Де­по­ля­ри­за­ция в фа­зу 4

Ла­тент­ные пейс­ме­кер­ные клет­ки. Чет­вер­тый воз­мож­ный ме­ха­низм абер­ра­ции дли­тель­но­го цик­ла при за­мед­лен­ном си­ну­со­вом рит­ме и при рит­ме ус­коль­за­ния в АВ-со­еди­не­нии ос­но­вы­ва­ет­ся на су­ще­ст­во­ва­нии в сис­те­ме Гис—Пур­ки­нье боль­шо­го чис­ла ав­то­ма­ти­че­ских кле­ток (ла­тент­ных во­ди­те­лей рит­ма), спо­соб­ных к спон­тан­ной диа­сто­ли­че­ской де­по­ля­ри­за­ции ; воз­ник­но­ве­ние абер­ра­ции при этом обу­слов­ле­но опи­сан­ной ра­нее взаи­мо­свя­зью ав­то­ма­тиз­ма и про­во­ди­мо­сти (рис. 4.19) .

Мед­лен­ное по­вы­ше­ние диа­сто­ли­че­ско­го по­тен­циа­ла, про­ис­хо­дя­щее при де­по­ля­ри­за­ции в фа­зу 4, вы­зы­ва­ет по­сте­пен­ное, за­ви­ся­щее от по­тен­циа­ла и вре­ме­ни умень­ше­ние Vmax и ам­пли­ту­ды по­тен­циа­ла дей­ст­вия, ини­ции­руе­мо­го в позд­нюю фа­зу диа­сто­лы, а так­же раз­ви­тие на­ру­ше­ний, ана­ло­гич­ных на­блю­дае­мым в не пол­но­стью ре­по­ля­ри­зо­ван­ных во­лок­нах (см. рис. 4.19) . По­сколь­ку ла­тент­ные пейс­ме­кер­ные клет­ки име­ют­ся прак­ти­че­ски вез­де в сис­те­ме Гис—Пур­ки­нье, ус­ко­ре­ние их де­по­ля­ри­за­ции в фа­зу 4 спо­соб­но вы­зы­вать прак­ти­че­ски лю­бой тип на­ру­ше­ний пред­серд­но-же­лу­доч­ко­во­го и внут­ри­же­лу­доч­ко­во­го про­ве­де­ния, при­чем кон­крет­ная кар­ти­на абер­ра­ции оп­ре­де­ля­ет­ся ло­ка­ли­за­ци­ей ано­маль­ных во­ло­кон и сте­пе­нью их де­по­ля­ри­за­ции. Во всех слу­ча­ях, ко­гда та­кие во­лок­на рас­по­ло­же­ны в нож­ках пуч­ка Ги­са, на­блю­да­ют­ся из­ме­не­ния фор­мы ком­плек­са QRS , ко­то­рые пред­став­ля­ют со­бой абер­ра­цию. Уси­лен­ный ав­то­ма­тизм в дис­таль­ных сег­мен­тах АВ-уз­ла (зо­на NH ) или в пуч­ке Ги­са, ко­то­рый обыч­но про­яв­ля­ет­ся АВ-бло­ка­дой, при раз­ви­тии про­доль­ной дис­со­циа­ции пред­серд­но-же­лу­доч­ко­вой про­во­дя­щей сис­те­мы мо­жет вы­звать на­ру­ше­ние внут­ри­же­лу­доч­ко­во­го про­ве­де­ния и абер­ра­цию. По­сколь­ку та­кая абер­ра­ция обу­слов­ле­на умень­ше­ни­ем аб­со­лют­ной ве­ли­чи­ны мем­бран­но­го по­тен­циа­ла во вре­мя фа­зы 4 по­тен­циа­ла дей­ст­вия, ее на­зы­ва­ют бло­ком в фа­зу 4 или абер­ра­ци­ей в фа­зу 4 {11, 238]. Од­на­ко эти тер­ми­ны не­дос­та­точ­но точ­ны, так как они ис­поль­зу­ют­ся для опи­са­ния абер­ра­ции, свя­зан­ной со ста­биль­ным по­вы­ше­ни­ем по­тен­циа­ла по­коя без мед­лен­ной диа­сто­ли­че­ской де­по­ля­ри­за­ции.

Mas ­ sumi со­ста­вил пе­ре­чень элек­тро­кар­дио­гра­фи­че­ских ха­рак­те­ри­стик абер­ра­ции дли­тель­но­го цик­ла. Из осо­бен­но­стей при­ро­ды пред­ло­жен­но­го ме­ха­низ­ма сле­ду­ет, что по­сте­пен­ное уве­ли­че­ние дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла долж­но со­про­во­ж­дать­ся уси­ле­ни­ем абер­рант­но­сти. Это на­гляд­но по­ка­за­но на рис. 4.18. И на­обо­рот, фак­то­ры, за­мед­ляю­щие де­по­ля­ри­за­цию в фа­зу 4, пре­ду­пре­ж­да­ют раз­ви­тие абер­ра­ции дли­тель­но­го цик­ла и ос­лаб­ля­ют или уст­ра­ня­ют уже су­ще­ст­вую­щую абер­ра­цию. При­ме­ром то­му слу­жит со­кра­ще­ние си­ну­со­во­го цик­ла при фи­зи­че­ской ак­тив­но­сти или под влия­ни­ем та­ких пре­па­ра­тов, как атро­пин, а так­же по­вы­ше­ние час­то­ты ос­нов­но­го рит­ма серд­ца вслед­ст­вие им­план­та­ции пейс­ме­ке­ра в слу­ча­ях бра­диа­рит­мии, как и фар­ма­ко­ло­ги­че­ское по­дав­ле­ние де­по­ля­ри­за­ции в фа­зу 4. Та­ким об­ра­зом, при вы­яс­не­нии при­чин абер­рант­но­сти в не­яс­ных слу­ча­ях це­ле­со­об­раз­но при­ме­не­ние воз­дей­ст­вий, из­ме­няю­щих час­то­ту си­ну­со­во­го рит­ма.

Рис. 4.19. Схе­ма­ти­че­ское изо­бра­же­ние транс­мем­бран­ных по­тен­циа­лов ла­тент­но­го пейс­ме­ке­ра в сис­те­ме Гис—Пур­ки­нье и од­но­вре­мен­но по­лу­чен­ная по­верх­но­ст­ная ЭКГ, ко­то­рые ил­лю­ст­ри­ру­ют взаи­мо­связь ав­то­ма­тиз­ма и про­ве­де­ния.

Фа­зы по­тен­циа­ла дей­ст­вия обо­зна­че­ны араб­ски­ми циф­ра­ми от 0 до 4, а ЭКГ-де­флек­сии — ла­тин­ски­ми бу­к­ва­ми Р, R , S и Т. А — во вре­мя пер­вых трех воз­бу­ж­де­ний сти­му­ля­ция про­во­ди­лась дос­та­точ­но бы­ст­ро и де­по­ля­ри­за­ция в фа­зу 4 ока­за­лась по­дав­лен­ной — си­туа­ция, ана­ло­гич­ная на­блю­дае­мой при си­ну­со­вом рит­ме. Мем­бран­ный по­тен­ци­ал име­ет нор­маль­ную ве­ли­чи­ну и ос­та­ет­ся по­сто­ян­ным во вре­мя диа­сто­лы (фа­за 4). По­тен­циа­лы дей­ст­вия, раз­ви­ваю­щие­ся при­мер­но на уров­не —90 мВ (а), так же нор­маль­ны, как и ЭКГ. Фа­за ре­по­ля­ри­за­ции третье­го воз­бу­ж­де­ния пре­ры­ва­ет­ся преж­де­вре­мен­ным от­ве­том, ко­то­рый воз­ни­ка­ет при­бли­зи­тель­но на уров­не —60 мВ (б) и ха­рак­те­ри­зу­ет­ся су­ще­ст­вен­ным умень­ше­ни­ем ам­пли­ту­ды и Упшг, а так­же уг­не­тен­ным про­ве­де­ни­ем, что элек­тро­кар­дио­гра­фи­че­ски про­яв­ля­ет­ся абер­рант­ной фор­мой RS . Б — пер­вые два воз­бу­ж­де­ния за­ре­ги­ст­ри­ро­ва­ны при той же час­то­те сти­му­ля­ции, что и на фраг­мен­те А. По­тен­циа­лы дей­ст­вия и ЭКГ нор­маль­ны. Третье, чет­вер­тое и пя­тое воз­бу­ж­де­ния ини­ции­ру­ют­ся по­сле раз­ви­тия де­по­ля­ри­за­ции в фа­зу 4 вслед­ст­вие силь­но­го сни­же­ния час­то­ты сти­му­ля­ции. Тре­тий по­тен­ци­ал дей­ст­вий, как по­ка­за­но, воз­ни­ка­ет в клет­ке при нор­ма­ли­за­ции мак­си­маль­но­го диа­сто­ли­че­ско­го по­тен­циа­ла (МДП, —90 мВ) и по­ро­го­во­го по­тен­циа­ла (ПорП, г, при­бли­зи­тель­но—70 мВ). По­сколь­ку про­цесс де­по­ля­ри­за­ции не мо­жет умень­шить диа­сто­ли­че­ский по­тен­ци­ал до ве­ли­чи­ны ни­же по­ро­го­вой (ПорП), на­блю­дае­мое в ре­зуль­та­те сни­же­ние ам­пли­ту­ды и Vmax яв­ля­ет­ся не­дос­та­точ­ным для зна­чи­тель­но­го уг­не­те­ния про­ве­де­ния, по­это­му ЭКГ ос­та­ет­ся нор­маль­ной. Чет­вер­тый по­тен­ци­ал дей­ст­вия от­ра­жа­ет эф­фект сме­ще­ния ПорП к ме­нее от­ри­ца­тель­но­му уров­ню (ПорП г). Та­кое сме­ще­ние по­зво­ля­ет чет­вер­то­му по­тен­циа­лу дей­ст­вия ини­ции­ро­вать­ся при зна­чи­тель­но бо­лее низ­ком по­тен­циа­ле — при­мер­но —60 мВ (д), чем в нор­ме. Сни­же­ние ам­пли­ту­ды и У max , а так­же за­мед­ле­ние про­ве­де­ния ста­но­вят­ся со­от­вет­ст­вен­но бо­лее вы­ра­жен­ны­ми. Ком­плекс RS на ЭКГ яв­ля­ет­ся абер­рант­ным. Об­ра­ти­те вни­ма­ние на сход­ст­во с преж­де­вре­мен­ным от­ве­том на фраг­мен­те А, ко­то­рый так­же ини­ции­ру­ет­ся на уров­не при­мер­но —60 мВ. Кро­ме то­го, сле­ду­ет от­ме­тить, что сме­ще­ние ПорП со­про­во­ж­да­ет­ся умень­ше­ни­ем МДП (е). Пя­тый по­тен­ци­ал дей­ст­вия по­ка­зы­ва­ет, как из­ме­не­ни­я ре­ак­тив­но­сти ти­па пред­став­лен­ных на фраг­мен­те Б рис. 4.3 пред­рас­по­ла­га­ют к абер­ра­ции вслед­ст­вие де­по­ля­ри­за­ции в фа­зу 4 при бо­лее от­ри­ца­тель­ных, чем обыч­но, по­тен­циа­лах и при нор­маль­ном ПорП. Об­ра­ти­те вни­ма­ние: хо­тя это воз­бу­ж­де­ние воз­ни­ка­ет на уров­не око­ло —70 мВ (ж), ам­пли­ту­да и Vmax сни­же­ны дос­та­точ­но для за­мед­ле­ния про­ве­де­ния и по­яв­ле­ния абер­ра­ции ком­плек­са RS. Это на­по­ми­на­ет ско­рее чет­вер­тый от­вет, воз­ни­каю­щий на уров­не при­мер­но —60 мВ (д), не­же­ли тре­тий, хо­тя он так­же раз­ви­ва­ет­ся на уров­не —70 мВ (г). Сни­же­ние ам­пли­ту­ды и Vmax сверх ожи­дае­мо­го, а так­же уг­не­те­ние про­ве­де­ния для дан­но­го уров­ня по­тен­циа­ла от­ра­жа­ют из­ме­не­ние ре­ак­тив­но­сти [56}.

Кро­ме то­го, у боль­ных с абер­ра­ци­ей, обу­слов­лен­ной де­по­ля­ри­за­ци­ей в фа­зу 4, мож­но ожи­дать по­яв­ле­ния же­лу­доч­ко­вых экс­т­ра­сис­тол, про­ис­хо­дя­щих из об­лас­ти по­вы­шен­но­го ав­то­ма­тиз­ма: у боль­ных с абер­ра­ци­ей ти­па бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са долж­ны воз­ни­кать экс­т­ра­сис­то­лы с при­зна­ка­ми бло­ка­ды ле­вой нож­ки, и на­обо­рот. Вы­яв­ле­ние экс­т­ра­сис­тол со­от­вет­ст­вую­ще­го ти­па под­твер­жда­ет обу­слов­лен­ность абер­ра­ции дли­тель­но­го цик­ла уси­лен­ным ав­то­ма­тиз­мом. На рис. 4.17, Б и 4.18 по­ка­за­но раз­ви­тие абер­ра­ции ти­па бло­ка­ды ле­вой и пра­вой но­жек пуч­ка Ги­са в со­че­та­нии с на­ли­чи­ем же­лу­доч­ко­вых эк­то­пи­че­ских со­кра­ще­ний, со­от­вет­ст­вен­но с фор­мой бло­ка­ды пра­вой и ле­вой но­жек. На рис. 4.18 так­же на­блю­да­ет­ся од­но­вре­мен­ное ис­чез­но­ве­ние абер­ра­ции и эк­то­пии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *