Электрической кардиоверсией принято называть нанесение разряда постоянного тока в проекции сердца, синхронизированное с зубцом R на ЭКГ, а дефибрилляцией — нанесение несинхронизированного разряда. Оба метода объединяются общими понятиями электроимпульсная терапия и при трансторакальном нанесении разряда — трансторакальная деполяризация. Последний термин используют реже.
Прохождение тока через грудную клетку вызывает деполяризацию всего возбудимого миокарда, что способствует устранению негомогенности продолжительности рефрактерного периода в его различных участках и прерыванию циркуляции возбуждения в цепи ри-энтри. Электроимпульсная терапия является высокоэффективным методом купирования всех суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий, об условленных ри-энтри. Предполагают также, что она способна разряжать фокусы повышенного автоматизма и триггер-ной активности. Это, однако, окончательно не доказано, так как при большинстве подобных аритмий, например непарок-сизмальной предсердно-желудочковой узловой тахикардии и ускоренном идиовентрикулярном ритме, кардиоверсия не показана. Неэффективность кардиоверсии и дефибрилляции в ряде случаев обусловлена неспособностью электрического разряда вызывать деполяризацию критической массы клеток миокарда, от которой зависит поддержание циркуляции возбуждения в цепи ри-энтри. Для предупреждения рецидива тахиаритмий после восстановления синусового ритма важное значение имеет устранение способствующих факторов, например воспаления или выраженной дилатации полостей сердца.
Показания включают:
1) трепетание и фибрилляцию желудочков. Электрическая дефибрилляция — метод выбора, с которого начинают лечение таких больных;
2) стойкую желудочковую тахикардию. При наличии нарушений гемодинамики (приступ Морганьи—Адамса—Стокса, артериальная гипотензия и/или развитие острой сердечной недостаточности) дефибрилляцию проводят незамедлительно, а при ее стабильности — после попытки купирования с помощью медикаментозных препаратов в случаях ее неэффективности;
3) суправентрикулярные тахикардии. Электрическую кар-Диоверсию выполняют по жизненным показаниям при про-
грессирующем нарушении гемодинамики или в плановом порядке при неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии, когда восстановление синусового ритма желательно и вероятность успеха кардиоверсии оценивается как высокая;
4) мерцание и трепетание предсердий — в тех же случаях, что и при суправентрикулярных тахикардиях.
Противопоказания. Абсолютным противопоказанием боль шинство специалистов считают тахиаритмию вследствие пере дозировки сердечных гликозидов, так как выполнение при этом электрической кардиоверсии может вызвать необратимую фибрилляцию желудочков. Относительными противопоказаниями являются насыщение организма сердечными гли-козидами и гипокалиемия, которые сопряжены с повышенным риском возникновения осложнений электроимпульсной терапии (см. ниже). Вероятность восстановления и удержания синусового ритма значительно снижается при выраженной сердечной недостаточности и кардиомегалии, активном воспа лительном процессе в миокарде и значительной давности тахи кардии, прежде всего мерцания и трепетания предсердий. Однако каких-либо общепринятых критериев давности этих аритмий и размеров полостей сердца, при которых выполнение электроимульсной терапии не рекомендуется, не существует, и в каждом случае вопрос о целесообразности ее проведения решают индивидуально.
Методика. Плановую электрическую кардиоверсию выполняют утром натощак. Во избежание появления аритмий необходима предварительная коррекция гипокалиемии и нарушений КОС. При отсутствии клинических признаков передозировки сердечных гликозидов их отменяют только в день кардиоверсии. Вопрос о целесообразности применения фоновой антиаритмической терапии амиодароном, хинидином или другими препаратами в целях повышения вероятности вос становления синусового ритма при устойчивых формах мерцания и трепетания предсердий в каждом случае решают индивидуально (см. в соответствующих главах).
За 30 мин до манипуляции в качестве премедикации внутримышечно вводят атропина сульфат и промедол. Непосредственно перед кардиоверсией налаживают связь с веной и
контроль ЭКГ, а также готовят все необходимое для проведения экстренной сердечно-легочной реанимации. За 5—15 мин начинают ингаляцию кислорода. Для обезболивания с обеспечением амнезии используют титрованное внутривенное введение тиопентал-натрия или диазепама. Электроды устанавливают в переднезаднем или переднебоковом положении. При этом один из них прижимают к грудной клетке во втором-третьем межреберьях справа от правого края грудины, а второй подкла-дывают под спину больного в области угла левой лопатки либо помещают в области верхушки сердца. В обоих случаях ток проходит по длинной оси сердца, через большую часть его массы, и лишь в минимальной степени — через костную ткань грудины и позвоночника, обладающую высоким импедансом.
Во всех случаях, кроме фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии с очень частым ритмом и (или) резко расширенными комплексами QRS , которая сопровождается нарушениями гемодинамики, целесообразно синхронизировать нанесение разрядов с зубцом R на ЭКГ. Так как выраженность повреждения миокарда возрастает пропорционально увеличению энергии разряда, у больных со стабильной гемодинамикой величину разрядов повышают постепенно. Показано, что несколько разрядов малой мощности оказывают меньшее повреждающее действие на миокард, чем один разряд, мощность которого равна сумме энергии отдельных разрядов. За исключением мерцания предсердий, в большинстве случаев супра-вентрикулярных тахиаритмий для их купирования достаточно применение разрядов мощностью 25—50 Дж. При мерцательной аритмии электроимпульсную терапию обычно начинают с нанесения разрядов мощностью 50—ЮОДж и при необходимости повышают ее величину до 200 Дж, что позволяет добиться успеха в 95 % случаев. У больных с желудочковой тахикардией при стабильности гемодинамики рекомендуемая энергия первого разряда составляет 25—50 Дж и лишь в единичных случаях для получения эффекта ее приходится повышать до 100 Дж. При фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии с отсутствием пульса на периферических артериях проводят дефибрилляцию разрядами мощностью 200—360 Дж.
После электроимпульсной терапии у ряда больных отмечается преходящее и обычно не выраженное повышение актив-
ности КФК и уровня калия в крови, главным источником которых , однако, является не миокард, а скелетные мышцы.
Основные осложнения электроимпульсной терапии — арит мии и тромбоэмболии.
Среди аритмий наиболее часто встречается преходящая предсердная, предсердно-желудочковая узловая или желудоч ковая экстрасистолия, отчасти связанная с выходом К+ из кардиомиоцитов, которая обычно не требует лечения. Значительно реже сразу после разряда возникает фибрилляция желудочков, обусловленная главным образом попаданием раз ряда в уязвимую фазу сердечного цикла, когда одна часть мышечных волокон находится в состоянии рефрактерности, а другая — успела выйти из него и разряд может вызвать ее возбуждение. Нормальное распространение волны возбуждения в миокарде при этом нарушается, что создает благоприятные условия для развития фибрилляции желудочков. В большинст ве случаев ее причиной является нарушение синхронизации нанесения разряда. Значительно реже она связана с выраженной дисфункцией миокарда, повышенной концентрацией гли-козидов в крови и нарушениями электролитного обмена. При отсутствии явной гликозидной интоксикации такая фибрилляция желудочков практически в 100 % случаев легко устраняется повторным разрядом дефибриллятора. У отдельных больных с тяжелыми сопутствующими нарушениями проводимости по сле нанесения электрического разряда, особенно высокой мощности, возникает асистолия с остановкой кровообращения. На этом фоне при ишемии или инфаркте миокарда могут развиться потенциально фатальные желудочковые аритмии.
Повышенный риск нормализационных тромбоэмболии отмечается у больных с мерцательной аритмией, поэтому плано вой кардиоверсии должна предшествовать антикоагулянтная терапия, а перед экстренной трансторакальной деполяризацией больным вводят гепарин. В связи с возможностью развития поздних тромбоэмболии лечение антикоагулянтами непрямого действия продолжают и после восстановления синусового ритма, как правило, не менее чем в течение 4 нед. Этот вопрос по дробно обсуждается выше.
При отсутствии иных показаний, при других суправентри-кулярных тахиаритмиях, включая чистое (без чередова-
ния с мерцанием) трепетание предсердий, антикоагулянтная терапия не требуется.
У больных с тяжелыми митральными и аортальными пороками сердца и резко выраженной дисфункцией левого желудочка описаны единичные случаи возникновения после электрической кардиоверсии отека легких и продолжительной артериальной гипотензии. По-видимому, этому способствуют преходящий кардиодепрессивный эффект электрического тока большой мощности, отсроченное восстановление функции левого предсердия и перегрузка жидкостью перед процедурой. У больных с имплантированными электрокардиостимуляторами возможно нарушение их функции и преходящее либо стойкое повышение порога стимуляции, вероятно, вследствие ожога миокарда вокруг эндокардиального электрода. Поскольку повышение порога стимуляции может развиваться постепенно, рекомендуют проводить его контроль в динамике в течение 2 мес. Хотя имплантированный кардиовертер-дефибриллятор надежно защищен от повреждения наружным электрическим разрядом, как и у больных с электрокардиостимулятором, последний рекомендуется наносить на расстоянии не менее 12 см от устройства.
Несмотря на возможность описанных осложнений, электрическая кардиоверсия и дефибрилляция при правильном проведении имеют ряд преимуществ перед медикаментозным купированием тахиаритмий. К ним относятся быстрота восстановления ритма, отсутствие таких возможных серьезных побочных эффектов, как возникновение потенциально фатальных аритмий в неконтролируемых условиях и значительное усугуб ление дисфункции миокарда, а также минимальное значение правильности разграничения желудочковой и суправентрику-лярной тахикардии, что часто представляет значительные труд ности в ургентных случаях.