В нормальном сердце аберрантность короткого цикла наиболее естественно объясняется с точки зрения нарушения проведения в не полностью реполяризованных волокнах системы Гис—Пуркинье, причем, характер аберрации связывается с локализацией поврежденных волокон и уровнем потенциала, до которого они реполяризуются к моменту прихода возбуждения. Вообще говоря, группа вовлеченных волокон предположительно имеет подпучковую локализацию, однако если учесть, что отдельные продольные тракты нормальной АВ-проводящей системы могут функционировать независимо , то нельзя исключать и развития аберрации вследствие повреждения в пучке Гиса и, возможно, даже в АВ-узле.
Допустим, например, что затронутая группа клеток локализуется в основной ветви правой ножки пучка Гиса. Если распространяющийся потенциал действия достигнет ее раньше, чем ее мембранный потенциал успеет восстановиться до уровня примерно —50 мВ, то он (предположительно) либо вовсе не сможет возбудить клетки правой ножки, либо вызовет только местный ответ с последующей блокадой высокой степени в этой зоне. Правый желудочек будет деполяризоваться обходным путем через левую ножку, левожелудочковую часть системы Пуркинье и миокарда и, наконец, правожелудочковую часть системы Пуркинье и миокарда. В результате задержка активации правого желудочка проявится как аберрация типа полного блока правой ножки пучка Гиса. Если к моменту прихода импульса реполяризация приблизится к своему завершению, то проведение на этом участке замедлится раньше, чем разовьется полный блок и возникнет аберрация, характерная для неполной блокады правой ножки. Аналогичным образом повреждение в системе левой ножки пучка приведет к нарушениям проведения типа блокады левой ножки и т. п. Поскольку фаза быстрой реполяризации потенциала действия обозначается как фаза З, аберрантность короткого цикла также получила название аберрантности в фазу З или блокады в фазу 3 .
Аберрации наджелудочковых экстрасистол
Наиболее частой формой аберрации короткого цикла является изменение конфигурации QRS ранних наджелудочковых экстрасистол. На рис. 4.9 показаны нормальные и аберрантные проведенные возбуждения, зарегистрированные у женщин 43 лет с системным саркоидозом и у мужчины 53 лет с ишемической болезнью сердца. Аберрантные комплексы, за исключением одного (см. рис. 4.9, IA ), имеют конфигурацию, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса. При сравнении нормальных и аберрантных комплексов отмечается зависимость аберрации от степени преждевременности появления комплекса и длительности предшествующего цикла . В общем, чем раньше возникает преждевременный комплекс и чем длительнее предшествующий цикл, тем вероятнее развитие аберрации и заметнее отклонение от нормы. Эта связь, описанная много лет назад Lewis и Mas ter и Scherf , наилучшим образом иллюстрируется различием форм QRS в комплексах с сопоставимой преждевременностью на рис. 4.9,1. Тот факт, что комплексы 1 и 2 на рис. 4.9, IA являются аберрантными, тогда как комплекс 3 представляет нормальный QRS , несмотря на несколько большую степень преждевременности, также можно объяснить с точки зрения различий в длительности предшествующих циклов. Сокращения 8—11 на рис. 4.9,11В и Г, наиболее аберрантные на полученной записи, заслуживают особых комментариев, поскольку, на первый взгляд, они представляются гораздо более поздними по сравнению со многими неаберрантными комплексами. Более тщательный анализ показывает, что эти комплексы в действительности являются самыми ранними на данной записи, а преждевременные волны Р сливаются с волнами Т предшествующих синусовых комплексов и проводятся с увеличением интервала Р— R . В определенном смысле увеличение Р— R таких ранних комплексов можно считать аберрацией проведения по системе АВ-узел — пучок Гиса.
Рис. 4.9. ЭКГ, демонстрирующие вариабельность аберраций предсердных экстрасистол и зависимость этого явления от длительности цикла.
Фрагмент I: отведения I (А) и II (Б и В) у больной 43 лет с саркоидозом; цифрами 1—12 обозначены преждевременные наджелудочковые возбуждения. Возбуждение I соответствует аберрации при блокаде левой ножки пучка; возбуждения 2, 5,7, II и 12 представляют варианты аберрации вследствие блокады правой ножки. Остальные экстрасистолы имеют нормальную конфигурацию. Отмечается зависимость аберрации от интервала сцепления и длительности предшествующего цикла. Фрагмент II: ритмограмма в модифицированном (холтеровском) отведении V 1 у больного 54 лет с ишемической болезнью сердца и предсердной эктопией высокой степени показывает широкий спектр изменений комплекса QRS вследствие зависимых от длительности цикла вариаций аберрантности короткого цикла. Запись содержит 11 изолированных предсердных экстрасистол, обозначенных цифрами I —11, и один триплет (2 экстрасистолы 6а и 66). Экстрасистолы 2, 6а и 66 имеют нормальную форму комплекса QRS, остальные же — характеризуются различными аберрациями, обусловленными блокадой правой ножки пучка Гиса. Как и на фрагменте I, аберрации и здесь, вообще говоря, являются функцией преждевременности возбуждения и длительности предшествующего цикла. При исследовании возбуждений 8—II трудности в дифференциации аберрантных наджелудочковых и желудочковых экстрасистол возникают в том случае, когда четко очерченный эктопический зубец Р не определяется из-за наложения предшествующего ему зубца Т (как в данном примере) или вследствие других причин. Особенно поразителен эпизод бигеминии (запись Г). Обсуждение в тексте.
На рис. 4.9,1 даже самые причудливые комплексы идентифицируются скорее как наджелудочковые, нежели желудочковые, из-за явно аномальных предшествующих зубцов Р. С другой стороны, на фрагменте II того же рисунка наиболее аберрантные комплексы трудно отличить от желудочковых эктопических Комплексов, особенно в период бигеминии (см. рис. 4.9, Г, сокращения
9—11); диагноз основывается на выявлении в той же записи более явных предсердных экстрасистол с промежуточной степенью аберрации. Неполные компенсаторные паузы после аберрантных комплексов также предполагают наджелудочковое происхождение . Однако этот отличительный признак не является абсолютным, поскольку предсердные экстрасистолы могут вызывать полные компенсаторные или даже более продолжительные паузы .