Гипертрофическая кардиомиопатия — это аутосомно-до-минантное заболевание, характеризующееся гипертрофией левого и изредка — правого желудочков, которая чаще асимметрична и сопровождается неправильным, хаотичным расположением мышечных волокон.
В соответствии с преимущественной локализацией и распространенностью гипертрофии различают варианты гипертрофической кардиомиопатии с вовлечением левого и правого желудочков, а гипертрофию левого желудочка в свою очередь подразделяют на асимметричную и симметричную (концентрическую). Чаще (более 50 % случаев) встречается асиммет ричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, которая занимает либо всю перегородку, либо (реже) ее базальную часть. К более редким вариантам асимметричной гипертрофии левого желудочка относятся верхушечная и заднеперегородоч- ная и (или) боковой стенки левого желудочка. Симметричная гипертрофия встречается более чем в 30 % случаев.
Исходя из наличия или отсутствия градиента систолического давления в выносящем тракте левого желудочка, выделяют асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки : обструкцией (устаревший термин — идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) и без обструкции. При гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией суб-юртальный градиент давления может стабильно регистриро-заться в покое без существенных колебаний величины (так называемая обструкция в покое, или базальная обструкция), шбо подвергаться значительным спонтанным колебаниям (ла-Зильная обструкция), либо, отсутствуя в покое, вызываться только провокационными пробами (латентная обструкция; по дробнее см. ниже).
Эпидемиология. По данным немногочисленных эпидемиологических исследований с применением эхокардиографии распространенность гипертрофической кардиомиопатии со-:тавляет 0,2—1,1 % ( U . Agnarsson и соавт., 1992; В. Магоп и со- шт., 1995, и др.), причем большинство случаев заболевания :имптоматично.
Этиология. Наследственный характер части случаев гипертрофической кардиомиопатии обратил на себя внимание еще в 60-е годы, до внедрения в клиническую практику эхокардиографии. Позднее сплошное ультразвуковое обследование родственников больных в больших семьях позволило установить ее семейный характер в 55—65 % случаев с наследованием преимущественно по аутосомно-доми-нантному типу с различной пенетрантностыо и экспрессивностью.
Впервые точная локализация гена, ответственного за возникновение гипертрофической кардиомиопатии, на хромосоме XIV была установлена в 1989 г. J . Jarcho и соавторами. Им оказался ген, кодирующий синтез изоформы р-тяжелых цепей миозина, которые, в отличие от а-цепей, представлены преимущественно в желудочках сердца. К настоящему времени обнаружено более 40 различных мутаций этого гена, обусловливающих замену одной аминокислоты другой, которые локализуются в пределах первых 23 эксонов, кодирующих главным образом синтез белков шаровидной головки молекулы миозина, ответственных за связывание актина и АТФ. Мутации гена р-тяжелых цепей миозина определяются примерно в 30 % {до 50 %) семейных случаев гипертрофической кардиомиопатии ( A . Abchee и соавт., 1995).
Более поздние исследования установили еще три гена, поломки которых ответственны за возникновение этого заболевания. К ним относятся ген сердечного тропонина Т, располо^ женный на хромосоме I (описано 8 видов мутаций примерно в 15 % семейных случаев), ген а-тропомиозина на хромосоме XV (2 мутации, ответственные менее чем за 5 % семейных случаев) и ген, кодирующий синтез сердечной изоформы связывающего миозин белка С на хромосоме II (2 вида мутаций, встречающихся в единичных семьях). Поскольку мутации всех четырех видов сократительных белков обусловливают развитие одного и того же фенотипа гипертрофической кардиомиопатии, можно заключить, что это заболевание представляет собой болезнь саркомера. Считают, что примерно в 50 % семейных и спонтанных случаев гены и их мутации, с которыми связано развитие гипертрофической кардиомиопатии, еще не идентифицированы.
Имеются предварительные данные о том, что характер мутации может отчасти определять такие фенотипические проявления заболевания, как прогноз, а также распределение и выраженность гипертрофии миокарда. Так, например, замещение аргинина глутамином в положении 403 белка р-тяже-лых цепей миозина связано с высокой пенетрантностью, а также с ранним проявлением кардиомиопатии и высоким риском внезапной смерти, которая наступает примерно у 50 % таких больных ( A , Marian и соавт., 1992, и др.).
Вариабельность распространенности и степени гипертрофии миокарда и обструкции в левом желудочке у носителей одной и той же мутации свидетельствует о важной роли внешней среды и, возможно, дополнительных генетических факторов как модуляторов фенотипической выраженности заболевания. Ярким примером влияния внешней среды может служить преимущественная гипертрофия левого желудочка, несмотря на одинаковую экспрессию дефектного миозина в обоих желудочках, что обусловлено, по-видимому, более высоким систолическим давлением, развиваемым этим желудочком. У больных гипертрофической кардиомиопатией с одинаковыми генетическими дефектами установлена связь повышенного риска внезапной смерти и значительного увеличения массы миокарда с DD -генотипом гена АПФ, в отличие от его ID — и Н-генотипов (М. Lechin и соавт., 1994).
Идентификация мутаций, ответственных за возникновение гипертрофической кардиомиопатии, кроме чисто научного, имеет важное клиническое значение для ранней диагностики и верификации диагноза заболевания в спорных случаях, оценки прогноза и его модификации, а также проведения этиотропной и патогенетической генной терапии.
Патогенез. Для объяснения механизма развития гипертрофии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии выдвинута гипотеза о ее компенсаторном характере в ответ на нарушение сократительной способности дефектных сократительных белков как следствия мутации в их молекуле. Так, in vitro отмечено нарушение взаимодействия такого дефектного миозина с актином и снижение его АТФ-азной активности (Н. Sweeney и соавт., 1994). Инкорпорация мутантной ДНК больных гипертрофической кардиомиопатией в кардио-
миоциты кошки приводила к нарушению правильной сборки толстых нитей в саркомеры и миофибриллы с появлением характерного для этого заболевания их хаотичного взаимного расположения, что сопровождалось снижением сократимости этих мышечных волокон ( A . Marian и соавт., 1995, 1997).
Представлению о компенсаторном характере гипертрофии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии как реакции на снижение сократимости на молекулярном уровне, на первый взгляд, противоречит характерное для таких больных повышение ФВ левого желудочка. Это противоречие, по-в,и-димому, кажущееся, так как, с учетом зависимости ФВ от пред-, постнагрузки, диастолического расслабления и податливости, ее нормальные величины не обязательно свидетельствуют о нормальной сократимости. Подробнее вопрос о состоянии сократительной активности миокарда при гипертрофической кардиомиопатии будет рассмотрен ниже.
Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании сердца обращает на себя внимание значительная гипертрофия миокарда левого желудочка при отсутствии признаков врожденных и приобретенных пороков сердца, системной артериальной гипертензии и других заболеваний, способных вызывать его гипертрофию. Толщина левого желудочка у взрослых превышает 15 мм и часто составляет 35— 45 мм. При этом степень утолщения различных сегментов желудочка неодинакова. У большинства больных наиболее выражено утолщение базальной части межжелудочковор перегородки, что вызывает существенное сужение выносящего тракта. Такая асимметричная гипетрофия межжелудочковой перегородки не является, однако, строго специфичной для гипертрофической кардиомиопатии. Она встречается примерно у 10 % больных с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (В. Магоп и соавт., 1978).
Распространенность гипертрофии миокарда отличается значительным многообразием — от утолщения всего левого желудочка до одного какого-либо его сешента. У больных с субаортальной обструкцией, в отличие от тех, которые не имеют ее, отмечается большее утолщение межжелудочковой перегородки на уровне митрального клапана и: меньшая площадь выно-
сящего тракта левого желудочка. Степень гипертрофии коррелирует также с выраженностью нарушений диастоличес-ких свойств и ишемии.
Размеры полости левого желудочка не изменены или уменьшены. Часто отмечаются дилатация левого предсердия и его гипертрофия. У значительной части больных определяются также первичные изменения митрального клапана в виде удлинения одной или обеих створок с увеличением их площади, но без признаков пролабирования.
В ряде случаев в процесс гипертрофии вовлекается правый желудочек.
Необходимо отметить, что у небольшой части больных гипертрофической кардиомиопатией (менее 20 %) с возрастом нарушается систолическая функция миокарда, что приводит к дилатации полости левого желудочка и уменьшению толщины его стенок и межжелудочковой перегородки. Внешний вид сердца при этом напоминает таковой при дилатационной кардиомиопатии, что значительно затрудняет распознавание обоих заболеваний.
Наиболее характерными I признаками гипертрофической кардиомиопатии при общегистологическом исследовании являются гипертрофия кардиомиоцитов и их очаговая дезорганизация. Диаметр мышечных волокон составляет в среднем 14—21 мкм. В части гипертрофированных кардиомиоцитов прослеживаются дистрофические изменения, вплоть до необратимой альтерации с развитием заместительного склероза.
Более чем у 90 % больных обнаруживают участки хаотичного взаимного расположения отдельных мышечных волокон и их групп, которые утрачивают присущую им правильную взаимную ориентацию и образуют завитки. Такая дезорганизация кардиомиоцитов не является строго специфичной для гипертрофической кардиомиопатии и встречается у 30— 45 % здоровых лиц и больных с различными другими заболеваниями сердца. Однако при этом она занимает весьма ограниченную площадь — в среднем 1—2 % (до 11 %) поперечного среза миокарда, что значительно меньше, чем у больных гипертрофической кардиомиопатией — в среднем 33 % (Т. Kuribayashi , W . Roberts , 1992). У 90 % больных эта площадь составляет более 5 %, что, по мнению В. Магоп и соавторов
(1980), может служить морфологическим критерием диагноза гипертрофической кардиомиопатии. В гипертрофированных кардиомиоцитах содержатся крупные ядра неправильной, уродливой формы, окруженные светлой зоной, образованной скоплениями гликогена. Считают, что обнаружение такого перинуклеарного нимба имеет важное диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.
Довольно постоянным патогистологическим признаком гипертрофической кардиомиопатии является увеличение содержания в миокарде соединительной ткани вследствие интерсти-циального фиброза и, в меньшей степени, заместительного склероза.
Примерно у 80 % больных обнаруживают изменения ин-трамуральных артериол и мелких артерий в виде гипертрофии средней оболочки и пролиферации клеток внутренней оболочки. Хотя они не приводят к сужению просвета сосудов более чем на 50 %, частое выявление пораженных артерий внутри или на границах зон фиброза свидетельствует об их возможной роли в развитии ишемии миокарда. Сходные сосудистые изменения встречаются примерно у 10 % больных с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (эссенциаль-ной артериальной гипертензией, клапанным стенозом устья аорты, ИБС и др.), не достигая, однако, такбй распространенности, как при гипертрофической кардиомиопатии.
Характерным, но неспецифичным, электронно-микроскопическим признаком гипертрофической кардиомиопатии является нарушение правильной взаимной ориентации миофибрилл и миофиламентов в значительной части кардиомиоцитов.
Ввиду отсутствия строго патогномоничных структурных критериев диагностика гипертрофической кардиомиопатии при аутопсии и эндомиокардиальной биопсии базируется на выявлении комплекса информативных признаков и исключении других заболеваний, сопровождающихся развитием гипертрофии миокарда. При этом интерпретацию результатов морфологического исследования обязательно проводят с учетом клинических и инструментальных данных.
Патофизиологические механизмы. К основным патофизиологическим механизмам гипертрофической кардиомиопатии относятся изменения систолической функции левого желу-
дочка, образование динамического градиента систолического давления в его полости, нарушения диастолических свойств и ишемия миокарда.
Изменения систолической функции и сократительной активности. При оценке показателей кардиогемодинамики у большей части больных гипертрофической кардиомиопатией отмечается увеличение ФВГ изоволюмических индексов сократимости и скорости изгнания крови из левого желудочка, что до недавнего времени рассматривали как результат повышения инотропного состояния миокарда вследствие его мор-фофункционально состоятельной гипертрофии. Однако, если рассматривать систолическую функцию левого желудочка с учетом его постнагрузки, этот факт представляется не столь очевидным. Утолщение стенок и уменьшение объема полости желудочка приводит к уменьшению его систолического стеночного напряжения, что значительно снижает постнагрузку и облегчает систолическое опорожнение. При этом увеличение ФВ и изоволюмических индексов сократимости, строго говоря, свидетельствует не о повышении сократительной активности миокарда, а о гипердинамическом характере его сокращения в условиях сниженной постнагрузки.
Как показали результаты анализа зависимости сила — скорость (конечно-систолическое стеночное напряжение левого желудочка — ФВ), увеличение наклона прямой этой зависимости, полученной с помощью линейной регрессии, у больных гипертрофической кардиомиопатией по сравнению со здоровыми (рис. 5) указывает на снижение инотропного состояния мышцы сердца при этом заболевании ( Y . Hirota и соавт., 1982; Н. Pouleur и соавт., 1983). Снижение сократительной активности гипертрофированных сегментов левого желудочка с низким систолическим стеночным напряжением было убедительно доказано при определении величин их циркулярного укорочения с помощью магниторезонансной томографии (С. Kramer и соавт., 1994; R . Веуаг, 1995). Полученные данные подтверждают предположение о том, что гипертрофия левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии развивается как гипертрофия повреждения.
Образование динамического градиента систолического давления в полости левого желудочка. Повышение систолическо-
го давления в полости левого желудочка при катетеризации сердца по сравнению с его уровнем в выносящем тракте желудочка и аорте у тех больных гипертрофической кардиоми-опатией, у которых выслушивался громкий систолический шум, было впервые обнаружено в начале Ш-х годов. Отсутствие при этом признаков фиксированного анатомического препятствия в выносящем тракте и вариабельность величин субаортального градиента давления у одного и того же больного позволили предложить понятие так называемой динамической обструкции (препятствия) изгнанию крови. Показано, что этот градиент может уменьшаться и иногда даже исчезать при снижении систолической функции (например, с помощью Р-адреноблокаторов) или увеличении объема левого желудочка и АД (при присаживании на корточки и введении ме-затона). Наоборот, увеличение субаортального градиента или его появление при отсутствии в покое могут вызывать факторы, повышающие инотропное состояние миокарда (физическая нагрузка и введение изопротеренола) либо снижающие АД или наполнение левого желудочка (проба Вальсаль-
вы и вдыхание амилнитрита), что используют при проведении провокационных проб.
Как показали рентгеноконтрастная вентрикулография и эхокардиография синхронной регистрацией давления в левом желудочке, в основе образования динамического субаортального градиента в подавляющем большинстве случаев лежат возникновение препятствия кровотоку в середине систолы вследствие систолического движения кпереди передней и (или) задней створок митрального клапана и их соприкосновение с межжелудочковой перегородкой {рис. 6). Локализацию вну-трижелудочкового градиента давления на уровне митрально-септального контакта подтверждают данные допплеровского исследования. При этом измерение максимальной скорости
кровотока ( Umax ) в месте препятствия с помощью непрерыв-новолновой допплерографии позволяет определить величину градиента (Д Р}г используя модифицированное уравнение Бер-нулли: А Р = 4 • ( Umaxp (рис. 7).
Считают, что систолическое движение кпереди митральной створки (створок) и ее (их) соприкосновение с межжелудоа-ковой перегородкой возникают под действием сил Вентури, образующихся вследствие увеличения скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка, что обусловлено его сужением в результате гипертрофии перегородки и гипердинамическим сокращением левого желудочка (рис. 8). Так, по данным эхокардиографии, площадь поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка в начале систолы составила
Рис . 8. Механизм систолического движения створок митрального клапана при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией . Изгнание крови ( пунктир ) с большой скоростью вследствие гипердинамического сокращения левого желудочка и сужения его пути оттока из — за гипертрофии базальной части межжелудочковой перегородки вызывает образование в начале систолы сил Вентури , втягивающих переднюю и заднюю створки митрального клапана в просвет выносящего тракта по направлению к межжелудочковой перегородке ( стрелка ). Систолическое движение задней створки кпереди обусловлено либо ее удлинением , либо смещением в полость левого желудочка на большее расстояние по сравнению с передней вследствие смещения клапанного кольца . Соприкосновение створок с межжелудочковой перегородкой в середине систолы образует препятствие на пути оттока из левого желудочка и сопровождается возникновением поздней митральной регургитации
А — запись кровотока в восходящей части аорты , Б — на уровне митрально — септального контакта , В — в левом предсердии , Г— вблизи верхушки левого желудочка ( по данным допплерографии ). На кривой А видно уменьшение скорости кровотока после возникновения обструкции . Максимальная скорость кровотока на кривой 6 позволяет оценить величину субаортального градиента давления ( по Е . Wigle , 1987). АО — аорта ; ЛЖ — левый желудочек ; МК —митральный клапан ; ЛП — левое предсердие
менее 4 см2 у 95 % больных гипертрофической кардиомиопа-тией с субаортальным градиентом давления и лишь у 7 % больных, у которых этот градиент не определялся ( P . Spirito , В. Магоп, 1983). Предпосылками для реализации эффекта Вен тури служат также первичные изменения аппарата митрального клапана — удлинение створок и увеличение их площади.
Возникновение обструктивного градиента сопровождается удлинением периода изгнания и поздней митральной ре-гургитацией, большая часть объема которой приходится на вторую половину систолы. Она способствует более полному опорожнению левого желудочка и дополнительному снижению его постнагрузки.
Слабо выраженное систолическое движение кпереди передней створки митрального клапана без образования субаортального градиента может встречаться у здоровых лиц и у больных такими сердечно-сосудистыми заболеваниями, как пролапс митрального клапана, недостаточность клапана аорты и другими, при отсутствии существенной гипертрофии левого желудочка в ситуациях, сопровождающихся его гипердинамическим сокращением. Возникновение этого градиента в результате митрально-септального контакта, кроме гипертрофической кардиомиопатии, возможно в отдельных случаях асимметричного утолщения межжелудочковой перегородки при болезни Помпе, атаксии Фридрейха и у младенцев, матери которых страдают сахарным диабетом, а также при отсутствии гипертрофии, в случае смещения кпереди аппарата митрального клапана вследствие кальциноза его кольца.
Субаортальная обструкция оказывает неблагоприятное влияние на тяжесть таких клинических проявлений гипертрофической кардиомиопатии, как сердечная недостаточность и стенокардия, хотя и не служит фактором повышенного риска неблагоприятного исхода.
У отдельных больных гипертрофической кардиомиопати-ей, чаще у детей, описана динамическая обструкция в выносящем тракте правого желудочка, которая может сочетаться с субаортальной обструкцией.
Нарушения диастолической функции. Обнаружение повышения КДД в левом желудочке при неизмененном или сниженном КДО позволило еще в середине 60-х годов прийти к заключению, что изменения кардиогемодинамики и клинические проявления гипертрофической кардиомиопатии в значительной мере обусловлены диастолической дисфункцией. По образному выражению Е. Wigle и соавторов (1962), процесс гипертрофии может приводить к инвалидизации больного не столько из-за связанной с ним обструкции из-
гнанию крови в систоле, сколько из-за нарушения наполнения левого желудочка в диастолу.
Как показывают данные эхокардиографии и радионуклид-ной вентрикулографии, несмотря на удлинение периода быстрого наполнения, объем и скорость наполнения левого желудочка при этом у больных гипертрофической кардиомиопати-ей значительно снижены. При этом важное значение для поддержания адекватного УОС приобретает систола предсердий, роль которой в диастолическом наполнении заметно возрастает. При оценке трансмитрального кровотока с помощью допплерэхокардиографии это проявляется уменьшением максимальной скорости раннего диастолического наполнения (Е) и ее повышением в период позднего наполнения — А. Вследствие важной роли систолы предсердий при возникновении мерцательной аритмии у таких больных часто отмечается резкое снижение насосной функции сердца, вплоть до развития отека легких и кардиогенного шока. Более поздней стадией развития диастолической дисфункции является формирование псевдонормального типа нарушения диастолического наполнения, при котбром значительно повышенное давление в левом предсердии приводит к увеличению объема и скорости раннего наполнения левого желудочка с уменьшением наполнения во время систолы предсердий.
В основе диастолической дисфункции при гипертрофической кардиомиопатии лежат нарушение активного расслабления, что проявляется удлинением периода изометрического расслабления по данным допплерэхокардиографии, и повышение жесткости миокарда вследствие гипертрофии и дезорганизации кардиомиоцитов и увеличения объема фибротизирован-ной ткани. Наряду с увеличением массы левого желудочка это приводит к снижению податливости его камеры, что вызывает смещение диастолической зависимости давление — объем в сторону повышения величин КЛД при каждом данном уровне КДО. При этом увеличение давления наполнения, являясь важным компенсаторным механизмом, обеспечивающим адекватное наполнение жесткого левого желудочка и сохранение неизмененного УОС, сопровождается повышением давления на путях его притока с развитием венозной легочной гипертензии. При физической нагрузке в связи с укорочением периода ди-
астолического наполнения в результате увеличения ЧСС легочная гипертензия усугубляется, что обусловливает снижение физической работоспособности больных. Таким образом, характерное для гипертрофической кардиомиопатии снижение диастолической податливости левого желудочка может вызывать выраженный застой крови в малом круге кровообращения при неизмененной или повышенной систолической функции миокарда.
Степень нарушения диастолического наполнения левого желудочка плохо коррелирует с выраженностью гипертрофии миокарда и внутрижелудочковой обструкции (Е. Wigle и соавт., 1985; P . Spirito и В. Магоп, 1990). Такая диастолическая дисфункция негипертрофированного миокарда, возможно, обусловлена развитием в нем интерстициального фиброза и (или) патологией интрамуральных венечных артерий.
Ишемия миокарда. В основе ишемии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии лежит несоответствие между повышенными потребностями миокарда в кислороде в покое и при нагрузке и ограничением его доставки. Повышение потребности миокарда в кислороде отмечается главным образом при наличии субаортальной обструкции вследствие увеличения стеночного напряжения в середине систолы. Ограничение доставки кислорода при нагрузке является ведущим механизмом ишемии у больных гипертрофической кардиомиопатией без обструкции. Оно обусловлено уменьшением коронарного резерва из-за первичного поражения мелких артерий, увеличения их сдавления во время систолы при гипердинамическом сокращении левого желудочка и снижения плотности капилляров, свойственного гипертрофии. Определенное значение имеет также нарушение наполнения коронарного русла во время диастолы, особенно в субэндокардиальных слоях левого желудочка, в результате ухудшения расслабления миокарда. Доставка кислорода лимитируется также нарушением его экстракции из артериальной крови, о чем свидетельствует наблюдающееся у таких больных парадоксальное уменьшение коронарной ар-териовенозной разницы по кислороду при пробе с предсерд-ной ЭКС ( R . Cannon , 1987).
Основные патофизиологические механизмы гипертрофической кардиомиопатии представлены на схеме 1, Как
Схема 1 . Основные патофизиологические механизмы гипертро фической кардиомиопатии :
ЛЖ —левый желудочек , а сист — систолическое стеночное напряжение ,
КДД — конечно — диастолическое давление
видно из этой схемы, они находятся в тесной взаимосвязи, потенцируя друг друга.
Клиника и осложнения. Хотя гипертрофическая кардио-миопатия может встречаться в любом возрасте, первые клинические проявления чаще возникают в возрасте до 25 лет. Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины,
Клиническая картина варьирует от бессимптомной (в 35— 50 % случаев) до тяжелого нарушения функционального состояния и внезапной смерти. Первыми признаками заболевания часто является случайно обнаруженный шум в сердце или изменения на ЭКГ.
Основные жалобы больных — боль в грудной клетке, одышка, сердцебиение, перебои, приступы головокружения, обмороки. Они относительно чаще (но не всегда!) встречаются и более выражены при распространенной гипертрофии левого желудочка, чем при ограниченной, и при наличии вну-трижелудочковой обструкции, чем при ее отсутствии.
Боль в области сердца и за грудиной отмечается во всех случаях бессимптомного течения заболевания. Хотя в большинстве случаев она имеет ишемическое происхождение, типичный ангинозный характер боли прослеживается лишь у 30—40 % (В. И. Маколкин и соавт., 1984). Атипичный болевой синдром может проявляться длительной ноющей либо, наоборот, острой колющей болью, которая иногда усиливается после приема нитроглицерина. У части больных болевой синдром сопровождается возникновением признаков ишемии миокарда на ЭКГ. Несмотря на отсутствие поражения крупных и средних венечных артерий сердца, возможно развитие инфаркта миокарда как мелко-, так и крупноочагового. Выраженность и характер боли не зависят от наличия или отсутствия субаортальной обструкции.
Одышка при физической нагрузке и в ряде случаев в покое, ночью, встречается у 40—50 % больных. Возможно развитие приступов сердечной астмы и отека легких.
Сердцебиение и перебои отмечают примерно 50 % больных гипертрофической кардиомиопатией. Чаще они связаны с нарушениями сердечного ритма, которые могут сопровождаться также головокружением и обмороками (у 10—40 % больных). Более частой причиной последних является резкое
снижение МОС вследствие усугубления препятствия изгнанию крови из левого желудочка, например при гиперкатехоламине- мии, сопровождающей физическое напряжение и эмоциональные стрессы. Обморочные состояния могут быть обусловлены также брадиаритмией, ишемией миокарда и преходящей артериальной гипотензией вследствие нарушения функционирования барорецепторного рефлекса. Связь головокружения и обмороков с физической нагрузкой более характерна для гипертрофической кардиомиоиатии, сопровождающейся обструкцией, чем для ее необструктивной формы.
У части больных в семейном анамнезе можно найти указание на случаи подобного заболевания или внезапной смерти в относительно молодом возрасте. Так, описаны целые семьи, страдающие злокачественной гипертрофической кардио-миопатией, приводящей к внезапной смерти.
Клиническое обследование часто не позволяет обнаружить существенных отклонений, которые либо отсутствуют, либо из-за слабой выраженности остаются незамеченными. Поэтому необходимо обращать особое внимание на физические признаки гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка — усиление верхушечного толчка и пресистолический ритм галопа [ S 4 ) вследствие компенсаторного гипердинамического сокращения левого предсердия. Однако диагностическое значение этих признаков невелико.
Более яркие клинические проявления имеет асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки с обструкцией в покое, что позволяет предположить этот диагноз у постели больного. Благодаря широкому распространению двухмерной эхокардиографии, способствующей значительному улучшению диагностики бессимптомных необструктивных форм заболевания, на долю гипертрофической кардиомиопа-тии с обструкцией приходится в настоящее время лишь около 1/4 всех случаев этой патологии.
Признаки обструкции выносящего тракта левого желудочка при физикальном исследовании включают:
1. Неравномерный толчкообразный пульс { pulsus bifidus ), обусловленный быстрым подъемом пульсовой волны при беспрепятственном гипер динамическом изгнании крови из левого желудочка в начале систолы с последующим резким спа-
дом при развитии обструкции (рис. 9). Может определяться также неодинаковое наполнение пульса, отражающее колебания МОС, связанные с изменениями динамического градиента давления при изменениях величин пред-, постнагрузки левого желудочка и его инотропного состояния.
2. Пальпаторное определение систолы левого предсердия.
Пальпаторное восприятие левопредсердного ритма галопа может быть весьма отчетливым и приводить к появлению двойного верхушечного толчка (рис. 10).
3. Парадоксальное расщепление II тона.
4. Поздний систолический шум над верхушкой сердца и в точке Боткина. Он, как правило, не связан с I тоном и проводится вдоль левого края грудины и в подмышечную область, иногда — на основание сердца. Причинами его возникновения являются развивающееся в середине систолы препятствие изгнанию из левого или, в единичных случаях, из правого желудочка и поздняя регургитация крови через митральный клапан. Характерно усиление шума в положении сидя, стоя, на выдохе, при постэкстрасистолическом сокращении, пробе Вальсальвы и вдыхании амилнитрита, т.е. при увеличении суб-аортального градиента. При латентной обструкции эти пробы вызывают появление шума. Наоборот, интенсивность шума ос-
лабевает при проведении проб, повышающих постнагрузку, — при вдохе, присаживании на корточки и сжатии ручного динамометра.
Наиболее распространенными осложнениями гипертрофической кардиомиопатии являются нарушения ритма и проводимости и внезапная остановка кровообращения, Значительно реже наблюдаются застойная систолическая сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит и тромбоэмболии.
Нарушения ритма и проводимости. По данным суточного мониторирования ЭКГ, аритмии отмечаются у 75—90 % больных гипертрофической кардиомиопатией, в том числе суп равен три куля рные —у 25—46 %. В ряде случаев они значительно отягощают течение заболевания. В первую очередь это относится к мерцанию и трепетанию предсердий, которые часто приводят к развитию тяжелой сердечной недостаточности, стенокардии и обморокам даже у тех больных, у которых при синусовом ритме не было симптомов. Значительно возрастает также риск возникновения тромбоэмболии. Резкое увеличе-
ние количества предеердных импульсов в сочетании с нарушением их физиологической задержки в предсердно-желудочко-вом соединении при его дисфункции создает реальную угрозу развития обмороков и фибрилляции желудочков. Это позволило М. Frank и соавторам (1984) отнести пароксизмальные су-правентрикулярные нарушения ритма при гипертрофической кардиомиопатии к категории потенциально летальных.
Желудочковые нарушения ритма, будучи наиболее распространенными аритмиями у больных гипертрофической кардиомиопатией, в большинстве случаев протекают бессимптомно и выявляются лишь при длительном мониторирова^-нии ЭКГ. Предполагают, что аритмогенным субстратом служат очаги дезорганизации кардиомиоцитов и фиброза. Прогностическое значение бессимптомных желудочковых аритмий высокой степени и их связь с морфологией левого желудочка окончательно не изучены. Все же, учитывая роль электрической нестабильности миокарда в возникновении внезапной смерти у таких больных, ряд специалистов считают целесообразным проводить холтеровское мониторирование ЭКГ для обнаружения и последующего лечения нестойкой желудочковой тахикардии у больных гипертрофической кардиомиопатией высокого риска — с распространенной гипертрофией левого желудочка, субаортальной обструкцией в покое и случаями внезапной смерти в семье, а также при наличии жалоб на головокружение, эпизоаы потери сознания и сердцебиение.
Нарушения проводимости обычно выявляются лишь при холтеровском мониторировании ЭКГ. Особого внимания требуют дисфункция синусового узла и брадиаритмия с удлинением проведения по пучку Гиса, которые могут служить причиной развития обмороков и асистолии с летальным исходом. Частота возникновения таких угрожающих нарушений проводимости составляет 5 % в течение проспективного 5-летнего наблюдения и 33 % — на протяжении 10 лет (М. Frank и соавт., 1984). Их структурным субстратом могут служить дистрофические и склеротические изменения синусового и предсердно-желудочкового узлов и других отделов проводящей системы, обусловленные сужением питающих их мелких артерий.
Инфекционный эндокардит встречается у 3—9 % больных гипертрофической кардиомиопатией, как правило, при нали-
чии обструкции. Вегетации локализуются на утолщенной передней створке митрального клапана, на аортальном клапане или эндокарде межжелудочковой перегородки в месте ее контакта со створками митрального клапана. В результате инфекционного процесса развивается аортальная недостаточность или усугубляется митральная.
Тромбоэмболии осложняют течение гипертрофической кардиомиопатии в 2—9 % случаев ( N . Furlan и соавт., 1981, и др.). Тромбоэмболы локализуются главным образом в мозговых артериях и значительно реже — в периферических. Как правило, они возникают независимо от наличия или отсутствия обструкции при мерцательной аритмии и встречаются почти у 40 % таких больных, что сопоставимо с их частотой при митральном стенозе.
Диагностика. Поскольку у значительной части больных гипертрофической кардиомиопатией клинические проявления заболевания могут отсутствовать, важное значение для установления диагноза приобретает информация, полученная с помощью инструментального обследования. Наиболее ценными неинвазивными методами диагностики являются электрокардиография и двухмерная допплерэхокардиография. В сложных случаях уточнить диагноз помогает магниторезонансная томография.
Электрокардиография. Различные изменения на ЭКГ регистрируются более чем у 90 % больных и являются самыми ранними признаками заболевания, подчас предшествуя развитию гипертрофии миокарда, выявляемой при эхокардио-графии. Это позволяет использовать электрокардиографию в качестве первичного скринингового теста для отбора больных, подлежащих эхокардиографии. Изменения на ЭКГ отсутствуют в единичных случаях, главным образом у родственников больных с благоприятным прогнозом.
Строго специфичных электрокардиографических признаков гипертрофической кардиомиопатии, как и клинических, не существует. Наиболее часто отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, частота обнаружения которых тесно связана с распространенностью гипертрофии и наличием обструкции. У 25—38 % больных регистрируются патологические зубцы Q в отведениях V 4 _5 или (реже) II и III (В. Магоп
и соавт., 1983), свидетельствующие о преждевременном возбуждении основания межжелудочковой перегородки или наличии кардиосклероза. В последнем случае можно обнаружить также отсутствие роста зубцов R в отведении V 1 _4. Распространенными изменениями являются отрицательные зубцы Т, в ряде случаев в сочетании с депрессией сегмента ST . Гигантские, глубиной свыше 10 мм, отрицательные зубцы Г в грудных отведениях весьма характерны для верхушечной формы заболевания, при которой они имеют важное диагностическое значение. Изменения конечной части желудочкового комплекса при гипертрофической кардиомиопатии могут быть обусловлены ишемией миокарда, мелкоочаговым кардиосклерозом или изменением направления вектора реполяризации, связанным с гипертрофией дистальной части межжелудочковой перегородки и верхушки. Обнаружение глубоких зубцов Q и отрицательных — Г, особенно при жалобах на ангинозную боль, может быть причиной ошибочной диагностики ИБС.
К более редким изменениям на ЭКГ относятся признаки гипертрофии левого предсердия ( P — mitrale ), блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии правого предсердия, в единичных случаях — правого желудочка. Несмотря на преимущественное поражение межжелудочковой перегородки, полная блокада ножек пучка Гиса не характерна.
Характер и выраженность изменений на ЭКГ не коррелируют с тяжестью клинических проявлений и нарушений кар-диогемодинамики, а их разнообразие обусловливает целесообразность исключения диагноза гипертрофической кардиомиопатии во всех случаях обнаружения таких необъяснимых изменений, не сопровождающихся существенными отклонениями в клиническом статусе больных, особенно молодого возраста.
Изменения сфигмограммы в виде пика и купола весьма характерны для субаортальной обструкции. Как показано на рис. 10, при этом отмечается резкий подъем кривой в начале систолы, отражающий свободное гипердинамическое изгнание крови в аорту до возникновения препятствия, после чего скорость кровотока резко замедляется, и пик сменяется быстрым спадом с образованием инцизуры. Продолжение изгна-
ния крови через суженный выносящий тракт ведет к образованию второго, значительно более пологого, подъема кривой, который, достигнув вершины, столь же плавно снижается до исходного уровня. При этом определяется также удлинение периода изгнания левого желудочка, выраженность которого коррелирует с величиной субаортального градиента давления.
Данные рентгенологического исследования сердца мало информативны. У ряда больных отмечаются незначительное увеличение дуг левого желудочка и левого предсердия, закругление верхушки сердца и признаки умеренной венозной легочной гипертензии, которые, однако, могут отсутствовать даже при выраженной гипертрофии миокарда.
Допплерэхокардиография занимает центральное место в диагностике гипертрофической кардиомиопатии. Она позволяет определить характерные для этого заболевания изменения сердца, наличие и величину субаортальной обструкции и состояние систолической и диастолической функции левого желудочка. Однако ни один из эхокардиографических признаков, несмотря на высокую чувствительность, не является патогномоничным для этого заболевания.
Основным диагностическим критерием гипертрофической кардиомиопатии служит необъяснимая гипертрофия одного или более сегментов левого и в редких случаях — правого желудочков без дилатации их полости как ключевое феноти-пическое проявление этого заболевания. Хотя локализация, распространенность и выраженность гипертрофии отличаются значительной вариабельностью, с наибольшим постоянством — более чем в 90 % случаев, по данным обследования 600 больных Н. Klues и соавторами (1995), она определяется в передней части межжелудочковой перегородки, где обычно достигает наибольшей степени^Диффузная концентрическая и исключительно верхушечная локализации гипертрофии встречаются очень редко — менее чем в 9 % случаев каждая. У отдельных больных (до 8 %) при эхокардиографии гипертрофия не обнаруживается (М. Ryan и соавт., 1995).
Для определения распространенности гипертрофии наиболее информативна четырехкамерная верхушечная проекция. Толщину миокарда левого желудочка рекомендуют измерять при сканировании по короткой оси в парастернальной про-
екции на уровне хорд митрального клапана и сосочковых мышц. При этом критерием гипертрофии в заднеперегородоч-ном и боковом сегментах, которые располагаются неперпендикулярно ультразвуковому лучу, рекомендуют считать увеличение толщины левого желудочка от 15 мм и более, тогда как для достоверного суждения о наличии гипертрофии передне-перегородочного и заднего сегментов достаточно их утолщения от 13 мм и более ( W . Mckenna и соавт., 1997). При оценке полученных результатов необходимо учитывать также пол и возраст больного и размеры полости левого желудочка.
Первоначальное представление о патогномоничной для гипертрофической кардиомиопатии асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки, характеризующейся увеличением отношения ее толщины к толщине задней стенки левого желудочка, составляющим более 1,3—1,5, впоследствии не подтвердилось. Использование этого критерия в настоящее время считают нецелесообразным из-за гиподиагно-стики гипертрофической кардиомиопатии в случаях наличия наиболее выраженной гипертрофии вне межжелудочковой перегородки и ее гипердиагностики у больных с гипертрофией левого желудочка другого происхождения, особенно при эссенциальной артериальной гипертензии. Ограничено и диагностическое значение таких признаков, как гипокинезия утолщенной перегородки, уменьшение расстояния от нее до митрального клапана к началу систолы, т. е. размеров выносящего тракта левого желудочка.
Более чем у 1/3 больных гипертрофия миокарда распространяется с левого желудочка на правый, где носит характер концентр ич е ской.
Как правило, отмечается уменьшение объема полости левого желудочка и повышение показателей сократимости фазы изгнания (ФВ, средней скорости циркулярного укорочения мышечных волокон и др.), что отражает свойственное гипертрофической кардиомиопатии гипердинамическое состояние. Нарушение диастолического наполнения левого желудочка и особенно развивающаяся при субаортальной обструкции митральная регургитация приводят к дилатации левого предсердия.
В редких случаях в терминальной стадии гипертрофической кардиомиопатии без обструкции может развиваться сие-
толическая дисфункция миокарда левого желудочка, вызывающая дилатацию его полости и снижение ФВ. Эти изменения весьма напоминают данные эхокардиографии при дилатаци-онной кардиомиопатии, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику.
Характерным признаком гипертрофической кардиомиопатии служит определяемое при исследовании в М- и В-режи-ме движение кпереди передней и (или) задней створок митрального клапана в середине систолы, ответственное за образование субаортальной обструкции (см. рис. 6). Диагностическое значение этого признака повышается при перемещении дистальных 1/3—1/2 створок, в отличие от их кончика или одних хорд, и установлении длительного контакта с межжелудочковой перегородкой, что свойственно базальной обструкции. Весьма характерным для субаортальной обструкции является и среднесистолическое прикрытие аортального клапана с дрожанием его створок, которое обусловлено резким снижением кровотока в аорте при возникновении препятствия изгнанию в середине систолы. Ввиду возможности его возникновения в отдельных случаях врожденных и приобретенных пороков сердца с объемной перегрузкой левого желудочка и подклапанного мембранозного стеноза устья аорты, специфичность этого признака для гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией не превышает 95 %.
Допплеровское исследование сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией позволяет подтвердить наличие препятствия изгнанию из левого желудочка и определить его локализацию и выраженность путем количественной оценки величины внутрижелудочкового градиента давления. При этом можно уточнить также направление и величину митральной регургитации и оценить изменения диастолической функции левого желудочка.
Магниторезонансная томография. Существенным ограничением диагностической ценности эхокардиографии при гипертрофической кардиомиопатии является невозможность получения удовлетворительного изображения всех сегментов сердца у значительной части больных (36 %, по данным J . Posma и соавторов, 1996). Особенно затруднена визуализация верхушки и нижней части межжелудочковой перегородки. Этих недо-
статков лишена магниторезонансная томография. Обладая высокой разрешающей способностью и возможностью получения трехмерного изображения объекта исследования, этот метод позволяет наиболее точно оценить морфологию сердца, что играет главную роль в диагностике гипертрофической кардиомиопатии.
До появления двухмерной допплерэхокардиографии и маг-ниторезонаисной томографии инвазивному обследованию — катетеризации сердца и ангиокардиографии — принадлежало решающее значение в диагностике гипертрофической кардиомиопатии. В настоящее время эти методы используют в редких случаях, главным образом для выявления сопутствующей ИБС и определения объема хирургического лечения.
Измерение давления в полостях сердца позволяет уточнить наличие внутрижелудочковой обструкции и ее выраженность. В этих целях определяют градиент систолического давления между телом и выносящим трактом левого, иногда правого, желудочков в покое и при провокационных тестах, Дополнительным качественным признаком характерной для гипертрофической кардиомиопатии субаортальной обструкции является изменение формы кривой давления в аорте, которая, аналогично сфигмограмме, приобретает вид пика и купола. У значительной части больных, независимо от наличия или отсутствия внутрижелудочкового градиента, определяются повышение КДД в левом желудочке и венозная легочная гипертензия, обусловленные нарушением диа-столической податливости гипертрофированного желудочка. В крайне редких случаях обструкции выносящего тракта правого желудочка в его полости регистрируется градиент систолического давления, аналогично субаортальному градиенту в левом желудочке.
Левосторонняя рентгеноконтрастная вентри-кулография, как и эхо кардиография, позволяет определить характерное для гипертрофической кардиомиопатии массивное утолщение миокарда, преимущественно межжелудочковой перегородки и сосочковых мышц. Полость левого желудочка уменьшена в объеме, щелевидно сужена, в правой передней косой проекции образует угол, а во время систолы приобретает форму банана. К концу систолы вследствие ги-
пердинамического сокращения миокарда она может почти полностью исчезать. У больных с субаортальной обструкцией в левой передней косой проекции в выносящем тракте левого желудочка можно заметить переднюю и (или) заднюю створки митрального клапана, которые приближаются к межжелудочковой перегородке и вступают с ней в соприкосновение. Отмечаются прикрытие створок аортального клапана и митральная регургитация, достигающая наибольшей величины во второй половине систолы. Как правило, объем обратного тока весьма умеренный и коррелирует с величиной субаортального градиента.
При коронарографии отчетливо видны широкие венечные артерии сердца с гладкими стенками, что имеет важное значение для исключения ИБС.
Данные ангиокардиографии при гипертрофической кар-диомиопатии без обструкции неспецифичны,
При возможности проведения допплерэхокардиографии и магниторезонансной томографии эндомиокардиальную биопсию для диагностики гипертрофической кардиомиопатии в настоящее время практически не используют.
Генетическое исследование. В небольшой части бессимптомных случаев заболевания характерные изменения структуры и функции левого желудочка, выявляемые с помощью неинва-зивньгх и инвазивных методов визуализации сердца, могут отсутствовать. Поэтому наиболее надежным методом диагностики гипертрофической кардиомиопатии в настоящее время считается генетическое исследование, позволяющее определять патогномоничные для нее мутации генов. Поскольку число известных на сегодняшний день мутаций достигло 100 и далеко не все из них идентифицированы, использование столь дорогостоящего и трудоемкого метода в диагностических целях в широкой клинической практике пока нереально, особенно в спорадических случаях. Единственной областью применения генетической диагностики гипертрофической кардиомиопатии в современных условиях является обследование родственников больных молодого возраста для определения безопасности профессиональных занятий спортом. В перспективе, когда станут возможными эффективные методы вторичной профилактики, включая генную терапию, генотипирование, вероятно,
займет ведущее место в обследовании больных гипертрофической кардиомиопатией и членов их семей.
Дифференциальная диагностика. При постановке диагноза гипертрофической кардиомиопатии необходимо исключить все другие возможные причины гипертрофии левого желудочка, прежде всего спортивное сердце, а при склонности к повышению АД -— эссенциальную артериальную гипертен-зию. В случаях гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией важное значение приобретает дифференциальная диагностика с пороками сердца, сопровождающимися систолическим шумом, прежде всего с недостаточностью митрального клапана, стенозом устья аорты и дефектом межжелудочковой перегородки. У больных с ангинозной болью и (или) ишеми-ческими и очаговыми изменениями на ЭКГ первостепенной задачей является исключение ИБС. При преобладании в клинической картине признаков застойной сердечной недостаточности гипертрофическую кардиомиопатию следует отличать от идиопатической дилатационной кардиомиопатии и заболеваний перикарда и миокарда, протекающих с синдромом рестрикции, — констриктивного перикардита, кардиомиопатии при амилоидозе, гемохроматозе и саркоидозе и идиопатической рестриктивной кардиомиопатии.
Спортивное сердце. Дифференциальная диагностика гипертрофической кардиомиопатии без обструкции, особенно с относительно мало выраженной гипертрофией левого желудочка (толщина стенки в пределах 13—15 мм), и спортивного сердца представляет сложную задачу. Важность ее решения обусловлена тем, что гипертрофическая кардиомиопатия является основной причиной внезапной смерти молодых профессиональных спортсменов (В. Магоп и соавт., 1986, и др.), и поэтому постановка такого диагноза служит основанием для их дисквалификации. На вероятную гипертрофическую кардиомиопатию в спорных случаях указывает наличие на ЭКГ, кроме признаков гипертрофии левого желудочка, также других изменений, а при допплерэхокардиографии — необычное распределение гипертрофии миокарда, уменьшение конечно-диастолического диаметра левого желудочка менее 45 мм, увеличение размеров левого предсердия и другие признаки нарушения диастолического наполнения левого желудочка.
ИБС. Наиболее часто гипертрофическую кардиомиопатию приходится дифференцировать с хроническими и (реже) острыми формами ИБС. Важное значение для постановки диагноза имеет эхокардиографияг при которой у ряда больных ИБС определяются нарушения сегментарной сократимости, умеренная дилатация левого желудочка и снижение его ФВ. В пожилом возрасте возможен кальциноз аортального клапана. Гипертрофия левого желудочка весьма умеренная и чаще носит симметричный характер. Кажущееся непропорциональное утолщение межжелудочковой перегородки может исходить из зон акинезии вследствие постинфарктного кардиосклероза в области задней стенки левого желудочка с компенсаторной гипертрофией миокарда перегородки. При этом, в противоположность гипертрофической кардиомиопатии, утолщение перегородки сопровождается гиперкинезией. Подтвердить диагноз гипертрофической кардиомиопатии позволяет обнаружение при допплерэхокардиографии признаков субаорталыюй обструкции. В случаях ее отсутствия дифференциальная диагностика значительно затрудняется. При этом, ввиду возможности положительных результатов нагрузочных тестов, особенно с физической нагрузкой, у больных гипертрофической кардиомиопатией, единственно надежным методом распознавания или исключения ИБС является рент-геноконтрастная коронарография. У лиц среднего и старшего возраста, особенно у мужчин, необходимо иметь в виду возможность сочетания этих заболеваний.
Эссенциальная артериальная гипертензия. Наибольшую сложность для дифференциальной диагностики представляют случаи гипертрофической кардиомиопатии, протекающей с умеренным повышением АД, которые следует отличать от изолированной эссенциальной артериальной гипертензии с гипертрофией левого желудочка и непропорциональным утолщением межжелудочковой перегородки. На вероятную эссен-циальную артериальную гипертензию указывают значительное и стойкое повышение АД, наличие кризов и ретинопатии, а по данным Y . Ohya и соавторов (1997), — также увеличение толщины внутренней и средней оболочек сонных артерий, не характерное для гипертрофической кардиомиопатии. В пользу последней свидетельствует наличие субаортального гради-
ента, а при его отсутствии — значительная выраженность асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки с увеличением ее толщины более чем в 2 раза по сравнению с задней стенкой левого желудочка ( J . Doi и соавт., 1980), а также обнаружение гипертрофической кардиомиопатии хотя бы у одного члена семьи. В последние годы большое внимание уделяется поиску дифференциально-диагностических критериев дилатационной кардиомиопатии среди допплер-эхокардиографических показателей, характеризующих нарушения диастолической функции левого желудочка (М. Shi — mizu и соавт., 1993, и др.).
Первичная недостаточность митрального клапана. Для митральной недостаточности ревматического генеза характерны пан систолический характер шума, а при эхокардиогра-фии — более или менее выраженное увеличение полости левого желудочка и в ряде случаев признаки фиброза клапана. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет характер динамики величины обратного тока крови по данным аускультации, фонокардиографии и допплерэхокардио-графии под влиянием изменения пред- и постнагрузки левого желудочка при перемене положения тела, проведении пробы Вальсальвы и введении вазопрессорных и вазодилататорных препаратов. В противоположность гипертрофической кардиомиопатии при митральной недостаточности ревматической этиологии объем регургитации возрастает при повышении АД, т. е. сопротивления изгнанию, и уменьшается при снижении венозного притока в положении стоя или после вдыхания амилнитрита.
Определенные трудности могут возникать при дифференциальной диагностике гипертрофической кардиомиопатии и первичного пролапса митрального клапана с регургитацией. При обоих заболеваниях отмечаются склонность к сердцебиению, перебоям, головокружению и обморокам, поздний систолический шум над верхушкой сердца и одинаковый характер его изменений под влиянием физиологических и фармакологических проб. В то же время первичному пролапсу митрального клапана, в отличие от гипертрофической кардиомиопатии, свойственна меньшая выраженность гипертрофии левого желудочка и отсутствие очаговых и ишемических изменений
на ЭКГ. Окончательный диагноз может быть поставлен на основании данных допплерэхокардиографии, в том числе чрес-пищеводной.
Стеноз устья аорты. В части случаев эпицентр систолического шума клапанного стеноза устья аорты определяется в точке Боткина и над верхушкой сердца, что может напоминать аускультативную картину гипертрофической кардиоми-опатии с обструкцией. Для обоих заболеваний одинаково характерны ангинозная боль, одышка, головокружение и обмороки, признаки гипертрофии левого желудочка и изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, а также увеличение толщины миокарда левого желудочка при неизмененных и даже уменьшенных размерах его полости при эхокардиографии. На вероятный стеноз устья аорты указывают изменения II тона (А2) и проведение систолического шума на сосуды шеи при аускультации, наличие постстенотического расширения восходящей части аорты и признаков фиброза и кальциноза аортального клапана при рентгенографии и эхокардиографии, а также изменение сфигмограммы в виде петушиного гребня. Подтвердить диагноз позволяет обнаружение градиента систолического давления на уровне аортального клапана при допплерэхокардиографии и катетеризации сердца.
Более трудной задачей является дифференциальный диагноз гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией и мембранозного субаортального стеноза. При этом в пользу фиксированного подклапанного стеноза могут свидетельствовать сопутствующая аортальная регургитация как частое осложнение этого ВПС и более раннее систолическое прикрытие аортального клапана при эхокардиографии в среднем через 0,05 с от его открытия по сравнению с 0,14 с при гипертрофической кардиомиопатии ( Z . Krajcer и соавт., 1978). Уточнить диагноз помогают допплерэхокардиография и инва-зивное обследование.
Дефект межжелудочковой перегородки. В бессимптомных случаях заболевания у больных молодого возраста с грубым систолическим шумом в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины и признаками гипертрофии левого желудочка приходится проводить дифференциальную диагностику обструктивной гипертрофической кардиомиопатии с де-
фектом межжелудочковой перегородки. Отличительными особенностями этого врожденного порока при неинвазивном обследовании являются сердечный горб и систолическое дрожание в месте выслушивания шума, его связь с I тоном, а также заметное увеличение дуги легочной артерии на рентгенограммах сердца. Окончательный диагноз может быть поставлен с помощью допплерэхокардиографии, а в особо сложных случаях — после инвазивного обследования сердца.
Вопросы дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии с идиопатической дилатационной кар-диомиопатией и отличительные особенности заболеваний мио- и перикарда, протекающих с клинико-гемодинамичес-ким синдромом рестрикции, изложены ниже в разделе Дифференциальный диагноз рестриктивной кардиомиопатии.
В целом заподозрить гипертрофическую кардиомиопатшо позволяют: 1) жалобы на одышку, ангинозную боль и обморочные состояния у лиц молодого возраста, однако их отмечают менее половины больных; 2) случаи внезапной смерти в семье (встречаются редко) в сочетании с 3) электрокардиографическими признаками клинически необъяснимой гипертрофии левого желудочка, депрессией сегмента ST по ишеми-ческому типу и глубокими отрицательными зубцами Г. Диагноз основывается на выявлении с помощью эхокардиогра-фииг рентгеноконтрастной ангиокардиографии или наиболее информативной матниторезонансной томографии различной степени гипертрофии миокарда одного или более сегментов левого и (или) изредка правого желудочков. Она в большинстве случаев (но не обязательно) асимметрична, преимущественно локализуется в базальной части межжелудочковой перегородки и не может быть объяснена другими заболеваниями сердца или системными заболеваниями, исключение которых является обязательным условием диагностики гипертрофической кардиомиопатии. При этом наиболее характерно сочетание гипертрофии левого желудочка с уменьшением объема его полости и повышением ФВ. Диагноз гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией ставят при обнаружении у больных с асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки позднего систолического шума над верхушкой сердца и в точке Боткина, усиливающегося в положе-
нии стоя, при выполнении пробы Вальсальвы и вдыхании амилнитрита, а при эхокардиографии — систолического движения кпереди передней и (или) задней створок митрального клапана и их соприкосновения с межжелудочковой перегородкой. Дополнительными признаками являются среднеси-столическое прикрытие аортального клапана и наличие умеренной поздней митральной регургитации. Диагноз уточняет выявление с помощью допплерэхокардиографии или непосредственного измерения при катетеризации сердца градиента систолического давления между телом и выносящим трактом левого желудочка, превышающего 30 мм рт.ст. при выполнении провокационных проб. В случаях обструкции в покое этот градиент регистрируется в базальных условиях и возрастает при выполнении провокационных проб, в то время как при латентной обструкции он появляется только после провокационных проб. При наличии такого субаортального градиента диагноз гипертрофической кардиомиопатии обычно не вызывает сомнений. Менее точным, даже при применении трехмерной визуализации сердца с помощью магниторе-зонансной томографии, является распознавание гипертрофической кардиомиопатии без обструкции, особенно при мало выраженной или ограниченной гипертрофии. Верифицировать диагноз в таких случаях позволяет лишь обнаружение специфических мутаций при генетическом исследовании.
Течение. Хотя гипертрофия может наблюдаться с момента рождения, у большинства больных спонтанное утолщение миокарда происходит в период полового созревания — в возрасте до 12—14 лет. При этом толщина миокарда левого желудочка увеличивается за 1—3 года в среднем в 2 раза, что в ряде случаев приводит к возникновению субаортальной обструкции. Такое ремоделирование левого желудочка обычно не сопровождается клиническим ухудшением и у большинства больных является бессимптомным. В возрасте старше 18 лет гипертрофия, как правило, не прогрессирует. Иногда дальнейшее утолщение межжелудочковой перегородки без существенных изменений кардиогемодинамики можно наблюдать до 40-летнего возраста (С. Semsarian и соавт., 1997, и др.).
У взрослых процесс ремоделирования левого желудочка может протекать также в противоположном направлении с
постепенным истончением миокарда, дилатацией полости желудочка и его систолической дисфункцией. Нарастание симптомов бивентрикулярной сердечной недостаточности отмечается относительно редко — в среднем у 10 % симптоматичных больных { G . Hecht и соавт., 1993, и др.)- Ее развитию часто сопутствуют постоянная форма мерцательной аритмии, уменьшение звучности и продолжительности систолического шума, вплоть до его исчезновения, а на ЭКГ — снижение вольтажа с уменьшением выраженности признаков гипертрофии левого желудочка, что подтверждается данными эхокар-диографии. В случаях субаортальной обструкции при этом можно проследить уменьшение и постепенное исчезновение внутрижелудочкового градиента давления в покое. Отдифференцировать гипертрофическую кардиомиопатию от дилата-ционной на этом этапе развития заболевания можно лишь при наличии информации о его предшествовавшем течении, особенно данных эхокардиографии. В основе подобной эволюции лежит уменьшение массы жизнеспособных кардиоми-оцитов и увеличение распространенности заместительного склероза и интерстициального фиброза, что обусловлено, по-видимому, хронической ишемией миокарда или (реже) возникновением инфаркта с зубцом О вследствие распространенного поражения мелких венечных артерий сердца.
Гемодинамический профиль у больных гипертрофической кардиомиопатией в целом крайне редко изменяется от необст-руктивного к обструктивному и наоборот. Так, как показали долговременные (в течение 1 года — 23 лет, в среднем 8 лет) наблюдения за 409 больными Е. Ciro и соавторов (1984), появление субаортального градиента в покое или его существенное, на 40 мм рт.ст. и более, увеличение наблюдались лишь у 3 % больных, у которых с самого начала отмечались признаки латентной обструкции. Значительное снижение или исчезновение базального градиента имело место в 2 % случаев и сопровождалось клиническим ухудшением. При этом динамический градиент продолжал вызываться при выполнении провокационных проб.
Клиническое течение гипертрофической кардиомиопатии весьма гетерогенно и, очевидно, более благоприятно, чем это считалось ранее. Так, по данным эхокардиографического скри-
нинга почти 300 родственников таких больных, заболевание было выявлено у 25 % из них и более чем у 70 % протекало бессимптомно (В. Магоп и соавт., 1984). Симптомы заболевания могут отсутствовать в течение всей жизни.
Необструктивные формы гипертрофической кардиомиопа-тии имеют в целом более благоприятное течение, чем обструк-тивные. Ограничение функционального состояния при них обычно менее выражено. Это в первую очередь относится к верхушечной гипертрофической кардиомиопа-тии. В 1/3—1/2 случаев симптомы заболевания отсутствуют, и диагноз ставят на основании обнаружения изменений на ЭКГ в виде глубоких, более 100 мм, отрицательных зубцов Г в отведениях V 3 _5 и (реже) от конечностей в сочетании с признаками гипертрофии левого желудочка и (часто) также стойкой депрессией сегмента ST . Эти изменения часто ошибочно расценивают как проявления мелкоочагового инфаркта миокарда или миокардита. Поставить правильный диагноз обычно позволяет двухмерная эхокардиография. При секторальном сканировании в проекции длинной оси определяется характерная выраженная гипертрофия верхушечных сегментов межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка с распространением на сосочковые мышцы, благодаря чему полость желудочка в конце диастолы приобретает своеобразную форму карточного сердца или туза червей. К концу систолы верхушечная часть полости левого желудочка практически исчезает из-за соприкосновения усиленно сокращающегося гипертрофированного миокарда. При затруднении визуализации верхушки точное распознавание заболевания с помощью эхокардиографии оказывается невозможным, и для его диагностики приходится прибегать к рентгеноконтрастной левосторонней вентрикулографии и маг-ниторезонансной томографии.
В большинстве случаев смерть наступает внезапно. Ежегодная частота внезапной смерти у взрослых составляет 2— 3%, а у детей — 4—б % (В. Магоп, L . Fananapazir , 1992). Основной причиной внезапной остановки кровообращения при гипертрофической кардиомиопатии считают фибрилляцию желудочков. Реже она обусловлена нарушениями проводимости и гемодинамическими факторами — резким снижением
выброса крови в аорту, вплоть до полного прекращения, вследствие острого усугубления субаортальной обструкции при физической нагрузке, артериальной гипотензии и гипо-волемии. Довольно часто внезапная смерть наступает при бессимптомном течении заболевания или слабо выраженных клинических его проявлениях, что не позволяет своевременно поставить диагноз. Реже к смерти приводит систолическая застойная сердечная недостаточность, которая развивается в первую очередь у длительно болеющих лиц среднего и особенно пожилого возраста при наличии обструкции в покое.
Лечение гипертрофической, как и идиопатической дилата-ционной, кардиомиопатии в основном симптоматическое и включает медикаментозную терапию и хирургические методы.
К общим мероприятиям относятся запрещение занятий спортом и ограничение физических нагрузок, способных вызывать усугубление гипертрофии миокарда, повышение вну-трижелудочкового градиента давления и риска внезапной смерти. В ситуациях, связанных с возможностью бактериемии, при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией рекомендуют антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита.
Основу медикаментозной терапии составляют р-адрено-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. У больных с нарушениями сердечного ритма используют также дизопирамид и амиодарон. Следует отметить, что эффективность того или иного препарата у отдельных больных весьма вариабельна, что связано с индивидуальной чувствительностью, а также различной выраженностью отдельных патофизиологических нарушений в каждом случае.
р-адреноблокаторы, снижая потребность миокарда в кислороде, дают хороший симптоматический эффект при стенокардии, одышке и сердцебиении у 35—50 % больных, что не сопровождается, однако, регрессией гипертрофии, уменьшением риска внезапной смерти и улучшением показателя выживаемости в целом. Благодаря кардиодепрессивному действию и уменьшению активации симпатико-адреналовой системы при физическом и эмоциональном напряжении они способствуют предотвращению возникновения или повышения субаортального градиента давления при латентной и ла-
бильной обструкции, существенно не влияя на величину градиента в покое. Хотя препараты не оказывают прямого влияния на диастолическое расслабление миокарда, в некоторых случаях они могут улучшать наполнение левого желудочка косвенно за счет уменьшения ЧСС и предупреждения ишемии миокарда. Предпочтение отдают р-адреноблокаторам без внутренней симпатомиметической активности. Наибольший опыт накоплен по применению пропранолола (обзидана, анаприлина). Его назначают начиная с 20 мг 3—4 раза в сутки, постепенно увеличивая дозу под контролем пульса и АД до максимально переносимой, в большинстве случаев до 120—240 мг в сутки. Следует стремиться к применению возможно более высоких доз препарата, так как существует мнение, что отсутствие эффекта от терапии р-адреноблокатора-ми связано с недостаточной дозировкой. Кардиоселективные р-адреноблокаторы у больных гипертрофической кардиомио-патией не имеют никаких преимуществ перед неселективными, так как в больших дозах селективность утрачивается.
Блокаторы кальциевых каналов. Благодаря наибольшей выраженности отрицательного инотропного действия среди представителей этой группы препаратом выбора является верапамил (изоптин, финоптин). Он обеспечивает симптоматический эффект у 65—80 % больных, независимо от наличия или отсутствия субаортальной обструкции, включая случаи рефрактерности к лечению р-адреноблокаторами, что обусловлено способностью препарата уменьшать ишемию миокарда, в том числе безболевую, и улучшать его диастолическое расслабление и податливость левого желудочка. Последнее обеспечивает повышение толерантности больных к физической нагрузке и снижение субаортального градиента давления в покое при меньшей по сравнению с пропранололом способности к уменьшению внутрижелудочковой обструкции при физическом и эмоциональном напряжении. У некоторых больных с базальной обструкцией в сочетании с повышенным К АД в левом желудочке из-за снижения ОПСС внутрижелудочко-вый градиент иногда резко возрастает. Это может приводить к развитию отека легких, кардиогенного шока и даже внезапной смерти. Подобные грозные осложнения терапии верапамилом описаны также в отдельных случаях гипертрофической кар-
диомиопатии без обструкции с высоким давлением в левом предсердии. Очевидно, они развиваются вследствие отрицательного инотропного действия препарата. Поэтому начинать лечение верапамилом следует очень осторожно, в условиях стационара, с малых доз — по 20—40 мг 3 раза в сутки, постепенно их повышая до максимально переносимых. Клинический эффект наступает обычно при приеме не менее чем 240 мг препарата в сутки.
Место дилтиазема в лечении гипертрофической кардиоми-опатии окончательно не определено. Имеются данные, что в средней дозе 180 мг в сутки (в 3 приема) он оказывает столь же выраженное, как 240 мг верапамила, благотворное влияние на диастолическое наполнение левого желудочка и дает одинаковый симптоматический эффект, однако в меньшей степени улучшает физическую работоспособность больных (Н. Toshima и соавт., 1986).
Ввиду повышенного риска развития тяжелых осложнений, связанных с выраженной периферической вазодилатацией, расширенное клиническое применение нифедипина (корин-фара, адалата) у больных гипертрофической кардиомиопати-ей не рекомендуют.
Дизопирамид (ритмилен) начали применять при гипертрофической кардиомиопатии как антиаритмическое средство, эффективное при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях. Впоследствии было замечено, что, благодаря выраженному отрицательному инотропному эффекту, он обладает также большей способностью уменьшать величину субаортального градиента в покое, чем верапамил и р-адреноблока-торы. В результате улучшения систолического опорожнения левого желудочка часто снижается его КДД и достигается хороший симптоматический эффект при одышке и стенокардии, что сопровождается повышением физической работоспособности при нагрузочном тестировании, Дизопирамид назначают в общепринятой дозе — по 150—200 мг 3—4 раза в сутки внутрь, и при неизмененной или повышенной ФВ препарат обычно хорошо переносится. При наличии признаков систолической сердечной недостаточности его применение нежелательно ввиду возможности усугубления дисфункции миокарда. Хотя опыт длительного применения дизопира-
мида пока ограничен, его использование представляется весьма перспективным в лечении симптоматичных больных с обструкцией при сохраненной систолической функции, даже при отсутствии показаний к антиаритмической терапии.
Амиодарон (кордарон) является наиболее эффективным средством лечения и профилактики как желудочковых, так и суправентрикулярных аритмий при гипертрофической кардио-миопатии, в том числе потенциально фатальных. В неконтро-лированном исследовании W . МсКеппа и соавторов (1985) показана его способность предотвращать у таких больных внезапную смерть. Независимо от антиаритмического действия амиодарон вызывает симптоматическое улучшение (уменьшение ангинозной боли, одышки, головокружения и обмороков) у 40—90 % больных как с наличием обструкции, так и без нее, в том числе в случаях толерантности к р-адренобло-каторам. Этот эффект амиодарона, возможно, отчасти связан с улучшением диастолической функции левого желудочка и повышением физической работоспособности. Методика назначения амиодарона общепринятая. Лечение начинают с насыщающих доз — 600—1200 мг в сутки в течение 3—7 дней с постепенным, по мере уменьшения ЧСС, снижением до поддерживающей — 200 мг в сутки и менее. Отсутствие убедительных доказательств положительного влияния амиодарона на прогноз у больных гипертрофической кардиомиопатией в плацебо-контролированных исследованиях и возможность серьезных экстракардиальных побочных эффектов позволяют пока рекомендовать его широкое профилактическое применение при бессимптомном течении заболевания.
Механизм действия и клиническая эффективность основных медикаментозных препаратов, применяемых при гипертрофической кардиомиопатии, представлены в табл. 3.
Хирургическое лечение. При отсутствии эффекта от активной медикаментозной терапии при симптоматичном течении заболевания больным с хронической сердечной недостаточностью III — IV класса по классификации NYHA с выраженной асимметричной гипертрофией базальной части межжелудочковой перегородки и субаортальным градиентом давления в покое, равным 50 мм рт. ст. и более, показано хирургическое лечение — чрезаортальная септальная миэктомия.
В некоторых центрах ее производят также в случаях значительной латентной обструкции. Операция обеспечивает выраженное симптоматическое улучшение с полным устранением или значительным уменьшением внутрижелудочкового градиента давления у 80—95 % больных и значительным снижением КДД в левом желудочке у 50—60 %. При этом, даже в случаях хорошего гемодинамического эффекта, она не предотвращает фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти. Хирургическая летальность в настоящее время составляет около 5 %, что сопоставимо с ежегодной летальностью при симптоматичном течении заболевания в случае медикаментозной терапии. Хотя в большинстве более ранних исследований не удалось обнаружить существенного влияния хирургического лечения гипертрофической кардиомиопатии на прогноз, в 1991 г. С. Seller и соавторы опубликовали данные о повышении 10-летней выживаемости оперированных больных до
84 % по сравнению с 67 % в группе больных, получавших медикаментозную терапию. Улучшить отдаленные результаты миэктомии позволяет последующая длительная терапия вера-памилом, направленная на коррекцию сохраняющейся после операции диастолической дисфункции.
В случаях гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией, когда оперативное лечение показано, но выполнение миэктомии затруднено, или межжелудочковая перегородка на уровне обструкции относительно тонкая (менее 18 мм), выполняют протезирование митрального клапана низкопрофильным протезом. При этом устраняется соприкосновение створок клапана с перегородкой во время систолы, что предупреждает образование субаортального градиента. Протезирование митрального клапана в целях ликвидации обструкции производят также в случаях значительной митральной ре-гургитации из-за сопутствующей патологии этого клапана.
В последние годы все больший интерес вызывает использование в качестве альтернативы хирургическому лечению у больных гипертрофической кардиомиопатией с обструкцией последовательной двухкамерной ЭКС из первого предсердия (в режиме по требованию) и верхушки правого желудочка. Вызываемое при этом изменение последовательности распространения волны возбуждения и сокращения желудочков, которое охватывает вначале верхушку, а затем межжелудочковую перегородку, приводило к уменьшению субаортального градиента благодаря снижению регионарной сократимости перегородки и, как следствие, — расширению выносящего тракта левого желудочка. Этому способствуют также запаздывание систолического движения кпереди передней створки митрального клапана и уменьшение его амплитуды. Важное значение имеет подбор наименьшего времени задержки нанесения желудочкового импульса после предсердного, что обеспечивает преждевременную деполяризацию верхушки сердца, не приводя к ухудшению кардиогемодинамики — снижению МОС и АД. Для этого в ряде случаев приходится прибегать к удлинению времени спонтанной предсердно-желудочковой проводимости с помощью терапии |3-адреноблокаторами или верапа-милом и даже катетерной абляции предсердно-желудочкового узла. Хотя ранние неконтролированные наблюдения были
весьма обнадеживающими, более поздние рандомизированные исследования показали, что, несмотря на симптоматическое улучшение более чем в 80 % случаев, достигаемое снижение су б аортального градиента относительно невелико (25—50 %), а существенные изменения физической работоспособности вообще отсутствуют ( L . Kappenberger и соавт., 1997). Не удалось обнаружить также влияния такой ЭКС на частоту внезапной смерти и прогноз. У 4—25 % больных ввиду неэффективности ЭКС приходится прибегать к миэктомии (Е, Wigle , 1998). Очевидно, до четкого установления предикторов эффективности ЭКС в каждом случае расширенное клиническое применение этого метода при гипертрофической кардио-миопатии с обструкцией нецелесообразно.
Особенности лечебной тактики при различных вариантах течения гипертрофической кардиомиопатии. При отсутствии жалоб и сложных аритмий длительное (годами) профилактическое лечение пропранололом или верапамилом рекомендуют только больным молодого возраста с отягощенным семейным анамнезом в отношении внезапной смерти и, возможно, также в случаях высокого градиента давления в покое и выраженной (более 35 мм) гипертрофии межжелудочковой перегородки. Таким пациентам высокого риска при выявлении у них бессимптомных эпизодов желудочковой тахикардии показана и антиаритмическая терапия, при проведении которой предпочтение отдают малым дозам амиодарона.
Симптоматичное течение заболевания требует активного лечения с учетом гемодинамического варианта и морфологической формы.
При латентной обструкции для предотвращения провокации препятствия изгнанию назначают р-адреноблокаторы. При неэффективности (редко) или плохой переносимости их заменяют дизопирамидом или решают вопрос о хирургическом лечении.
При асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки с субаортальной обструкцией в покое лечение обычно начинают с назначения про-пранолола. Препаратами II ряда являются дизопирамид и вера-памил. В случаях отсутствия эффекта от монотерапии можно попытаться использовать сочетание этих препаратов с про-
пранололом под тщательным врачебным контролем. При сохранении, несмотря на активную медикаментозную терапию, жалоб и высокого внутрижелудочкового градиента в покое показано хирургическое лечение или двухкамерная ЭКС.
При гипертрофической кардиомиопатии без обструкции с неизмененной систолической функцией, когда важную роль в возникновении симптомов имеют нарушения диастолического наполнения и ишемия миокарда, препаратами выбора являются блокаторы кальциевых каналов, особенно верапамил. В плохо поддающихся монотерапии случаях можно попытаться использовать комбинацию нифедипина или верапамила с пропранололом.
При симптоматичных желудочковых аритмиях используют антиаритмические препараты I класса или амио-дарон, при хорошей переносимости — в сочетании с р-адре-ноблокаторами. В особо тяжелых случаях прибегают к имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
Для купирования пароксизмов мерцательной аритмии, кроме антиаритмических препаратов ЗА класса и амиодарона, применяют р-адреноблокаторы и верапамил, а при их неэффективности — трансторакальную деполяризацию. При постоянной форме мерцания предсердий для контроля частоты сокращений желудочков назначают пропрано-лол или верапамил в сочетании с дигоксином, даже при наличии обструкции. Ввиду высокого риска системных тромбоэмболии для их профилактики используют антикоагулянты непрямого действия.
Симптоматичные брадикардии и брадиарит-мии требуют постоянной электрокардиостимуляции, желательно последовательной, которая обеспечивает сохранение систолы предсердий.
При застойной сердечной недостаточности вследствие диастолической дисфункции, которая часто встречается при гипертрофической кардиомиопатии и легко распознается с помощью допплерэхокардиографии, показано лечение блокаторами кальциевых каналов или (3-адреноб-локаторами в сочетании с осторожным применением салурети-ков. При этом следует избегать применения периферических вазодилататоров, включая нитраты, и сердечных гликозидов
(при синусовом ритме) из-за опасности ухудшения диастоли-ческого наполнения левого желудочка и резкого снижения МОС вплоть до развития обморока и внезапной смерти.
В далеко зашедшей стадии заболевания при развитии нарушения систолической функции левого желудочка осторожно назначают мочегонные средства, сердечные гликозиды и ингибиторы АПФ, по возможности под прикрытием р-адреноблокаторов. При выраженной систолической дисфункции верапамил противопоказан из-за его выраженного кардиодепрессивного действия. Сердечная недостаточность у таких больных рефрактерна к медикаментозной терапии, и единственно эффективным методом лечения является трансплантация сердца.
Прогноз при гипертрофической кардиомиопатии в общем благоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет 82— 98%, 10-летняя — 64—89 % (О. Azzano и соавт., 1995; С. Can — nan и соавт., 1995, и др.), ежегодная летальность — в среднем 1 % (М. Yoshida и соавт., 1995, и др.). Прогноз наиболее благоприятен при длительном бессимптомном течении заболевания и отсутствии случаев внезапной смерти в семье, особенно при верхушечной форме гипертрофической кардиомиопатии. В отдельных таких случаях заболевание может не сказываться на продолжительности жизни. У подростков и лиц молодого и среднего возраста (15—55 лет) основным фактором, отягощающим прогноз, является подверженность обморокам. Риск внезапной смерти резко увеличивается в случаях выраженных субаортальной обструкции в покое и гипертрофии миокарда, возникновения ишемии при нагрузочных пробах и эпизодов бессимптомной желудочковой тахикардии. У больных старшего возраста прогностически неблагоприятными являются одышка и боль в области сердца при физической нагрузке ( W . McKenna , J . Goodwin , 1981). Предполагают, что в будущем наиболее надежным предиктором прогноза станет характер генетического дефекта.
Профилактика. Учитывая наследственный характер гипертрофической кардиомиопатии, целесообразно проводить генетическое консультирование. Риск передачи этого заболевания потомству относительно невелик (в среднем 20 %), однако в семьях с аутосомно-доминантным типом наследования он дости-
гает 50 %. В то же время, если в семье болеет лишь один человек, вероятность поражения потомства значительно меньше 20 % (В. Магоп и соавт., 1984).
Для ранней, доклинической, диагностики гипертрофической кардиомиопатии у родственников больного всем членам семьи показано эхокардиографическое обследование, причем у детей его необходимо повторять после прекращения роста тела.
Специфических методов вторичной профилактики с доказанной эффективностью в отношении предупреждения про-грессирования заболевания и внезапной смерти пока не существует. Рекомендуют диспансерное наблюдение, желательно с проведением холтеровского мониторирования ЭКГ, кроме случаев низкого риска, для своевременного выявления и лечения эктопических аритмий, а также проявлений ишемии миокарда и сердечной недостаточности, профилактики тромбоэмболии и инфекционного эндокардита.
