Май 2012 - лечим сердце

13.05.201226.02.2022

Болезни сердца

13.05.201226.02.2022

При состояниях, требующих неотложной помощи, рвота встречается чрезвычайно часто. Наряду с болью рвота относится к признакам остро возникающих патологических состояний. Следует иметь в виду, что рвота представляет собой рефлекторный акт, причем рефлекс может исходить из самых различных органов. Кроме того, рвота может иметь центральное происхождение и часто появляется при сосудистых катастрофах, заболеваниях ИЛИ травме мозга и его оболочек. К сожалению, на практике внезапное появление рвоты иногда неправильно трактуется как признак острого желудочного заболевания или пищевой токсикоинфекцин. В ряде случаен это приводит к досадным ошибкам с тяжелыми последствиями.

Внезапное появление тошноты и рвоты без сопутствующего поноса и других диспептичеекпх явлений может наблюдаться при остром аппендиците. Неукротимая рвота нередко наблюдается также при холецистите, беременности, остром панкреатите, а иногда инфаркте миокарда. Известны случаи тяжелого коронарного тромбоза с развитием инфаркта миокарда, когда у больных при почти полном отсутствии боли наблюдалась продолжительная неукротимая рвота с развитием аиидотических расстройств вплоть до комы (см. выше).

У больших кардиологического профиля возникновение рвоты может свидетельствовать о развитии таких тяжелых осложнений патологии сердца и сосудов, как тромбоз мезентериальных артерий (сосудов кишечника), атрофический, в том числе эрозивный, гастрит, язва желудка. При этих видах патологии может появиться кровавая рвота, требующая как мероприятий неотложной помощи, так и скорейшей госпитализации больного в специализированный стационар. Надо знать, что кровавая рвота изредка может быть побочным явлением при длительном применении препаратов стероидных гормонов (предНИЭОЛОН, КОрТИЗОН, дексомстазон), нестероидных противовоспа лительных препаратов (индометацин, бруфен, делагил и др.), а также салицилатов (аспирин и др.). Перечисленные лекарственные средства широко используют при лечении ревматизма и других болезней соединительной ткани (системная красная волчанка, периартериит, ревматоидный артрит и др.), протекающих с тяжелыми поражениями сердечно-сосудистой системы. Упорная рвота может возникать при передозировке препаратов дигиталиса (изоланид, дигоксин, це-ланид, дигитоксин и др.), использующихся при лечении сердечной недостаточности, а также у больных при непереносимости других медикаментов.

В настоящем издании авторы не видят необходимости подробного описания рвоты при многих других заболеваниях. Следует лишь перечислить В дополнение к изложенному выше наиболее часто встречающиеся варианты и причины рвоты:

• желудочная рвота (у больных хроническим гастритом, язвенной болезнью, при раке желудка, при некоторых других видах гаст-родуоденальной патологии);

• стенотическая рвота как особый вариант желудочной рвоты (у больных при стенозах пли деформации привратника двенадцатиперстной кишки в результате рубцевания язвы или вследствие опухоли);

• рвота при заболеваниях внутреннего уха (синдром Меньера, нарушения кровообращения и др.);

• интоксикационная рвота (при отравлениях химическими веществами различной природы: алкоголь, бытовые и промышленные химические вещества и др.);

• мозговая рвота (заболевания и травмы головного мозга);

• рвота беременных;

• невротическая рвота (как проявление тяжелого невроза);

• рефлекторная рвота (при воспалительных и других заболеваниях внутренних органов).

13.05.201226.02.2022

Одышка и удушье

Возникают при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, MOjyr нередко носить тяжелый характер, требуя оказания неотложной помощи. Эти симптомы могут иметь разнообразные механизмы возникновения. К их ведущим звеньям относят артериальную гипоксе-МИЮ (низкую насыщенность крови кислородом), гнперкапнию (перенасыщение крови углекислым газом), метаболический ацидоз (избыточное содержание кислых компонентов в крови в результате

патологических изменений обменных процессов) и нарушения функций центральной нервной системы.

Для человека, оказывающего неотложную помощь при одышке и удушье, важно знать, что эти тяжелые явления могут развиваться как при заболеваниях органов кровообращения, так и при других видах патологии. Это обеспечит верную ориентировку в сути происходящего и даст возможность выбрать правильные виды неотложных мероприятий. Таким образом, одышка может наступать при: 1) сте-нозировании дыхательных путей; 2) заболеваниях легких и плевры, сопровождающихся уменьшением дыхательной поверхности (пневмония, ателектаз) или препятствующих дыхательным движениям (массивный плевральный выпот, пневмоторакс); 3) заболеваниях миокарда и перикарда, приводящих к декомпенсации сердца: 4) острых анемиях; 5) сосудистых и других заболеваниях головного мозга; 6) нарушениях обмена веществ (диабетическая кома, уремия и др.); 7) эмоциональных и психогенных нарушениях (истерия) и 8) понижении силы дыхательной мускулатуры (при полиомиелите, параличе диафрагмы, миастении и др.).

Непосредственной причиной одышки и удушья чаще всего является возбуждение дыхательного центра головного мозга.

12.05.201226.02.2022

Признаки нарушений функций нервной системы

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы, требующих неотложной помощи, часто наблюдаются различные симптомы со стороны нервной системы: головная боль, головокружения, судорожные СОСТОЯНИЯ,расстройства сознания. Они могут иметь временный, при ступообразный характер или затягиваться на более или менее продолжительное время.

Так как нарушения функций нервной системы весьма распространены у людей с заболеваниями сердца и сосудов, правильная их оценка может быть произведена только при учете всех сопутствующих проявлений болезненного состояния, т. е. как это имеет мест о в оп гоше] [ИИ многих других симптомов, характерных для клинической картины развившегося острого состояния. Подробнее освещение симптоматики и лечения неотложных состояний представлено в следующем разделе да ни oil главы.

Резкая го л о в и а я б о л ь набл юдается 11ри заболеваниях кардиологического профиля различной природы и далеко не всегда является симптомом неотложного состояния. Головная боль может быть вызвана следующими причинами:

1) общей интоксикацией организма (заболевания воспалительного характера: ревматизм, васкулиты, миокардиты; дисбактериоз кишечника после длительного лечения антибиотиками; осложнения окклюзион-пых заболеваний сосудов: гангрена конечностей, панкреатит и др.);

2) нарушением мозгового кровообращения;

3) повышением внутричерепного давления различного происхождения.

Резкая головная боль может наблюдаться и при следующих патологических состояниях, относящихся к другим областям клинической медицины:

• менингите (менингоэнцефалпте);

• патологии костей черепа (воспалительного, онкологическою, обменного и др. характера);

• невралгии тройничного нерва;

• вследствие патологии органов зрения (глаукома, ирит и др.);

• остеохондрозе, остеоартрозе шейного отдела позвоночника.

Умение заподозрить одну из Перечисленных причин головной боли, дифференцировать ее от заболеваний сердечно-сосудистой системы позволит принять правильное решение по оказанию неотложной помощи.

Головокружение — универсальный симптом, но в большинстве случаев вызывается нарушением мозгового кровообращения. Головокружение может быть результатом гипертонии и атеросклероза СО спазмом сосудов мозга, кровопотери, анемии, полипитемии (разновидность болезни крови), коллапса или следствием других форм острен! сосудистой недостаточности, блокады проводящей системы сердца (блокада пучка Гиса и Др.), синдрома Меньера, нарушений кровоснабжения структур внутреннего уха и т. д.

С у Д о р о г и (непроизвольные сокращения мускулатуры) являются манифестным симптомом многих острых патологических состояний, втом числе с участием расстройств кровообращения. Различают тонические и клонические судороги, но иногда они могут наблюдаться одновременно. Топические судороги представляют собой стойкий, длительный спазм мышцы, клонические — ряд отдельных, быстро следующих друг за другом коротких мышечных сокращений. Клонические судороги встречаются при эпилепсии, мозговых кризах у гипертоников, после кровоизлияния в мозг, при ряде других заболеваний и патологических состояний (эклампсия, опухоли, абсцессы и травмы мозга и т. д.). Тонические судороги наблюдаются при эпилепсии (именно с тонических судорог начинается большой припадок), при обезвоживании (особенно у больных с недостаточностью кровообращения при передозировке мочегонных препаратов), при некоторых отравлениях, в том числе лекарственными Средствами.

Клонические судороги возникают преимущественно вследствие повышения внутричерепного давления и расстройства мозгового кровообращения. Поэтому они нередко сочетаются с нарушениями сердечного ритма (брадикардия). Тонические судороги могут провоцироваться ярким светом, стуком, громким разговором, что надо учитывать при уходе зз подобными больными. Смешанные клонико-

тонические судороги могут наблюдаться при синдроме Морганьи-Лдамса-Стокса (тяжелая степень брадикардии).

Кроме общих судорожных припадков, различают местные судороги. Особенно часто встречаются локализованные тонические судороги икроножных мышц. Они могут быть связаны с нарушением некоторых видов обменных процессов (водно-электролитного, минерального) у больных в результате передозировки мочегонных, желчегонных лекарственных средств, неумеренного использования некоторых препаратов желудочно-кишечного ряда и т. д. Разнообразные формы судорог наблюдаются при заболеваниях головного и спинного мозга, в том числе связанных с нарушением кровообращения в структурах нервной системы.

Потеря сознания является одним из частых симптомов патологических состояний, требующих неотложной помощи. Следует различать кратковременную потерю сознания и длительное бессознательное (коматозное) состояние.

Кратковременные выключения сознания могут зависеть от различных причин. При ортостатическом коллапсе потеря сознания возникает при переходе из горизонтального положение в вертикальное. Встречается при артериальной гипотонии, применении ряда сосудорасширяющих препаратов и некоторых седативных и транквилизирующих (успокаивающих) средств. Потеря сознания при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса иногда сопровождается судорогами и цианозом (си-НЮШНОСТЬ кожных покровов) на фоне выраженной брадикардии (пульс 20-18ударов в минуту). В основе этого синдрома лежит ревматизм ил и атеросклероз с поражением структур сердца. Изредка причиной кратковременной потери сознания может быть еще одно сосудистое заболевание — синдром каротидного синуса, при котором потеря сознания часто бывает связана с определенными движениями ГОЛОВЫ (поворот, наклон назад и т. д.). При этом возможны падение артериального давления, брадикардия и судороги. Помимо перечисленных причин, потеря сознания может произойти при сотрясении или ушибе МОЭГа, при малом эпилептическом припадке (судороги нехарактерны для этого состояния) и, наконец, при истерическом припадке.

К о м а т о з н ы е с о с г о я н и я (греч. кома — глубоки!! сон) вызы ваются разнообразными причинами, но в конечном итоге каждое из них — это глубокое торможение высшей нервной деятельности при полном отсутствии восприятия любых внешних раздражении. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы возникновение коматозного состояния встречается весьма редко, поэтому для расширения медицинского кругозора читателя мы приведем здесь лишь перечень форм коматозных состояний и связь их с видами патологий:

• диабетическая кома (при сахарном диабете в результате прекращения введения инсулина или переедания углеводистой пищи);

• /ипогликемическам кома (при сахарном диабете в результате передозировки инсулина или нарушения диеты);

• печеночная кома (у больных циррозом печени, при тяжелом течении болезни Боткина, при ряде других заболеваний печени и желчевыводящих путей);

• уремическая кома (при тяже.ПЫХ заболеваниях почек, осложненных почечной недостаточностью);

• эклампсическая кома (при остром нефрите);

• х.юропепическая кома (у больных с упорной неукротимой рвотой, связанной с желудочно-кишечными заболеваниями, рвотой беременных, хроническими интоксикациями);

• надпочечниковая кома (при заболеваниях, приводящих к атрофии или снижению функций надпочечников);

• тиреотоксическая кома (при тяжелом течение тиреотоксикоза, осложненного инфекцией, некоторыми заболеваниями внутренних органов и т. д.);

• апоплексическая кома (кровоизлияние в мозг у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом);

• церебральная травматическая кома (при тяжелой травме мозга);

• эпилептическая кома (во время припадка у больных эпилепсией):

• менингеалъная кома (у больных с тяжелым течением менингита, менингоэнцефалита);

• инфекционная кома (у больных с тяжелым течением некоторых инфекционных заболеваний: грипп, другие острые вирусные инфекции, ЭНЦефалиТ, пневмония и др.);

• малярийная кома (в период криза у больных с тяжелым течением малярии);

• пернициозиая кома (у больных с прогрессирующим тяжелым течением нернициозпой анемии при отсутствии адекватного лечения);

• алкогольная кома (в случаях тяжелого отравления ЭТИЛОВЫМ спиртом и его суррогатами);

• и/арная (оке иуглеродная) кома (при тяжелом отравлении угарным газом);

• барбитуратоиая кома (в случаях значительной передозировки снотворными, производными барбитурат вой кислоты);

• гипоксемическая кома (при заболеваниях, сопровождающихся развитием тяжелой и прогрессирующей дыхательной недостаточности: частые повторные пневмонии, эмфизема легких, иневмосклероз. врожденные или приобретенные Пороки сердца и т. д.);

• тепловая кома (тепловой удар при тяжелом перегревании организма);

• холодовая кома (переохлаждение):

• алиментарно-дистрофическая кома (пищевое голодание, приводящее к тяжелой степени дистрофии).

09.05.201226.02.2022

Определение поворотов сердца вокруг продольной оси

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведен ной через верхушку и основание сердца определяются по конфи гурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых рас положены в горизонтальной плоскости (рис. 4.20).

Для этого обычно необходимо установить локализацию переход ной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V ₆ .

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскос ти (рис. 4.20, а) переходная зона, как известно, расположена чаще всего в отведении V_r В этом отведении регистрируются одинако^ вые по амплитуде зубцы R и S .

В отведении V ₆ желудочковый комплекс обычно имеет форму qRs . При этом зубцы gns имеют очень малую амплитуду. Это, как Вы помните, обусловлено соответствующим пространственным расположением трех моментных векторов (0,02 с, 0,04 с и 0,06 с), изображенных на рис. 4.20, а.

Как видно на рис. 4.20, б, при повороте сердца вокруг про дольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением серд ца снизу со стороны верхушки), межжелудочковая перегородка располагается относительно параллельно передней грудной стен ке, переходная зона смешается несколько влево, в область отве дения V ₄ . При этом сердце поворачивается таким образом, что направление начального моментного вектора (0,02 с), обуслов— ленного возбуждением межжелудочковой перегородки, оказывается почти перпендикулярным оси отведения V ₆ , и поэтому зубец £ теперь не регистрируется в этом отведении. Наоборот, направле ние конечного моментного вектора (0,06 с) почти совпадает с осью отведения V ₆ . Вектор 0,06 с проецируется на отрицательную часть оси отведения V ₆ , в результате чего на ЭКГ в этом отведе нии регистрируется выраженный зубец S — Комплекс типа /№ фик сируется также в I стандартном отведении, тогда как в III отведе нии имеется форма qR .

При поворотах сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (рис. 4.20, в) межжелудочковая перегородка перпендику-

лярна передней грудной стенке, поэтому переходная зона может сместиться вправо к отведению V ₂ . Начальный моментный вектор (0,02 с) оказывается почти параллельным оси отведения V ₆ , в связи с чем происходит некоторое углубление зубца Q в этом от ведении. Зубец Q фиксируется теперь не только в V ₅ ₆, но и в отве дении V ₄ (реже в V ₃ ). Наоборот, положение конечного моментно— го вектора (0,06 с) оказывается почти перпендикулярным оси от ведения V ₆ , поэтому зубец S в этом отведении не выражен. Такую же форму имеет комплекс QRSb I стандартном отведении ( qR ).

Следует добавить, что повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положе нием электрической оси сердца или отклонением оси сердца впра во, а повороты против часовой стрелки — с горизонтальным пол ожением или отклонением электрической оси сердца влево.

Предлагаем Вам самостоятельно определить положение элек трической оси сердца (во фронтальной плоскости) и повороты сердца по часовой стрелке и против нее на ЭКГ, изображенных на рис. 4.21 и 4.22, Воспользуйтесь при этом следующим алгорит мом:

1. Определите положение электрической оси сердца.

2. Определите конфигурацию комплекса QRS в отведениях V ₆ , V ₅ , I и III .

3. Определите локализацию переходной зоны в грудных отведе ниях. А теперь проверьте правильность Вашего решения.

09.05.201226.02.2022

Оценка функции проводимости

Для предварительной оценки функции проводимости (рис. 4.5) необходимо измерить длительность зубца Р₇ которая характеризу ет скорость проведения электрического импульса по предсерди ям, продолжительность интервала P ~ Q ( R ) (скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желу дочкам). При этих измерениях следует учитывать скорость регис трации ЭКГ.

Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов ука зывает на замедление проведения в соответствующем отделе про водящей системы сердца.

После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в груд ных отведениях V , и V ₆ .

Более точные диагностические критерии конкретных нарушений сердечного ритма и проводимости будут подробно рассмот рены в главах 5 и 6. А пока предлагаем Вам выполнить несколько заданий по общему (предварительному) анализу сердечного ритма и проводимости. Рекомендуем Вам при этом воспользоваться схемой проводящей системы сердца, изображенной под каждым ЭКГ—заданием, а также следующим алгоритмом.

Алгоритм анализа сердечного ритма и проводимости

I . Определение регулярности ритма сердца: 1) определите на ЭКГ и отметье на схеме (рис. 4.6) все моменты возбуждения желудочков (по комплексу QRS );

2) сравнивая продолжительность интервалов R — R , определи те регулярность возбуждения желудочков — правильный или не правильный ритм.

II. Подсчет ЧСС:

1) измерьте продолжительность интервалов R — R в секундах, помня, что I мм = 0,02 с (при скорости регистрации ЭКГ, рав ной 50 мм-с^-1);

2) при правильном ритме расчет ЧСС проводится по формуле:

1 гг — 60

⁴ ^CC -7 J =7 f >

или по табл. 1;

3) при неправильном ритме рассчитывают ЧСС по числу ком плексов QRS , зарегистрированных в течение 3 с ( 15 см бумажной ленты).

III . Определение источника возбуждения (водителя ритма):

1) определите на ЭКГ и отметьте на схеме все моменты воз буждения предсердий (зубцы Р)_у

2) в каждом сердечном цикле определите и отметьте на схеме стрелкой направление распространения возбуждения по предсер диям:

I — обычное направление сверху вниз (при положительных зубцах Р_п и Р_т) или

f — необычное направление снизу вверх (при отрицательных зубцах Р_и и Р_т);

3) проанализируйте взаимосвязь возбуждений предсердий и
желудочков в каждом сердечном цикле:

а) определите, какой отдел сердца (предсердия или желудоч ки) возбуждается первым;

б) определите, закономерна ли такая взаимосвязь, т. е. повто ряется ли во всех сердечных циклах одинаковая форма Р и дли тельность интервала P ~ Q ( R );

4) определите источник возбуждения (водитель ритма) — си нусовый или несинусовый (какой конкретно?) ритм. При опреде лении источника возбуждения следует пользоваться критериями, изложенными в разделе 4.1.3.

IV. Оценка функции проводимости:

1) измерьте длительность зубца Р_н (в норме не более 0,1с);

2) измерьте длительность интервалов P — Q ( R ) (в норме от 0,12 до 0,2 с);

3) измерьте продолжительность всех комплексов QRS (норма от 0,06 до 0,10 с);

4) измерьте интервал внутреннего отклонения в отведениях V , (норма до 0,03 м ) и V ₆ (норма до 0,05 с) на тех ЭКГ, где приведе ны эти отведения;

5) определите, есть или нет нарушения проводимости по пред сердиям, АВ-проводящей системе или желудочкам (по какому именно?).

На рис. 4.6 приведен пример анализа сердечного ритма и проводимости с помощью схемы проводящей системы и представ ленного алгоритма.

А теперь самостоятельно выполните задание по предваритель ному анализу ритма и проводимости по ЭКГ, изображенным на рис. 4.7 и 4.8. Проверьте правильность выполненных Вами заданий.

Эталоны правильных ответов

Рис. 4.7, а. Ритм правильный, синусовый. ЧСС103 в минуту (тахикар дия); />— 0,08 с; Р-(КЮ — 0,16 с; QRS — 0,10 с.

Рис. 4.7, б. Ритм правильный, синусовый; R — R 1,32 с, ЧСС 45 в мину ту (синусовая брадикардия), Р~ 0,07 с; P ~ Q ( R }—0,15 с; QRS — 0,09 с.

Рис. 4.7, в. Ритм неправильный, синусовый (синусовая аритмия); R — R от 0,46 до 0,70 с; ЧСС * 120 в минуту (тахикардия); Р — 0,09 с; P — Q ( R ) — 0,14 с; QRS — 0,08 с.

Рис. 4.7, г. Ритм правильный, несинусовый (из нижних отделов пред сердий); Р — 0,09 см ; зубцы Р отрицательные; P — Q ( R ) — 0,14 с; QRS — 0,08 с.

Рис. 4.7, д. Ритм правильный, синусовый: Л—Л — 0,84 с; ЧСС — 70 в минуту; Р — 0,13 с, зубцы Р расщеплены, с двугорбой вершиной; P — Q ( R ) — 0,20 с; QRS — 0,08 с. Заключение; имеется нарушение (за медление) внутрипредсердной проводимости.

Рис. 4,7, е. Ритм правильный, синусовый; R — R — 0,84 с; ЧСС — 70 в минуту; Р—0,10 с; P — QiR ) — 0,24 c ; QRS — 0,09 с. Заключение: име ется замедление АВ—проводимости (атриовентрикулярная блокада I сте пени).

Рис. 4.8, а. Ритм правильный, синусовый; Л—Л — 0,80 с; ЧСС — 75 в минуту; Р — 0,08 с; P — Q { R ) — 0,14 с; QRS — 0,17 с; интервал внутрен него отклонения в отведении V , составляет 0,10 с, в V ₆ — 0,05 с. Заклю чение: имеется нарушение проводимости электрического импульса по проводящей системе правого желудочка (блокада правой ножки пучка Гиса),

Рис. 4.8 б. Ритм правильный, синусовый: R — R — 0,70 см ; ЧСС — 86 в минуту; Р— 0,08 с; P — Q ( R ) — 0,17 с; QRS — 0Д4 с; интервал внутрен него отклонения в V , — 0,03 с, в V ₆ — 0,10 с.

Заключение: имеется нарушение проводимости электрического им пульса по проводящей системе левого желудочка (блокада левой ножки пучка Гиса).

Определение поворотов сердца вокруг переднезадней , продольной и поперечной осей

В предыдущей главе мы уже говорили о том, что конфигурация комплекса QRSb 12 электрокардиографических отведениях преж де всего обусловлена индивидуальными особенностями простран ственного расположения трех моментных векторов желудочковой деполяризации и вектора реполяризации по отношению к осям электрокардиографических отведений. Как моментные векторы, так и средние результирующие векторы QRS , Р и Т могут быть спроецированы на фронтальную, горизонтальную и сагиттальную плоскости тела. В этих плоскостях и происходят повороты сердца соответственно вокруг условных переднезадней, продольной и поперечной осей (рис. 4.9). При расшифровке любой ЭКГ необхо димо определить эти повороты сердца.