Аберрантность: электрофизиологические механизмы и электрокардиографические проявления

Форма ком­плек­са QRS за­ви­сит от по­сле­до­ва­тель­но­сти ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ков, при­чем из­ме­не­ния фор­мы от­ра­жа­ют от­кло­не­ния от нор­мы при рас­про­стра­не­нии воз­бу­ж­де­ния. Это мо­жет про­ис­хо­дить по од­ной из двух ос­нов­ных при­чин: 1) сме­ще­ние мес­та воз­ник­но­ве­ния им­пуль­са к же­лу­доч­ко­во­му эк­то­пи­че­ско­му фо­ку­су или к АВ-уз­ло­вым двой­ным пу­тям оп­ре­де­лен­но­го ти­па; 2) из­ме­не­ние же­лу­доч­ко­во­го рас­про­стра­не­ния над­же­лу­доч­ко­вых им­пуль­сов. По­след­нее в свою оче­редь мо­жет быть ре­зуль­та­том вро­ж­ден­но­го или при­об­ре­тен­но­го на­ру­ше­ния про­во­дя­щей сис­те­мы. С дру­гой сто­ро­ны, дан­ное яв­ле­ние мо­жет быть функ­цио­наль­ным, обу­слов­лен­ным про­ве­де­ни­ем им­пуль­са во вре­мя реф­рак­тер­но­го пе­рио­да.

Тер­ми­ны абер­рант­ность, абер­ра­ция и абер­рант­ное же­лу­доч­ко­вое про­ве­де­ние с мо­мен­та их вне­дре­ния сэ­ром То­ма­сом Льюи­сом в- на­ча­ле на­ше­го сто­ле­тия при­ме­ня­ют­ся в ос­нов­ном при опи­са­нии функ­цио­наль­ных на­ру­ше­ний внут­ри­же­лу­доч­ко­во­го про­ве­де­ния, осо­бен­но тех, ко­то­рые на­блю­да­ют­ся в со­че­та­нии с из­ме­не­ния­ми дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла . Од­на­ко они в рав­ной ме­ре ис­поль­зу­ют­ся и для оп­ре­де­ле­ния дру­гих ти­пов на­ру­ше­ний внут­ри­же­лу­доч­ко­во­го про­ве­де­ния. В этой гла­ве и в гла­ве 5 тер­мин абер­рант­ность бу­дет рас­смат­ри­вать­ся в ши­ро­ком кон­тек­сте. Бу­дет так­же сде­лан об­зор элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских ме­ха­низ­мов, кли­ни­че­ских ас­пек­тов и ро­ли раз­лич­ных ти­пов на­ру­ше­ний про­ве­де­ния.

Спе­циа­ли­зи­ро­ван­ная про­во­дя­щая сис­те­ма серд­ца

При рас­смот­ре­нии про­во­дя­щей сис­те­мы тка­ни серд­ца удоб­нее раз­де­лить на два ос­нов­ных ти­па (рис. 4.1, А): 1) ра­бо­чий мио­кард пред­сер­дий и же­лу­доч­ков, от­вет­ст­вен­ный за со­кра­ти­мость серд­ца и по­яв­ле­ние зуб­цов Р и ком­плек­сов QRS на стан­дарт­ной ЭКГ; 2) сеть спе­циа­ли­зи­ро­ван­ных тка­ней (см. гла­ву 2, том 1), вклю­чаю­щую си­но­ат­ри­аль­ный (СА) и ат­рио­вен­три­ку­ляр­ный (АВ) уз­лы и раз­ветв­ле­ния в сис­те­ме Гис—Пур­ки­нье . Опи­са­ны так­же двой­ные пу­ти в АВ-уз­ле и спе­циа­ли­зи­ро­ван­ные пред­серд­ные ме­жуз­ло­вые трак­ты .

Спе­циа­ли­зи­ро­ван­ные тка­ни не­сут от­вет­ст­вен­ность за нор­маль­ное ге­не­ри­ро­ва­ние им­пуль­сов и за их бы­строе и упо­ря­до­чен­ное про­ве­де­ние от мес­та воз­ник­но­ве­ния в дру­гие от­де­лы серд­ца. Из­ме­не­ния в про­цес­се об­ра­зо­ва­ния им­пуль­сов и (или) в их про­ве­де­нии пред­ше­ст­ву­ют из­ме­не­ни­ям час­то­ты сер­деч­ных со­кра­ще­ний в от­вет на ме­няю­щие­ся фи­зио­ло­ги­че­ские ус­ло­вия, а так­же мно­гим на­ру­ше­ни­ям рит­ма и про­во­ди­мо­сти. Элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ские ха­рак­те­ри­сти­ки спе­циа­ли­зи­ро­ван­ных тка­ней яв­ля­ют­ся ос­нов­ны­ми де­тер­ми­нан­та­ми абер­рант­но­сти. Ак­тив­ность спе­циа­ли­зи­ро­ван­ных тка­ней не про­яв­ля­ет­ся на стан­дарт­ной по­верх­но­ст­ной ЭКГ из-за их не­боль­шой (от­но­си­тель­но ра­бо­че­го мио­кар­да) мас­сы, что за­труд­ня­ет элек­тро­кар­дио­гра­фи­че­скую оцен­ку пред­ше­ст­вую­щих ме­ха­низ­мов.

Рис. 4.1. Схе­ма­ти­че­ское изо­бра­же­ние спе­циа­ли­зи­ро­ван­ной про­во­дя­щей сис­те­мы серд­ца (А) и транс­мем­бран­ных по­тен­циа­лов в обыч­ных и спе­циа­ли­зи­ро­ван­ных тка­нях серд­ца со­ба­ки (Б).

От­ме­ча­ют­ся раз­ли­чия ха­рак­те­ри­стик по­тен­циа­лов дей­ст­вия на раз­ных уча­ст­ках серд­ца. Взаи­мо­рас­по­ло­же­ние за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ных по­тен­циа­лов от­ра­жа­ет по­сле­до­ва­тель­ность ак­ти­ва­ции. Вни­зу по­ка­за­на так­же стан­дарт­ная по­верх­но­ст­ная ЭКГ. Бу­к­ва­ми а—и обо­зна­че­ны сле­дую­щие струк­ту­ры: а — си­ну­со­вый узел; б — пу­чок Брах­ма­на и дру­гие спе­циа­ли­зи­ро­ван­ные пред­серд­ные ме­жуз­ло­вые трак­ты (от­ме­че­ны пунк­тир­ны­ми ли­ния­ми, со­еди­няю­щи­ми си­ну­со­вый и ат­рио­вен­три­ку­ляр­ный уз­лы); в — ра­бо­чий мио­кард пред­сер­дий; г — ат­рио­вен­три­ку­ляр­ный узел; д — пу­чок Ги­са; е — нож­ки пуч­ка; ( e _п ) — пра­вая нож­ка; (е_л) — ле­вая нож­ка; 1 и 2 — пе­ред­няя и зад­няя вет­ви ле­вой нож­ки пуч­ка; ж — во­лок­на Пур­ки­нье; з — тер­ми­наль­ные во­лок­на Пур­ки­нье в мес­те их кон­так­та с ра­бо­чим мио­кар­дом; и — ра­бо­чий мио­кард же­лу­доч­ков. Фа­зы по­тен­циа­ла дей­ст­вия ра­бо­че­го мио­кар­да же­лу­доч­ков обо­зна­че­ны араб­ски­ми циф­ра­ми от 0 до 4, а зуб­цы на по­верх­но­ст­ной ЭКГ — ла­тин­ски­ми бу­к­ва­ми Р, R , S и Т. Об­су­ж­де­ние в тек­сте.