 3 % больных, у которых с самого начала отмечались признаки латентной обструкции. Значительное снижение или исчезно­вение базального градиента имело место в 2 % случаев и сопровождалось клиническим ухудшением. При этом динами­ческий градиент продолжал вызываться при выполнении про­вокационных проб.

Клиническое течение гипертрофической кардиомиопатии весьма гетерогенно и, очевидно, более благоприятно, чем это считалось ранее. Так, по данным эхокардиографического скри-

 

нинга почти 300 родственников таких больных, заболевание было выявлено у 25 % из них и более чем у 70 % протекало бессимптомно (В. Магоп и соавт., 1984). Симптомы заболева­ния могут отсутствовать в течение всей жизни.

Необструктивные формы гипертрофической кардиомиопа-тии имеют в целом более благоприятное течение, чем обструк-тивные. Ограничение функционального состояния при них обычно менее выражено. Это в первую очередь относится к верхушечной гипертрофической кардиомиопа-тии. В 1/3—1/2 случаев симптомы заболевания отсутствуют, и диагноз ставят на основании обнаружения изменений на ЭКГ в виде глубоких, более 100 мм, отрицательных зубцов Г в отведениях V 3 _5 и (реже) от конечностей в сочетании с признаками гипертрофии левого желудочка и (часто) также стойкой депрессией сегмента ST . Эти изменения часто оши­бочно расценивают как проявления мелкоочагового инфарк­та миокарда или миокардита. Поставить правильный диагноз обычно позволяет двухмерная эхокардиография. При секто­ральном сканировании в проекции длинной оси определяет­ся характерная выраженная гипертрофия верхушечных сег­ментов межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка с распространением на сосочковые мыш­цы, благодаря чему полость желудочка в конце диастолы при­обретает своеобразную форму карточного сердца или ту­за червей. К концу систолы верхушечная часть полости ле­вого желудочка практически исчезает из-за соприкосновения усиленно сокращающегося гипертрофированного миокарда. При затруднении визуализации верхушки точное распозна­вание заболевания с помощью эхокардиографии оказывается невозможным, и для его диагностики приходится прибегать к рентгеноконтрастной левосторонней вентрикулографии и маг-ниторезонансной томографии.

В большинстве случаев смерть наступает внезапно. Еже­годная частота внезапной смерти у взрослых составляет 2— 3%, а у детей — 4—б % (В. Магоп, L . Fananapazir , 1992). Ос­новной причиной внезапной остановки кровообращения при гипертрофической кардиомиопатии считают фибрилляцию желудочков. Реже она обусловлена нарушениями проводимо­сти и гемодинамическими факторами — резким снижением

 

выброса крови в аорту, вплоть до полного прекращения, вследствие острого усугубления субаортальной обструкции при физической нагрузке, артериальной гипотензии и гипо-волемии. Довольно часто внезапная смерть наступает при бессимптомном течении заболевания или слабо выраженных клинических его проявлениях, что не позволяет своевремен­но поставить диагноз. Реже к смерти приводит систолическая застойная сердечная недостаточность, которая развивается в первую очередь у длительно болеющих лиц среднего и осо­бенно пожилого возраста при наличии обструкции в покое.

Лечение гипертрофической, как и идиопатической дилата-ционной, кардиомиопатии в основном симптоматическое и включает медикаментозную терапию и хирургические методы.

К общим мероприятиям относятся запрещение занятий спортом и ограничение физических нагрузок, способных вы­зывать усугубление гипертрофии миокарда, повышение вну-трижелудочкового градиента давления и риска внезапной смерти. В ситуациях, связанных с возможностью бактерие­мии, при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией рекомендуют антибиотикопрофилактику инфекционного эн­докардита.

Основу медикаментозной терапии составляют р-адрено-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. У больных с на­рушениями сердечного ритма используют также дизопирамид и амиодарон. Следует отметить, что эффективность того или иного препарата у отдельных больных весьма вариабельна, что связано с индивидуальной чувствительностью, а также различной выраженностью отдельных патофизиологических нарушений в каждом случае.

р-адреноблокаторы, снижая потребность миокарда в кислороде, дают хороший симптоматический эффект при стенокардии, одышке и сердцебиении у 35—50 % больных, что не сопровождается, однако, регрессией гипертрофии, уменьшением риска внезапной смерти и улучшением показа­теля выживаемости в целом. Благодаря кардиодепрессивному действию и уменьшению активации симпатико-адреналовой системы при физическом и эмоциональном напряжении они способствуют предотвращению возникновения или повыше­ния субаортального градиента давления при латентной и ла-

 

бильной обструкции, существенно не влияя на величину гра­диента в покое. Хотя препараты не оказывают прямого влия­ния на диастолическое расслабление миокарда, в некоторых случаях они могут улучшать наполнение левого желудочка косвенно за счет уменьшения ЧСС и предупреждения ише­мии миокарда. Предпочтение отдают р-адреноблокаторам без внутренней симпатомиметической активности. Наибольший опыт накоплен по применению пропранолола (обзидана, анаприлина). Его назначают начиная с 20 мг 3—4 раза в сут­ки, постепенно увеличивая дозу под контролем пульса и АД до максимально переносимой, в большинстве случаев до 120—240 мг в сутки. Следует стремиться к применению воз­можно более высоких доз препарата, так как существует мне­ние, что отсутствие эффекта от терапии р-адреноблокатора-ми связано с недостаточной дозировкой. Кардиоселективные р-адреноблокаторы у больных гипертрофической кардиомио-патией не имеют никаких преимуществ перед неселективны­ми, так как в больших дозах селективность утрачивается.

Блокаторы кальциевых каналов. Благодаря наи­большей выраженности отрицательного инотропного дейст­вия среди представителей этой группы препаратом выбора яв­ляется верапамил (изоптин, финоптин). Он обеспечивает симптоматический эффект у 65—80 % больных, независимо от наличия или отсутствия субаортальной обструкции, включая случаи рефрактерности к лечению р-адреноблокаторами, что обусловлено способностью препарата уменьшать ишемию ми­окарда, в том числе безболевую, и улучшать его диастоличес­кое расслабление и податливость левого желудочка. Последнее обеспечивает повышение толерантности больных к физичес­кой нагрузке и снижение субаортального градиента давления в покое при меньшей по сравнению с пропранололом способ­ности к уменьшению внутрижелудочковой обструкции при физическом и эмоциональном напряжении. У некоторых боль­ных с базальной обструкцией в сочетании с повышенным К АД в левом желудочке из-за снижения ОПСС внутрижелудочко-вый градиент иногда резко возрастает. Это может приводить к развитию отека легких, кардиогенного шока и даже внезапной смерти. Подобные грозные осложнения терапии верапамилом описаны также в отдельных случаях гипертрофической кар-

 

диомиопатии без обструкции с высоким давлением в левом предсердии. Очевидно, они развиваются вследствие отрица­тельного инотропного действия препарата. Поэтому начинать лечение верапамилом следует очень осторожно, в условиях ста­ционара, с малых доз — по 20—40 мг 3 раза в сутки, постепен­но их повышая до максимально переносимых. Клинический эффект наступает обычно при приеме не менее чем 240 мг пре­парата в сутки.

Место дилтиазема в лечении гипертрофической кардиоми-опатии окончательно не определено. Имеются данные, что в средней дозе 180 мг в сутки (в 3 приема) он оказывает столь же выраженное, как 240 мг верапамила, благотворное влия­ние на диастолическое наполнение левого желудочка и дает одинаковый симптоматический эффект, однако в меньшей степени улучшает физическую работоспособность больных (Н. Toshima и соавт., 1986).

Ввиду повышенного риска развития тяжелых осложнений, связанных с выраженной периферической вазодилатацией, расширенное клиническое применение нифедипина (корин-фара, адалата) у больных гипертрофической кардиомиопати-ей не рекомендуют.

Дизопирамид (ритмилен) начали применять при гипер­трофической кардиомиопатии как антиаритмическое средст­во, эффективное при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях. Впоследствии было замечено, что, благодаря выра­женному отрицательному инотропному эффекту, он обладает также большей способностью уменьшать величину субаор­тального градиента в покое, чем верапамил и р-адреноблока-торы. В результате улучшения систолического опорожнения левого желудочка часто снижается его КДД и достигается хо­роший симптоматический эффект при одышке и стенокар­дии, что сопровождается повышением физической работо­способности при нагрузочном тестировании, Дизопирамид назначают в общепринятой дозе — по 150—200 мг 3—4 раза в сутки внутрь, и при неизмененной или повышенной ФВ препарат обычно хорошо переносится. При наличии призна­ков систолической сердечной недостаточности его примене­ние нежелательно ввиду возможности усугубления дисфунк­ции миокарда. Хотя опыт длительного применения дизопира-

 

мида пока ограничен, его использование представляется весь­ма перспективным в лечении симптоматичных больных с об­струкцией при сохраненной систолической функции, даже при отсутствии показаний к антиаритмической терапии.

Амиодарон (кордарон) является наиболее эффективным средством лечения и профилактики как желудочковых, так и суправентрикулярных аритмий при гипертрофической кардио-миопатии, в том числе потенциально фатальных. В неконтро-лированном исследовании W . МсКеппа и соавторов (1985) по­казана его способность предотвращать у таких больных вне­запную смерть. Независимо от антиаритмического действия амиодарон вызывает симптоматическое улучшение (умень­шение ангинозной боли, одышки, головокружения и обморо­ков) у 40—90 % больных как с наличием обструкции, так и без нее, в том числе в случаях толерантности к р-адренобло-каторам. Этот эффект амиодарона, возможно, отчасти связан с улучшением диастолической функции левого желудочка и повышением физической работоспособности. Методика на­значения амиодарона общепринятая. Лечение начинают с на­сыщающих доз — 600—1200 мг в сутки в течение 3—7 дней с постепенным, по мере уменьшения ЧСС, снижением до под­держивающей — 200 мг в сутки и менее. Отсутствие убеди­тельных доказательств положительного влияния амиодарона на прогноз у больных гипертрофической кардиомиопатией в плацебо-контролированных исследованиях и возможность серьезных экстракардиальных побочных эффектов позволя­ют пока рекомендовать его широкое профилактическое при­менение при бессимптомном течении заболевания.

Механизм действия и клиническая эффективность основ­ных медикаментозных препаратов, применяемых при гипер­трофической кардиомиопатии, представлены в табл. 3.

Хирургическое лечение. При отсутствии эффекта от актив­ной медикаментозной терапии при симптоматичном течении заболевания больным с хронической сердечной недостаточ­ностью III — IV класса по классификации NYHA с выраженной асимметричной гипертрофией базальной части межжелудоч­ковой перегородки и субаортальным градиентом давления в покое, равным 50 мм рт. ст. и более, показано хирургическое лечение — чрезаортальная септальная миэктомия.

 

В некоторых центрах ее производят также в случаях значи­тельной латентной обструкции. Операция обеспечивает вы­раженное симптоматическое улучшение с полным устране­нием или значительным уменьшением внутрижелудочкового градиента давления у 80—95 % больных и значительным сни­жением КДД в левом желудочке у 50—60 %. При этом, даже в случаях хорошего гемодинамического эффекта, она не предот­вращает фатальных желудочковых аритмий и внезапной смер­ти. Хирургическая летальность в настоящее время составляет около 5 %, что сопоставимо с ежегодной летальностью при симптоматичном течении заболевания в случае медикаментоз­ной терапии. Хотя в большинстве более ранних исследований не удалось обнаружить существенного влияния хирургическо­го лечения гипертрофической кардиомиопатии на прогноз, в 1991 г. С. Seller и соавторы опубликовали данные о повыше­нии   10-летней  выживаемости  оперированных  больных до

 

84 % по сравнению с 67 % в группе больных, получавших ме­дикаментозную терапию. Улучшить отдаленные результаты миэктомии позволяет последующая длительная терапия вера-памилом, направленная на коррекцию сохраняющейся после операции диастолической дисфункции.

В случаях гипертрофической кардиомиопатии с обструкци­ей, когда оперативное лечение показано, но выполнение ми­эктомии затруднено, или межжелудочковая перегородка на уровне обструкции относительно тонкая (менее 18 мм), вы­полняют протезирование митрального клапана низкопрофильным протезом. При этом устраняется соприкос­новение створок клапана с перегородкой во время систолы, что предупреждает образование субаортального градиента. Проте­зирование митрального клапана в целях ликвидации обструк­ции производят также в случаях значительной митральной ре-гургитации из-за сопутствующей патологии этого клапана.

В последние годы все больший интерес вызывает исполь­зование в качестве альтернативы хирургическому лечению у больных гипертрофической кардиомиопатией с обструкцией последовательной двухкамерной ЭКС из первого предсердия (в режиме по требованию) и верхушки правого желудочка. Вызываемое при этом изменение последовательности распро­странения волны возбуждения и сокращения желудочков, ко­торое охватывает вначале верхушку, а затем межжелудочко­вую перегородку, приводило к уменьшению субаортального градиента благодаря снижению регионарной сократимости пе­регородки и, как следствие, — расширению выносящего трак­та левого желудочка. Этому способствуют также запаздывание систолического движения кпереди передней створки митраль­ного клапана и уменьшение его амплитуды. Важное значение имеет подбор наименьшего времени задержки нанесения же­лудочкового импульса после предсердного, что обеспечивает преждевременную деполяризацию верхушки сердца, не при­водя к ухудшению кардиогемодинамики — снижению МОС и АД. Для этого в ряде случаев приходится прибегать к удлине­нию времени спонтанной предсердно-желудочковой проводи­мости с помощью терапии |3-адреноблокаторами или верапа-милом и даже катетерной абляции предсердно-желудочкового узла.  Хотя  ранние  неконтролированные  наблюдения  были

 

весьма обнадеживающими, более поздние рандомизированные исследования показали, что, несмотря на симптоматическое улучшение более чем в 80 % случаев, достигаемое снижение су б аортального градиента относительно невелико (25—50 %), а существенные изменения физической работоспособности вообще отсутствуют ( L . Kappenberger и соавт., 1997). Не уда­лось обнаружить также влияния такой ЭКС на частоту вне­запной смерти и прогноз. У 4—25 % больных ввиду неэффек­тивности ЭКС приходится прибегать к миэктомии (Е, Wigle , 1998). Очевидно, до четкого установления предикторов эф­фективности ЭКС в каждом случае расширенное клиничес­кое применение этого метода при гипертрофической кардио-миопатии с обструкцией нецелесообразно.

Особенности лечебной тактики при различных вариантах течения гипертрофической кардиомиопатии. При отсут­ствии жалоб и сложных аритмий длительное (годами) про­филактическое лечение пропранололом или верапамилом ре­комендуют только больным молодого возраста с отягощенным семейным анамнезом в отношении внезапной смерти и, воз­можно, также в случаях высокого градиента давления в покое и выраженной (более 35 мм) гипертрофии межжелудочковой перегородки. Таким пациентам высокого риска при выявле­нии у них бессимптомных эпизодов желудочковой тахикар­дии показана и антиаритмическая терапия, при проведении которой предпочтение отдают малым дозам амиодарона.

Симптоматичное течение заболевания требует ак­тивного лечения с учетом гемодинамического варианта и морфологической формы.

При латентной обструкции для предотвращения про­вокации препятствия изгнанию назначают р-адреноблокаторы. При неэффективности (редко) или плохой переносимости их заменяют дизопирамидом или решают вопрос о хирургичес­ком лечении.

При асимметричной гипертрофии межжелудоч­ковой перегородки с субаортальной обструкци­ей в покое лечение обычно начинают с назначения про-пранолола. Препаратами II ряда являются дизопирамид и вера-памил. В случаях отсутствия эффекта от монотерапии можно попытаться использовать сочетание этих препаратов с про-

 

пранололом под тщательным врачебным контролем. При со­хранении, несмотря на активную медикаментозную терапию, жалоб и высокого внутрижелудочкового градиента в покое показано хирургическое лечение или двухкамерная ЭКС.

При гипертрофической кардиомиопатии без об­струкции с неизмененной систолической функцией, когда важную роль в возникновении симптомов имеют нарушения диастолического наполнения и ишемия миокарда, препарата­ми выбора являются блокаторы кальциевых каналов, особен­но верапамил. В плохо поддающихся монотерапии случаях можно попытаться использовать комбинацию нифедипина или верапамила с пропранололом.

При симптоматичных желудочковых аритмиях используют антиаритмические препараты I класса или амио-дарон, при хорошей переносимости — в сочетании с р-адре-ноблокаторами. В особо тяжелых случаях прибегают к им­плантации кардиовертера-дефибриллятора.

Для купирования пароксизмов мерцательной аритмии, кроме антиаритмических препаратов ЗА класса и амиодарона, применяют р-адреноблокаторы и верапамил, а при их неэффективности — трансторакальную деполяриза­цию. При постоянной форме мерцания предсердий для кон­троля частоты сокращений желудочков назначают пропрано-лол или верапамил в сочетании с дигоксином, даже при нали­чии обструкции. Ввиду высокого риска системных тромбоэм­болии для их профилактики используют антикоагулянты непрямого действия.

Симптоматичные брадикардии и брадиарит-мии требуют постоянной электрокардиостимуляции, жела­тельно последовательной, которая обеспечивает сохранение систолы предсердий.

При застойной сердечной недостаточности вследствие диастолической дисфункции, которая часто встречается при гипертрофической кардиомиопатии и легко распознается с помощью допплерэхокардиографии, пока­зано лечение блокаторами кальциевых каналов или (3-адреноб-локаторами в сочетании с осторожным применением салурети-ков. При этом следует избегать применения периферических вазодилататоров, включая нитраты, и сердечных гликозидов

 

(при синусовом ритме) из-за опасности ухудшения диастоли-ческого наполнения левого желудочка и резкого снижения МОС вплоть до развития обморока и внезапной смерти.

В далеко зашедшей стадии заболевания при развитии нарушения систолической функции левого желу­дочка осторожно назначают мочегонные средства, сердечные гликозиды и ингибиторы АПФ, по возможности под прикры­тием р-адреноблокаторов. При выраженной систолической дисфункции верапамил противопоказан из-за его выражен­ного кардиодепрессивного действия. Сердечная недостаточ­ность у таких больных рефрактерна к медикаментозной тера­пии, и единственно эффективным методом лечения является трансплантация сердца.

Прогноз при гипертрофической кардиомиопатии в общем благоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет 82— 98%, 10-летняя — 64—89 % (О. Azzano и соавт., 1995; С. Can — nan и соавт., 1995, и др.), ежегодная летальность — в среднем 1 % (М. Yoshida и соавт., 1995, и др.). Прогноз наиболее благо­приятен при длительном бессимптомном течении заболевания и отсутствии случаев внезапной смерти в семье, особенно при верхушечной форме гипертрофической кардиомиопатии. В отдельных таких случаях заболевание может не сказываться на продолжительности жизни. У подростков и лиц молодого и среднего возраста (15—55 лет) основным фактором, отягоща­ющим прогноз, является подверженность обморокам. Риск внезапной смерти резко увеличивается в случаях выражен­ных субаортальной обструкции в покое и гипертрофии мио­карда, возникновения ишемии при нагрузочных пробах и эпизодов бессимптомной желудочковой тахикардии. У боль­ных старшего возраста прогностически неблагоприятными являются одышка и боль в области сердца при физической нагрузке ( W . McKenna , J . Goodwin , 1981). Предполагают, что в будущем наиболее надежным предиктором прогноза станет характер генетического дефекта.

Профилактика. Учитывая наследственный характер гипер­трофической кардиомиопатии, целесообразно проводить гене­тическое консультирование. Риск передачи этого заболевания потомству относительно невелик (в среднем 20 %), однако в се­мьях с аутосомно-доминантным типом наследования он дости-

 

гает 50 %. В то же время, если в семье болеет лишь один че­ловек, вероятность поражения потомства значительно мень­ше 20 % (В. Магоп и соавт., 1984).

Для ранней, доклинической, диагностики гипертрофичес­кой кардиомиопатии у родственников больного всем членам семьи показано эхокардиографическое обследование, причем у детей его необходимо повторять после прекращения роста тела.

Специфических методов вторичной профилактики с дока­занной эффективностью в отношении предупреждения про-грессирования заболевания и внезапной смерти пока не су­ществует. Рекомендуют диспансерное наблюдение, желатель­но с проведением холтеровского мониторирования ЭКГ, кро­ме случаев низкого риска, для своевременного выявления и лечения эктопических аритмий, а также проявлений ишемии миокарда и сердечной недостаточности, профилактики тром­боэмболии и инфекционного эндокардита.